Formulir 1.

BAGAN RENCANA USULAN PUSKESMAS

Keterangan:

1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator
Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas
kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas.

2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi variabel kolom yang ada.

3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.

4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.

7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.

8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.

9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).

10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.

11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.

12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan
kegiatan tersebut.

14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat
atau sumber pendanaan lain yang sah.