SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGABDI DAN MELAKSANAKAN TUGAS

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
NIK :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN/JURUSAN : NERS
ALAMAT SESUAI KTP :
NOMOR TELEPHONE/ HP :
EMAIL :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA :

1) BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN NATUNA;

2) APABILA SAYA DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGANPEMERINTAH

KABUPATEN NATUNA, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DANMELAKSANAKAN TUGAS SESUAI
DENGAN FORMASI YANG TELAH DITETAPKAN;

3) APABILA SAYA DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGANPEMERINTAH

KABUPATEN NATUNA, SAYA TIDAK AKAN PERNAH MENGAJUKAN PINDAHDENGAN ALASAN
APAPUN SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUNSEJAK TMT PNS;

4) APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, MAKA DIANGGAP MENGUNDURKANDIRI DAN
SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALONPEGAWAI NEGERI
SIPIL/ PEGAWAI NEGERI SIPIL;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.

NATUNA, 20 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( )