K MA No.

11 Tahun 2007
Pasal 5 Ayat (2) huruf k-
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………….. Model N6
KECAMATAN : …………………………………………..
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………..

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………………………

2. Bin : …………………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
4. Warga Negara : …………………………………………………………………
5. A g a m a : …………………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………
7. Tempat tinggal Terakhir : …………………………………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………………………
Di : …………………………………………………………………

II. 1. Nama Lengkap Alias : …………………………………………………………………

2. Bin : …………………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
4. Warga Negara : …………………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………
7. Tempat Tinggal : …………………………………………………………………
Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 …..

Kepala Desa / Lurah . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)
*) Nama Lengkap