BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. L
Umur : 58 tahun
Agama : Kristen
Jenis kelamin : Laki-laki
Status marital : Kawin
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Swasta
Asuransi :-
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Boyolangu – Tulung Agung
Tanggal masuk : 18-07-2011 jam 12.30
Tanggal pengkajian : 20-07-2011 jam 11.00
No. Register : 500532
Diagnosa medis : Penyakit Jantung Koroner, UA
b. Identitas penanggung jawab
Nama Penanggung : Tn. Y
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Boyolangu – Tulung Agung
No. Telp. :-
Nomor kartu identitas : 350313160600002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan mengeluhkan dada sebelah kiri terasa nyeri dengan skala nyeri
6, nyeri bertambah saat digunakan beraktivitas.
b. Riwayat penyakit sekarang
± 1 minggu yang lalu dada sebelah kiri terasa nyeri, tidak tembus punggung, tidak
sesak. Pada tanggal 16 Juli dibawa ke RS.Tulung Agung, dan tanggal 18 Juli
dirujuk di RS. Baptis dengan diagnose PJK dan disarankan untuk masuk ICU.

10
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat PJK ± 1 tahun ini
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa ayahnya memiliki penyakit hipertensi namun dari
keluarga istrinta tidak mempunyai penyakit menular seperti DM, HT maupun PJK

Genogram :

58

Keterangan :
, : Meninggal

: laki-laki
: perempuan

58 : pasien

: hubungan keturunan
: hubungan pernikahan
: tinggal serumah
e. Riwayat sosiokultural
Pasien dapat menerima sakit yang dideritanya dan mau mematuhi semua yang
dianjurkan oleh dokter maupun perawat, Pasien menganut agama Islam, pasien
dan keluarga percaya bahwa dengan berobat dan berdoa pasti cepat sembuh
f. Review pola sehat sakit
Pasien mengatakan bila ada anggota keluarganya yang sakit selalu memeriksakan
diri ke dokter dan belum pernah mengunjungi dukun atau orang pintar
g. Pola fungsi Gordon
1. Pola persepsi dan Manajemen Kesehatan
Menurut pasien sehat adalah jika tubuh tidak merasakan keluhan di tubuh dan
sakit adalah jika tubuh merasakan nyeri dan pusing juga berbagai macam

11
 gangguan pada tubuh. Sakit juga menyebabkan terganggunya seluruh aktivitas
manusia
Pasien dan keluarga mengatakan jika ada yang sakit langsung memeriksakan
diri ke dokter dan jika penyakitnya sudah berat langsung ke Rumah Sakit
2. Pola nutrisi dan Metabolik
Di rumah
Makan 3x/hari dengan nasi, sayur dan lauk pauk dan menghindari makanan
yang manis juga yang tinggi asam urat
Minum air putih 6-7 gelas sehari
Di Rumah Sakit
Makan dengan nasi, sayur dan lauk pauk
Minum air putih 5-6 gelas sehari
3. Pola eliminasi
Di Rumah
BAK : 4-5x sehari
BAB : 1x sehari
Di Rumah Sakit
BAK : 4x sehari
BAB : 1x sehari
4. Pola Akivitas dan Latihan
Di Rumah
aktivitas sehari-hari di rumah merawat cucu dan mengurus bengkel
Di Rumah sakit
Pasien hanya berbaring di tempat tidur
5. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien berbicara dengan jelas, pasien mampu menjawab dengan baik, pasien
mampu menjawab pertanyaan sederhana yang diberikan oleh perawat
6. Pola persepsi-konsep diri
Menurut istri, pasien adalah orang yang rajin dalam bekerja
7. Pola Tidur dan Istirahat
Di Rumah : pasien tidak pernah tidur siang hanya tidur malam saja ± 7 jam,
kualitas tidur nyenyak
Di Rumah Sakit : tidur siang ±1-2 jam, tidur malam ± 8-10 jam
8. Pola Peran-Hubungan
Pasien berperan sebagai kepala keluarga, pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan perannya.
Hubungan pasien dengan pasien lain kooperatif

12
 Hubungan pasien dengan keluarga terlihat sangat baik, hubungan dengan
tenaga kesehatan kooperatif
9. Pola Seksual – Reproduksi
pasien mempunyai 4 orang anak
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan anak
dan seluruh keluarga untuk mencari jalan keluar
11. Pola Nilai – Kepercayaan
Pasien beragama Kristen dan mengatakan rajin berdoa

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis, GCS : 4-5-6. Aktivitas
banyak ditempat tidur, banyak tidur, segala aktivitas dibantu oleh keluarga. Pada
tangan kiri terpasanginfus IV RL 500 cc dan IV NS 100 cc
b. Tanda vital
Suhu : 375oC, Nadi : 80 x/menit, Nafas : 20x/menit, TD : 160/100 mmHg
c. Kepala
Inspeksi : rambut warna hitam tampak kusam, tidak ada benjolan, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
d. Mata
Inspeksi : Konjungtiva tampak pucat, simetris, reflek pupil terhadap cahaya +/+,
sklera putih
e. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, bentuk simetris, dapat mencium
bau dengan baik
f. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris, ada serumen
Palpasi : tidak ada peradangan ataupun nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : Bibir kering, Mukosa mulut kering, tonsil kemerahan, tidak ada
stomatitis, tidak memakai gigi palsu, terdapat caries pada gigi depan
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak pembesaran vena jugularis

13
i. Dada dan Punggung
Dada:
Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan saat bernapas simetris, irama kadang tidak
teratur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun massa
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : ada suara nafas tambahan
Jantung :
Auskultasi : ada murmur jantung atau suara jantung tambahan.
Perkusi : terdengar pekak
Punggung : tidak ada kelainan bentuk punggung seperti kifosis, lordosis
j. Abdomen
Inspeksi : abdomen datar, Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa
Perkusi : terdengar bunyi tympani
Auskultasi : Bising usus 9x/menit
k. Ekstremitas
Terpasang IV RL 500 cc dan IV NS 100 cc Q 24 jam pada tangan kiri, tidak ada
edema pada ekstremitas atas maupun bawah, jari kaki dan jari tangan tampak
panjang dan hitam.
MMT : 5 5
5 5
Keterangan :
5: dapat menahan gravitasi dan beban maksimal
4: dapat menahan gravitasi dan beban minimal
3: dapat menahan gravitasi tanpa beban
2: ada kontraksi, ada pergerakan tapi tidak dapat melawan gravitasi
1: hanya ada kontraksi otot
0: tidak ada kontraksi
l. Genetalia :
Tidak terkaji
m. Anus :
Tidak terkaji

14
4. Data Penunjang ( pemeriksaan diagnostic )
Tanggal 20 Juli 2011

Pemeriksaan Kimia Hasil Nilai Normal Interpretasi

Darah hasil
BUN 19 10-23 mg/dL Normal
Glicose sesaat 93 < 200 mg/dL Normal
Creatinine 1,45 0.8-1,3 mg/dL Tinggi
Asam Urat 8,0 4,3-7,6 mg/dL Tinggi
SGOT 17 8-33 U/L Normal
Sadium (Na ) 140 135-147 mEq/L Normal
Kalium (K ) 3,69 3,5-5,0 mEq/L Normal

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Darah hasil

WBC 2,56 K / μl 4,1-10,9 K / μl Normal

LYM 3,6 R4 34,7 % L 0,6-4,1 R4 10,0-58,5 % L Normal

MID 1,0 9,0 % M 0,0-1,8 0,1-24,0 % M Normal

GRAN 10,7 56,3 % G 2,0-7,8 37,0-92,0 % G Normal

RBC 5,47 M / μl 4,20-6,30 M / μl Normal

HGB 15,7 g / dL 12,0-18,0 g / dL Normal

HCT 45,3 % 37,0-51,0 % Normal

MCV 82,8 fL 80,0-97,0 fL Normal

MCH 28,7 pg 26,0-32,0 pg Normal

MCHC 34,7 g / dL 31,0-36,0 g / dL Normal

RDW 13,4 % 11,5-14,5 % Normal

PLT 311 K / μl 140-440 K / μl Normal

5. Data tambahan (penatalaksanaan)

IV RL 500 cc Q 24 jam Entron 1 ampul IV (PRN)
IV NS 100 cc Q 24 jam Injeksi Morphin (PRN)
Injeksi Fluxum 2 x 0,6 cc, 5 hari Paracetamol 1 pil (PRN)
Lovask 5 gram, -0-0
Serlof 0-0-1
Lifen 0-0-200 mg
Atovar 0-0-20 mg
Vaclo 4 tablet 1x, lalu 1 tablet /hari
Fasorbid 1 vial drip

15
2.2 ANALISA DATA
2.1 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan /

kolaboratif
DS : Klien mengatakan nyeri Gaya Hidup, Makan Gangguan rasa nyaman
pada dada kiri sejak ± 1 Berlemak nyeri
minggu yang lalu
dengan skala 6. Nyeri Sumbatan pada Pembuluh
dirasakan hilang timbul, Darah Koroner
nyeri bertambah saat
aktivitas berlebihan dan Nyeri Pembuluh darah
berkurang saat istirahat. menjadi sempit
DO : Wajah klien menyeringai
menahan sakit. Aliran Balik ke Jantung
Suhu : 37 0C Terganggu
P : 80 x / menit
Nafas : 20 x / menit Penurunan Curah Jantung
TD : 160 / 100 mmHg.
Jantung Bekerja Lebih Berat

Iskemia

Nyeri Infark

16
DS : Klien mengatakan Peningkatan TD
hanya berbaring di
tampat tidur, semua Tingginya gradien tekanan
kebutuhan klien dibantu yang dilawan ventrikel kiri
oleh keluarga dan
perawat Kontraksi jantung meningkat
DO : -Klien hanya berbaring di
tempat tidur, kebutuhan Suplai O2 menurun
klien dibantu oleh
keluarga dan perawat. Iskemia miokard
-Saat makan dibantu
istrinya. Kontraksi ventrikel meningkat
- Buang air besar dan
buang air kecil dibantu Hipertropi ventrikel kiri
istrinya.
-Klien diseka perawat Penurunan aliran darah koroner
saat mandi.
Penurunan curah jantung

Ekstremitas terganggu

ATP menurun, asam laktat

meningkat

Kelelahan

Intoleran aktivitas

17
2. 2 Daftar masalah kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

N Tanggal / Jam
Tanggal Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaboratif
o. Teratasi
1. 20 Juli 2011 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
sumbatan pada pembuluh darah koroner yang
ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada dada
kiri sejak ± 1 minggu yang lalu dengan skala 6.
Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah saat
aktivitas berlebihan dan berkurang saat istirahat.
Wajah klien menyeringai menahan sakit.
Suhu : 37 0C
P : 80 x / menit
Nafas : 20 x / menit
TD : 160 / 100 mmHg.

2. 20 Juli 2011 Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan

fisik ditandai dengan Klien mengatakan hanya
berbaring di tampat tidur, semua kebutuhan klien
dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien hanya
berbaring di tempat tidur, kebutuhan klien dibantu
oleh keluarga dan perawat. Saat makan dibantu
istrinya. Buang air besar dan buang air kecil dibantu
istrinya. Klien diseka perawat saat mandi.

18
19