Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD R. Soedjati Purwodadi
Pembimbing Klinik :
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A
oleh :
Endah Irnanda Ulfah Gea
30101507439
0
HALAMAN PENGESAHAN
NIM : 30101507439
Pembimbing
1
BAB I
PENYAJIAN KASUS
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. Azril Rahandika Al Farid
Umur : 1 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sumberjatipohon 7/5 Grobogan
Tanggal dan Jam Masuk : 29 September 2019
Ruang : Seruni
No. RM : 00507801
No. Reg : 01165459
Status Pasien : Umum
ORANGTUA
Nama Ayah : Tn. H
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Buruh
Nama Ibu : Ny. N
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 1 Oktober 2019 jam
07.00 WIB yang dilakukan di ruang Seruni RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi serta
didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami kejang saat sedang dirumah, kejang 1
kali berlangsung < 5 menit. Sebelum kejang anak masih dapat bermain dan
2
berkomunikasi dengan orangtuanya. Saat kejang tangan dan kaki kaku, mata
melirik keatas. Setelah kejang anak tampak lemas. Saat kejang anak langsung
dibawa ke puskesmas dan mendapatkan terapi dari puskesmas lalu dirujuk ke
RSUD.
± 2 SMRS hari anak mengalami demam. Demam tinggi mendadak, namun suhu
tidak diukur karena tidak tersedia thermometer. Demam membaik dengan minum
obat penurun panas namun beberapa jam kemudian demam kembali. Keluhan
penyerrta seperti mual muntah, nyeri kepala, rasa pegal, mimisan, gusi berdarah,
BAB dan muntah darah disangkal. Anak masih mau makan dan minum dan BAK
4-5 x sehari.
Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah batuk. Pasien sudah mengalami
batuk pilek sejak 2 hari SMRS. Batuk diserti dahak berwarna kuning namun batuk
tidak sampai mengikil dan sesak. Pasien juga mengalami pilek. Pilek dialami
pasien bersamaan dengan batuk, dan mengeluarkan ingus kuning kental.
Saat dibawa ke IGD anak sudah tidak mengalami kejang tetapi suhu masih tinggi.
Suhu saat diukur di IGD 40,2˚C. Riwayat batuk berbulan-bulan disangkal,
pengobatan paru (-), sesak (-), penurunan berat badan (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Kejang (-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Asma (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama : disangkal.
Riwayat epilepsy : disangkal
Riwayat TB : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat Persalinan
Anak laki-laki dari ibu G2P1A0 lahir spontan aterm dengan berat 2900 gram.
Bayi langsung menangis. Persalinan dilakukan di puskesmas dan ditolong bidan.
Kesan : Neonatus aterm pervaginam
3
g. Riwayat Pertumbuhan Anak
BB lahir : 2900 gram
PB lahir : ibu lupa
BB sekarang : 10 kg
TB sekarang : 84 cm
WAZ :
HAZ :
4
Kesan : Perawakan ormal (diantara – 2 sampai +2 SD)
WHZ :
Kurva pertumbuhan
5
Kesan : normal growth
h. Riwayat Perkembangan :
Personal Sosial : Dapat bermain cilukba
Motorik Halus : Dapat memegang benda kecil, dapat menyusun2- 3 balok
Bahasa : dapat meniru kata sederhana dan berbicara 2 kata
Motorik kasar : sudah dapat berjalan
i. Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar sudah lengkap. Imunisasi dilakukan di
puskesmas terdekat.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS.
6
Ayah pasien merupakan seorang buruh dan ibu seorang ibu rumah tangga. Satu
keluarga terdiri dari ayah, ibu dan 2 orang anak. Pasien dirawat di seruni dan
merupakan pasien umum.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.
viii. Thorak :
PARU-PARU
● Inspeksi : DBN
▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal saat
inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)
● Palpasi : DBN
▪ Benjolan atau masa (-)
▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)
● Perkusi : DBN
▪ Sonor di seluruh lapang paru
● Auskultasi :
8
▪ Suara dasar vesikuler (+/+)
▪ Ronki basah halus nyaring (-/-)
▪ Wheezing (-/-)
▪ Hantaran (-/-)
JANTUNG
● Inspeksi : DBN
Pulsasi iktus kordis tak tampak
● Palpasi : DBN
Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi : DBN
Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi : DBN
Bunyi jantung I-II regular (+)
Murmur (-)
Gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : DBN
Datar
Tidak Ada Kemerahan
Tidak ada Massa
Tidak terlihat gerakan peristaltic
usus
Auskultasi : DBN
Gerak peristaltik usus (+) 15 kali
permenit
Bising Aorta (-)
Bising a. Renalis (-)
9
Bising a. iliaka (-)
Perkusi : DBN
Lapang abdomen : Timpani seluruh lapang pandang
Palpasi : DBN
Tidak ada masa atau benjolan
Nyeri tekan perut (-)
ix. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Kesan : DBN
Pemeriksaan Neurologis
Motorik : Koordinasi baik, kekuatan (+4/+4)
Sensorik : Belum dapat dinilai
Reflek Fisiologis : R. Patella : (+/+)
R. Archilles : (+/+)
Reflek Patologis : R. Babinsky : ( - / - )
R. Chaddock : ( - / - )
R. Oppeinheim : ( - / -)
Meningeal Sign : Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II: ( - )
Brudzunsky III : ( - )
Brudzunsky IV : ( - )
10
III, IV, VI Gerakan Observasi pergerakan mata bayi mengikuti sinar penlight dari
ekstraokular sisi ke sisi respon (+)/(+)
V Trigeminal Tidak dilakukan
VII Fasial Wajah simetris saat tersenyum (+)
VIII Akustik Reflek mengedip terhadap suara (+)/(+)
IX, X Menelan Reflek menelan (+)
XI Aksesorius Tidak dapat dilakukan
XII Hipoglossal Tidak dapat dilakukan
Kejang
Demam tinggi
Batuk pilek
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Anemia, Trombositosis
11
V. DIAGNOSIS BANDING
Kejang
DD/Intrakranial Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
DD/Ekstrakranial Kejang demam simpleks
Kejang demam kompleks
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia
Qua ad sanam : dubia
12
Qua ad fungsional : dubia ad bonam
2.9 FOLLOW UP
Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / Tindakan
29/09/2019 S: demam(+), kejang (+) 1x dirumah, Infus RL 12 tpm
O:
KU: sadar, lemes Injeksi paracetamol 100 mg
Tanda vital: Steosolid sup (k/p)
HR: 110x/menit P.O
RR: 24x/menit Paracetamol syrup 3x1 cth
T: 40,2oC
SpO2 : 97% Evaluasi KU, tanda vital, kejang
Pulmo: SD Vesikular N/N berulang, tanda peningkatan TIK
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn, BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
30/09/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 120x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 24x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 37,3oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn, BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
1/10/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 120x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 20x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 36,1oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn. BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
13
2/10/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 120x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 20x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 36,7oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn. BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
3/10/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 110x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 24x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 36,1oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn.BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
14