PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL BARU

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

PERPANJANGAN

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

Berkas perizinan OSS
a. Nomor Induk Berusaha (NIB)
b. Izin komersial/Operasional
1
c. Notifikasi Perizinan Klinik
d. Izin lokasi
e. Checklist komitmen perizinan
Surat Permohonan Rekomendasi ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2
Kabupaten Bekasi (bermaterai 6.000)
3 Fotocopy KTP Pemohon
Surat kuasa (bermaterai 6.000) dan FC KTP orang yang diberi kuasa jika
4
dikuasakan
5 Fotocopy Badan Hukum
Bukti kepemilikan tanah/bangunan
6 Foto copy perjanjian sewa menyewa bangunan minimal 5 tahun (jika
bangunannya sewa)
 Foto copy surat persetujuan tetangga, diketahui desa dan kecamatan
setempat (dilampirkan fotocopy KTP tetangga) untuk izin klinik baru
7
 Fotocopy Surat Izin Klinik yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan
izin
8 Profil Klinik
a. Struktur organisasi klinik
b. Denah Lokasi
c. Denah Bangunan
Minimal ruangan :
 Ruang pendaftaran/tunggu
 Ruang administrasi
 Ruang konsultasi
 Ruang tindakan
 Ruang obat
 Ruang ASI/Pojok ASI
 Kamar mandi/WC
d. Daftar obat yang tersedia
e. Daftar peralatan medis
f. Daftar peralatan non medis
g. Daftar ketenagaan
1) Fotocopy SIP Dokter umum (min. 2 orang)
2) Fotocopy SIP Perawat (min. 1 orang) / SIP Bidan (min. 1 orang)
3) Fotocopy SIP Apoteker
4) Fotocopy SIP Tenaga kesehatan lainnya
(Melampirkan Sertifikat Pendidikan dan pelatihan sesuai jenis pelayanan yang
diberikan (hyperkes, kecantikan estetika, dll)
h. Surat pernyataan sebagai dokter penanggungjawab klinik (materai 6.000)
i. Surat penunjukkan sebagai dokter penanggungjawab dari klinik (materai
6.000)
j. Surat pernyataan sebagai dokter pelaksana harian klinik (materai 6.000)
k. Surat pernyataan sebagai pengelola klinik (materai 6.000)
l. Surat pernyataan pemilik klinik bersedia mentaati dan tunduk pada
peraturan yang berlaku (materai 6.000)
Untuk klinik kecantikan dilengkapi FC MoU dengan distributor obat estetika yang
9
dilengkapi dengan nomor registrasi obat dari BPOM
Fotocopy kerjasama pengelolaan limbah medis dengan pihak lain yang memiliki
10
Izin Resmi
Surat Keterangan Puskesmas bahwa klinik berada di wilayah kerja Puskesmas
11
setempat

Berkas permohonan rekomendasi harap disusun berdasarkan urutan diatas dan dimasukan kedalam map snelhecter plastic
warna Kuning.
PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL BARU
KLINIK UTAMA RAWAT JALAN PERPANJANGAN

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

Berkas perizinan OSS
a. Nomor Induk Berusaha (NIB)
b. Izin komersial/Operasional
1
c. Notifikasi Perizinan Klinik
d. Izin lokasi
e. Checklist komitmen perizinan
Surat Permohonan Rekomendasi ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2
Kabupaten Bekasi (bermaterai 6.000)
3 Fotocopy KTP Pemohon
Surat kuasa (bermaterai 6.000) dan FC KTP orang yang diberi kuasa jika
4
dikuasakan
5 Fotocopy Badan Hukum
Bukti kepemilikan tanah/bangunan
6 Foto copy perjanjian sewa menyewa bangunan minimal 5 tahun (jika
bangunannya sewa)
 Foto copy surat persetujuan tetangga, diketahui desa dan kecamatan
setempat (dilampirkan fotocopy KTP tetangga) untuk izin klinik baru
7
 Fotocopy Surat Izin Klinik yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan
izin
8 Profil Klinik
a. Struktur organisasi klinik
b. Denah Lokasi
c. Denah Bangunan
Minimal ruangan :
 Ruang pendaftaran/tunggu
 Ruang administrasi
 Ruang konsultasi
 Ruang tindakan
 Ruang obat
 Ruang ASI/Pojok ASI
 Kamar mandi/WC
d. Daftar obat yang tersedia
e. Daftar peralatan medis
f. Daftar peralatan non medis
g. Daftar ketenagaan
1) Fotocopy SIP Dokter Spesialis (sebagai dokter penanggungjawab)
2) Fotocopy SIP Dokter umum
3) Fotocopy SIP Perawat/ Fotocopy SIP Bidan
4) Fotocopy SIP Apoteker
5) Fotocopy SIP Tenaga kesehatan lainnya
(Melampirkan Sertifikat Pendidikan dan pelatihan sesuai jenis pelayanan yang
diberikan (kecantikan estetika, dll)
h. Surat pernyataan sebagai dokter penanggungjawab klinik (materai 6.000)
i. Surat penunjukkan sebagai dokter penanggungjawab dari klinik (materai
6.000)
j. Surat pernyataan sebagai dokter pelaksana harian klinik (materai 6.000)
k. Surat pernyataan sebagai pengelola klinik (materai 6.000)
l. Surat pernyataan pemilik klinik bersedia mentaati dan tunduk pada
peraturan yang berlaku (materai 6.000)
Untuk klinik kecantikan dilengkapi FC MoU dengan distributor obat estetika yang
9
dilengkapi dengan nomor registrasi obat dengan BPOM
Fotocopy kerjasama pengelolaan limbah medis dengan pihak lain yang memiliki
10
Izin Resmi
Surat Keterangan Puskesmas bahwa klinik berada di wilayah kerja Puskesmas
11
setempat

Berkas permohonan rekomendasi harap disusun berdasarkan urutan diatas dan dimasukan kedalam map snelhecter plastic
warna Kuning.