Bedah Mikro Periodontal untuk Penanganan Resesi Jaringan Lunak

Marginal Multiple dengan Menggunakan Modifikasi Teknik Coronally

Advanced Flap Modifikasi Zucchelli dan Membran Perikardium pada Zona
Estetik.

Journal Reading Departemen Periodonsia

Oleh :
Adi Anugrah Hutama, S.KG (0407488182023)

Dosen Pembimbing :

drg, Akhyar Dyni Zakyah

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 Bedah Mikro Periodontal untuk Penanganan Resesi Jaringan Lunak
Marginal Multiple dengan Menggunakan Modifikasi Teknik Coronally
Advanced Flap Modifikasi Zucchelli dan Membran Perikardium pada Zona
Estetik.

Abstrak : Resesi margin gingiva (MTR) secara definisi umum berarti pergerakan
dari margin gingiva ke arah apikal, yang mana akan mengakibatkan terpaparnya
permukaan dari akar gigi. Pasien yang memiliki MTR sebagian besar mengeluhkan
gigi yang sensitif ketika terkena makan dan minuman yang dingin pada area gigi
yang terpapar dibandingkan mengeluhkan masalah estetiknya. Pada artikel ini,
kasus multiple dari MTR klas I Miller dengan keluhan gigi yang sensitif ketika
terpapar pada makanan dan minuman yang dingin pada lokasi regio gigi anterior
rahang atas ditangani dengan cara coronally advanced flap modifikasi Zucchelli
dengan menggunakan membran perikardium. Aplikasi dari prinsip bedah mikro
periodontal dan regenerasi jaringan terpandu menghasilkan penutupan permukaan
akar yang signifikan dengan pengurangan atau hilangnya keluhan rasa gigi sensitif.
Keberhasilan jangka panjang dari prosedur penutupan permukaan akar sangat
bergantung pada eliminasi dari etiologi penyebab MTR dan juga terapi perawatan
pasca.

Pendahuluan

Bedah plastik periodontal merupakan bidang yang secara pesat terus

berkembang didalam ilmu periodontal. Prosedur bedah ini dilakukan untuk
mencegah atau memperbaiki gingiva, mukosa alveolar dan tulang yang tidak
normal akibat kelainan anatomi, kelainan perkembangan, trauma dan juga yang
diakibatkan oleh penyakit tertentu. Resesi Margin Gingiva (MTR) secara definisi
adalah keberadaan dari margin gingiva terletak lebih ke apikal dari cementoenamel-
junction (CEJ). MTR dapat terjadi hanya pada satu gigi atau pun juga dapat
mempengaruhi banyak gigi. MTR dapat dikatakan sebagai masalah mukogingival
yang paling sering terjadi pada banyak populasi pasien di seluruh dunia. Pada
Amerika Serikat sendiri, survei yang dilakukan pada orang dewasa menunjukkan
sekitar 23% memiliki 1 ataupun lebih gigi dengan MTR dengan panjang 3mm atau
lebih. Pada perhitungan rata-rata, hampir 40% orang dewasa muda dan 88% orang
dewasa yang lebih tua memiliki setidaknya satu area dengan resesi gingiva sebesar
1mm. Prevalensi, perluasan dan juga derajat keparahan dari MTR bergantung pada
bermacam-macam faktor yang diperparah dengan ketidaktepatan dalam menilai
faktor pencetus dan juga faktor predisposisi. Faktor predisposisi dari MTR antara
lain adalah malposisi gigi, dehisensi dari tulang, tidak adekuatnya mukosa cekat,
fenotip yang tipis, dehisensi, fenstrasi, dan penarikan frenulum. Faktor pencetus
antara lain adalah kebiasaan buruk seperti merokok, penindikkan oral, trauma
tekanan seperti kebiasaan menyikat gigi yang terlalu keras, inflamasi yang
diinduksi oleh plak, dan juga perawatan kedokteran gigi seperti pergerakan dari alat
ortodontik dan juga restorasi subgingival. Ketika MTR terjadi pada regio anterior,
hal tersebut akan menimbulkan masalah estetik bagi penderitanya dikarenakan gigi
yang tampak lebih panjang daripada normal. Garis senyum yang tinggi dapat
memperaparah keadaan yang tampak. Seringkali, permukaan akar gigi yang
terpapar akan menyebabkan rasa tidak nyaman sehingga menyebabkan rasa tidak
nyaman dan/atau kesusahan dalam menjaga kebersihan gigi dan mulut. Margin
gingiva dengan garis yang tidak teratur juga dapat membuat kontrol plak menjadi
masalah yang lebih susah bagi pasien, bahkan apabila tanpa keluhan gigi sensitif.
Pemilihan teknik bedah untuk penanganan MTR bergantung pada banyak faktor,
yang mana beberapa diantaranya berhubungan dengan kelainan, dan beberapa
diantaranya juga berhubungan dengan kondisi pasien. Faktor yang berhubungan
dengan pasien antara lain adalah rasa tidak nyaman yang minimal pasca bedah dan
juga perbaikan estetik. Pemilihan dari teknik bedah yang paling tepat sangatlah
penting guna menunjang keberhasilan dari penutupan permukaan akar yang
simultan yang mempengaruhi gigi-gigi yang bersebelahan pada area estetik yang
berhubungan dengan gigi sensitif dan kesulitan dalam menjaga oral hygiene.
Penanganan kasus resesi multipel merupakan tantangan tersendiri bagi klinisi. Pada
kasus tersebut, yang menjadi tujuan utama adalah mengurangi banyaknya prosedur
bedah dengan trauma minimal.

Cangkok jaringan ikat (CTG) merupakan gold standar dalam penanganan

kasus penutupan permukaan akar dan telah sukses didokumentasikan pada beberapa
tahun belakangan. Kesulitan dalam memperoleh material cangkok yang adekuat,
peningkatan waktu operasi dan kebutuhan akan tempat bedah sekunder untuk CTG
membuat periodontist mencoba suatu metode yang baru. Hipotesis dari repopulasi
sel terpilih menjadi basis pedoman dalam prinisp biologi dari regenerasi jaringan
yang trerpandu (GTR) dengan menggunakan membran kolagen pada bidang
periodontal. Dipercaya bahwa penempatan dari pembatas subgingiva dalam
menghasilkan beberapa hal sebagai berikut : a) Mencegah sel epitel untuk
bermigrasi ke apikal dan mengganggu regenerasi periodontal, b) jaringan ikat
gingiva dari flap terpisahkan dari area penyembuhan, c) sel progenitor dari ligamen
periodontal akan merepopulasi permukaan akar, sehingga dapat memfasilitasi
pembentukan jaringan periodontum yang baru. Dengan kemajuan dari bidang
aplikasi GTR, rekonstruksi dan restorasi dari jaringan periodontium dapat lebih
diatur. Telah banyak studi yang dilakukan pada hewan dan juga manusia tentang
regenerasi jaringan dengan menggunakan GTR. Metode konvensional untuk
penanganan penutupan permukaan akar gigi yang terekspos tidak menyebabkan
regenerasi dari jaringan ikat yang telah hilang, namun, dengan pengaplikasian GTR
dengan membran kolagen pada kasus MTR dapat secara signifikan berbeda
sehingga tujuannya tidak hanya dalam penutupan permukaan akar yang terekspos,
namun juga meregenerasi jaringan periodontal yang telah hilang. Keberadaan dari
kolagen pada membran memiliki keuntungan tersenidir yaitu antara lain adalah
fungsi hemostatis dan stabilisasi luka. Hal ini memiliki sifat kemotaktik untuk
menarik fibroblas yang semi-permeabel yang mana dapat mengakibatkan
perpindahan nutrisi. Membran-membran perikardium seperti equine, bovine, dan
porcine yang termasuk kedalam serat kolagen tipe I, tipe III telah tersedia. Membran
perikardium yang digunakan adalah turunan dari perikardium natural yang
memiliki struktur tridimensional yang spesifik dengan koneksi diantara serat
kolagen dan elastinnya. Membran perikardial memiliki biokompatibilitas yang
baik dengan laju degradasi yang lambat.

Coronally Advanced Flap (CAF) merupakan prosedur bedah periodontal

yang paling umum digunakan untuk penutupan permukaan akar gigi yang
tereskspos. MTR multipel pada zona yang estetik dapat di tangani secara akurat
dengan menggunakan CAF modifikasi Zucchelli. Perkembangan terbaru pada
bidang periodontal menunjukkan bahwa perbesaran magnifikasi dan juga bedah
mikro dapat secara umum meningkatkan praktek klinis. Bedah mikro periodontal
adalah metodologi yang meningkatkan segala aspek dari teknik bedah dengan
menggunakan magnifikasi dan juga peningkatan ergonomis. Perkembangan secara
terus menerus dari mikroskop operasi, peningkatan kualitas dari alat-alat bedah,
material suturing yang lebih baik, dan juga laboratorium yang memadai memainkan
peranan pentung dalam pengaplikasian dari teknik bedah mikro pada bidang
periodontal, terlebih pada bidang bedah plastik periodontal. Pada kasus masa kini,
terapi periodontal sudah lebih dari sekedar merawat penyakit periodontal dan
pasien mengharapkan perawatan yang minim trauma dan minim ketidaknyamanan
dengan hasil kosmetik yang bagus yang mana dapat dicapai dengan bedah mikro.

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk membahas peran dari membran
perikardium dalam bedah bedah mikro periodontal pada penanganan MTR multiple
pada area estetik gigi anterior maksila dengan menggunakan CAF modifikasi
Zucchelli.

Laporan Kasus

Pasien 28 tahun datang ke departemen periodontal dengan keluhan gigi

yang sensitif terhadap rasa dingin pada gigi bagian depan rahang atas selama kurang
lebih 1 tahun. Pasien merasa kesulitan dalam menyikat gigi pada regio yang
dikeluhkan. Pemeriksaan klinis menunjukkan resesi gingiva klas I Miller pada gigi
22,23 dan 24. Setelah terapi fase I, perkembangan pasien dilihat selama sebulan,
lalu kemudian dibuat rencana perawatan untuk bedah penutupan akar gigi yang
bersangkutan. Teknik yang digunakan adalah pendekatan bedah mikro
menggunakan CAF modifikasi Zucchelli dengan membran perikardium. Pasien
dirawat dengan teknik bedah minim invasif dibantu magnifikasi mikroskop
perbesaran x8 beserta instrumen bedah mikro.

Persiapan Pra Bedah

Setelah pemeriksaan awal dan penggalian riwayat kasus, pasien diberikan

informed consent oleh Komite Etik Institusi guna menyetujui perawatan yang akan
dilakukan. Dilakukan scalling dan root planning pada pasien dan diinstruksikan
untuk mengontrol plak. Semua pemeriksaan klinis yang dibutuhkan diukur dengan
menggunakan probe UNC-15 pada saat baseline (pasca terapi fase I), 6 bulan, dan
12 bulan yang mana termasuk didalamnya adalah pengukuran kedalaman resesi,
kedalaman poket, lebar dari jaringan keratin dan indeks plak.

Terapi Bedah

Setelah area bedah dipersiapkan pada tahap prabedah, dilakukan insisi

horizontal desain envelope dengan menggunakan scalpel mikro dibawah pengaruh
anastesi lokal dan dibawah magnifikasi dari mikroskop bedah. Insisi yang
dilakukan merupakan insisi pada sub-marginal oblique pada daerah interdental.
Insisi diperluas hingga ke bagian insisi intrasulkular pada area gingiva yang resesi.
Papila interdental tetap dijaga. Papila bagian mesial dari midline flap dipindahkan
kearah apikal dan ke arah distal, dan papila bagian distal dari midline digerakkan
kearah apikal dan mesial. Kemudian, flap full-thickness di naikkan kearah apikal
dari akar yang terpapar dan dilanjutkan menjadi partial-thickness. Dilakukan insisi
vestibular yang dalam untuk membebaskan serat otot pada bagian paling apikal dari
flap yang mana memfasilitasi pergerakan ke koronal dari flap. Dilakukan root
planning pada daerah tersebut dengan irigasi saline, lalu diletakkan kain kasa steril.

Membran perikardium (Heart, Bioteck, 15mmx20mm, 0,2mmx0,4mm)

dibentuk dan dihidrasi selama 3-5 menit dengan menggunakan larutan saline steril.
Papila interdental di de-epitelisasi untuk perletakan dari flap. Membran diletakkan
pada area defek dan flap digerakkan kearah coronal sehingga secara penuh
menutupi membran tadi dan dijahit menggunakan benang jahit resorbable 6-0
(polyglactin 910) dengan teknik independent sling. Pada bagian apikal, dilakukan
suturing dengan teknik double-mattress menggunakan 3-0 black braided silk untuk
mengurangi tegangan pada bagian marginal dari flap. Periodontal pack diberikan
pasca operasi. Diberikan instruksi kontrol plak pasca bedah dan diresepkan
antibiotik dan juga 0,12% chlorhexidine. Pasien diinstruksikan untuk kembali
setelah 10 hari untuk melepaskan jahitan dan diinstruksikan untuk kontrol setiap
bulan selama 3 bulan kemudian dievaluasi setelah 6 bulan dan 12 bulan. 1 tahun
pasca operasi, penutupan permukaan rata-rata (MRC) didapat pada angka 91,6%
disertai hilangnya rasa gigi sensitif terhadap dingin. Penutupan permukaan akar
sempurna didapat pada 2 gigi (22 dan 23). Lebar dari jaringan keratin meningkat
tanpa adanya perubahan pada lebar poket dan indeks plak.

Gambar 1. Pengukuran kedalaman resesi gingiva Gambar 4. Insisi Oblique Submarginal

sebelum perawatan

Gambar 5. Flap Split-Thickness

Gambar 2 Mikroskop Operasi

Gambar 3. Instrumen Bedah Mikro

Gambar 6 Flap Full Thickness
Gambar 7 Membran Perikardium Gambar 9 Penjahitan

Gambar 8 Peletakan Membran Perikardium Gambar 10 Penampakan visual 12 bulan pasca

operasi

Tabel 1. Parameter klinis pada baseline, 6 bulan dan 1 bulan

Baseline 6 month 12 bulan Persentase
penutupan akar
RD
22 2 0 0 100
23 3 0 0 100
24 2 0,5 0,5 75
RD-Kedalaman Resesi
Tabel 2. Parameter Klinis pada Baseline, 6 bulan, dan 12 bulan.
Baseline 6 month 12 bulan
PD
22 1 1 1
23 1 1 1
24 1 1 1
KT
22 4 5 5
23 5 6 6
24 4 4 4
PD-Kedalaman Poket; KT-Ketebalan Jaringan Keratin
Pembahasan

Tujuan utama dari bedah plastik periodontal adalah untuk meningkatkan

kesehatan, fungsi dan juga estetika dari jaringan periodontal dengan trauma dan
ketidaknyamanan yang minimum. Prosedur penutupan permukaan akar yang
terekspos dilakukan untuk mencegah segala bentuk komplikasi yang dapat terjadi
akibat resesi gingiva. Seperti yang telah disebutkan dalam klasifikasi resesi gingiva
menurut Miller, persentase penutupan dari permukaan akarnya juga dijelaskan.
Klas I dan Klas II adalah resesi gingiva tanpa adanya kehilangan jaringan lunak
interproksimal dan ketinggian tulang dan juga penutupan akar total dapat dicapai,
namun pada klas III, penutupan akar hanya parsial dikarenakan kehilangan
dukungan jaringan interdental, dan pada Klas IV, penutupan permukaan akar tidak
dapat dicapai dikarenakan kehilangan jaringan tulang interproksimal. Penekanan
terhadap bukti bukti yang ada harus diberikan guna untuk memprediksi pendekatan
bedah apa yang paling tepat dapat dilakukan. MTR multipel merupakan temuan
yang paling umum pada banyak pasien. Tipe resesi ini harus dirawat secara
simultan guna menekan banyaknya jumlah bedah yang harus dilakukan dan juga
guna meningkatkan hasil estetik yang akan didapat. Persentase tinggi dari
penutupan akar pada resesi gingiva multiple dapat sukses dilakukan dengan
menggunakan beberapa teknik seperti CAF, atau CAF yang dikombinasikan CTG.
Studi menunjukkan bahwa CAF + CTG memberikan hasil pengurangan resesi dan
juga penutupan permukaan yang lebih baik dibandingkan hanya CAF pada waktu
5 tahun pada kasus resesi multipel. Terlepas dari CTG yang menjadi standar
tertinggi pada prosedur penutupan akar, pasien kurang setuju dengan prosedur ini
dikarenakan kebutuhan tempat bedah kedua dan juga ketidaknyamanan yang
didapat pasca bedah. Teknik CAF yang telah dimodifikasi oleh Zucchelli dan De
Sanctis merupakan cara yang sangat efektif dalam penanganan MTR multipel pada
area estetik dengan bedah satu kali yang mana menghasilkan penutupan akar yang
dapat diprediksi dan juga peningkatan pada jaringan keratin. Berpedoman pada
prinsip bedah minim invasif, pada teknik ini dihindari insisi secara vertikal untuk
mencegah rusaknya suplai darah pada daerah flap. Desain flap pada teknik ini
adalah split-full-split thickness, yang mana membantu mempermudah pergerakan
flap kearah koronal dengan bagian paling tebal dari flap berada pada permukaan
akar yang terpapar. Peneliti jaringan telah mengembangkan dan menguji banyak
material guna mencapai hasil klinis yang sama seperti penggunaan CTG. Diantara
banyaknya jenis material yang ada, CM secara sukses digunakan pada prosedur
CAF. Pada studi yang dilakukan oleh McGuire dan Scheyer disebutkan bahwa
MRC untuk CAF+CM adalah 88,5% sedangkan MRC untuk CAF+CTG adalah
99,3%. Namun mereka menyimpulkan bahwa CM merupakan alternatif yang tepat
untuk CTG terlepas dari perbedaan hasil yang signifikan secara statistik. Studi yang
dilakukan pasca 12 bulan menunjukkan tidak adanya perbedaan antara CAF+CM
dan CAF+CTG (94,3% vs. 96,9%). Pada laporan kasus ini, membran perikardium
yang diugnakan berasal dari equine. Terdapat sedikit bukti literatur untuk
penggunaan membran ini pada prosedur bedah penutupan akar, namun banyak studi
yang menunjukkan persentase MRC sebesar 88,8% dan peningkatan yang signfikan
pada ketebalan jaringan keratin pada 6 bulan pasca bedah. Membran ini memiliki
waktu resorbsi yang lambat dan waktu proteksi yang lama.

Pada kasus ini, prosedur bedah dilakukan dibawah magnifikasi mikroskop

bedah sebesar x8. Workshop AAP menyatakan bahwa hasil dari prosedur
penutupan akar dapat ditingkatkan dengan menggunakan magnifikasi. Bittencourt
et al melakukan percobaan klinis dimana mereka membandingkan morbiditas dan
juga estetika dari teknik CTG subepitel dengan dan tanpa bantuan dari mikroskop
bedah pada perawatan MTR dan mereka menyimpulkan bahwa penggunaan
mikroskop bedah memberikan keuntungan tambahan pada penanganan MTR.
Bedah mikro periodontal dengan dibantuk oleh visual yang bagus, insisi yang lebih
kecil, dan juga teknik grip yang sesuai dapat menghasilkan perawatan yang minim
trauma pada jaringan. Satu-satunya kerugian dari dilakukannya bedah mikro ini
adalah waktu yang dibutuhkan lebih lama. Namun, dengan latihan yang regular,
waktu dapat ditekan. MRC yang didapat pada kasus ini adalah sebesar 91,6% yang
mana sebanding dengan studi sebelumnya yang menunjukkan bahwa MRC yang
didapat sebesar 86,7% dan 88,8%. Pada kasus ini, membran perikardium berikatan
baik dengan jaringan ikat host dan menghasilkan penutupan akar yang bagus.
Namun, studi longitudinal dibutuhkan guna melihat stabilitas dari hasil yang
didapat pasca bedah dengan menggunakan membran perikardium dan bedah mikro
periodontal.
Kesimpulan

Teknik CAF modifikasi Zucchelli dengan prinsip bedah mikro dan

membran perikardium memberikan hasil yang predictable pada kasus resesi
multipel dengan sekali bedah. Membran perikardium berikatan biak dengan
jaringan ikat yang mana menghasilkan estetika yang baik dengan peningkatan
jaringan keratin. Namun, evaluasi jangka panjang dan studi dengan sampel yang
lebih besar dibutuhkan untuk menilai potensi dari membran ini pada prosedur
penutupan akar. Dengan perkembangan dari bedah plastik periodontan menuju ke
konsep minim invasif dan insisi yang lebih kecil, prosedut penutupan permukaan
akar selalu dapat dilakukan dengan lebih baik apabila dilakukan bibawah
magnifikasi dari mikroskop bedah yang mana dapat menekan ketidaknyaman yang
dialami pasien sehingga dapat meningkatkan hasil akhir dari perawatan.

Pernyataan Persetujuan Pasien

Penulis menyatakan bahwa penulis telah mendapatkan semua izin dari pasien
melalui informed conset. Di dalam form yang tertulis, pasien memberikan izin
untuk foto dan informasi klinisnya ditampilkan pada laporan kasus ini. Pasien telah
mengetahui bahwa inisial nama pasien tidak akan disebarluaskan dan penulis akan
berusaha semaksimal mungkin agar identitas pasien tetap terjaga, namun penulis
tidak dapat memastikan anonimitas dari pasien.

Dukungan Finansial dan Sponsor

Tidak ada.

Konflik Kepentingan

Tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan laporan ini.

Refrensi

1. American Academy of Periodontics: Glossary of Periodontal Terms. 4th ed.

Chicago: American Academy of Periodontology; 2001. p. 44.
2. Albandar JM, Kingman A. GinSSgival recession, gingival bleeding, and
dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988

‑1994. J Periodontol 1999;70:30‑43.

3. Sarfati A, Bourgeois D, Katsahian S, Mora F, Bouchard P. Risk assessment

for buccal gingival recession defects in an adult population. J Periodontol

2010;81:1419‑25.

4. Gorman WJ. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol

1967;38:316‑22.

5. Chan HL, Chun YH, MacEachern M, Oates TW. Does gingival recession

require surgical treatment? Dent Clin North Am 2015;59:981‑96.

6. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession‑type defects in

patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71:1506‑14.

7. Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: A review. J Periodontol

2001;72:215‑29.

8. Karring T, Nyman S, Gottlow J, Laurell L. Development of the biological

concept of guided tissue regeneration – Animal and human studies.

Periodontol 2000 1993;1:26‑35.

9. Postlethwaite AE, Seyer JM, Kang AH. Chemotactic attraction of human

fibroblasts to type I, II, and III collagens and collagen‑derived peptides.

Proc Natl Acad Sci U S A 1978;75:871‑5.

10. Schlee M, Ghanaati S, Willershausen I, Stimmlmayr M, Sculean A, Sader

RA, et al. Bovine pericardium based non‑cross linked collagen matrix for

successful root coverage, a clinical study in human. Head Face Med

2012;8:6.
11. Shanelec DA, Tibbetts LS. A perspective on the future of periodontal

microsurgery. Periodontol 2000 1996;11:58‑64.

12. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics

Restorative Dent 1985;5:8‑13.

13. Zucchelli G, Mounssif I, Mazzotti C, Stefanini M, Marzadori M, Petracci E,

et al. Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for
the treatment of multiple gingival recessions: A comparative short – An long

‑term controlled randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2014;41:396‑

403.

14. McGuire MK, Scheyer ET. Long‑term results comparingxenogeneic

collagen matrix and autogenous connectivetissue grafts with coronally

advanced flaps for treatment of dehiscence‑type recession defects. J

Periodontol 2016;87:221‑7.

15. Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L. Treatment of

gingival recession defects using coronally advanced flap with a porcine
collagen matrix compared to coronally advanced flap with connective tissue

graft: A randomized controlled clinical trial. J Periodontol 2012;83:321‑8.

16. Divakaran R, Khanna D, Babrawala I, George JP. Multiple recession

coverage using pericardium membrane. N Y State Dent J 2017;83:52‑5.

17. Tatakis DN, Chambrone L, Allen EP, Langer B, McGuire MK, Richardson
CR, et al. Periodontal soft tissue root coverage procedures: A consensus

report from the AAP regeneration workshop. J Periodontol 2015;86:S52‑5.

18. Bittencourt S, Del Peloso Ribeiro E, Sallum EA, Nociti FH Jr., Casati MZ.
Surgical microscope may enhance root coverage withsubepithelial

connective tissue graft: A randomized‑controlled clinical trial. J Periodontol

2012;83:721‑30.