Anda di halaman 1dari 4

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

POST NATAL CARE PATOLOGIS DENGAN GEJALA METRITIS


PADA NY. P. DI RUANG NIFAS RSUD TOTO KABILA
TANGGAL 21 JANUARI 2013
No. Medrec :
Tanggal masuk : 21 – 02 - 2013
Jam masuk : 10.10 wita
Tanggal pengkajian/ : 21 – 02 - 2013
Jam pengkajian : 10.30 wita
Diagnosa : P1A0 dengan Gejala mentritis
Nama pengkaji :
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny.”P” / Tn”R”
Umur : 20 tahun / 30 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku : Gorontalo / Gorontalo
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Lama menikah : ± 1 tahun
Alamat : Kelurahan Oluhuta
I. SUBJEKTIF ( S )
a. Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 17 Februari 2013, pukul 16.45 wita,
anak hidup.
b. Ibu mengatakan bayi yang dilahirkan adalah anak yang pertama.
c. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran.
d. TFU teraba 3 jari di bawah pusat , 2 jam post partum
e. Tampak pengeluaran lochea rubra.pada 2 jam post partum
f. Ibu mengatakan belum BAB dan 1 kali BAK.
g. Ibu mengaku cemas dengan keadaannya
II. OBJEKTIF ( O )
a. Hasil pemeriksaan fisik ibu:
1. Pemeriksaan umum : kesadaran composmentis, keadaan umum ibu tidak baik,
ekspresi ibu meringis saat ada nyeri, nyeri pada palpasi abdominal.
2. Tanda-tanda vital
TD : 90 / 60 mmHg
N : 86 x / menit
S : 39,5 ° C
P : 24 x / menit
3. Terdapat pengeluaran kolostrum dan ASI.
4. TFU teraba 6 jari di bawah pusat, tampak striae livide dan linea nigra.
5. Tampak pengeluaran lochea berwarna merah berbau busuk seperti nanah, tampak luka
jahitan perineum yang masih basah,
III. ANALISIS ( A )
Diagnosa : PIA0 dengan gejala metritis
Masalah aktual : demam tinggi , nyeri perut bagian bawah, nyeri tekan
pada perut, keluar lochea merah berbau busuk seperti
nanah.
Masalah potensial : Potensial terjadinya syok hemorargi, abses pelvik
peritonitis, syok septik, trombosis vena yang dalam,
emboli pulmonal, infeksi pelvik menahun, dispareunia,
penyumbatan tuba dan infertilitas.
IV. PLANNING ( P )
Tanggal 21 Januari 2013
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga kondisi ibu saat ini
Hasil : ibu dan keluarga menerima dengan baik apa yang telah dijelaskan dan
mengaggukkan kepala tanda mengerti.
2. Melibatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibu
Hasil : ibu telah diberikan kompres hangat oleh suami
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda vital
Hasil : kesadaran ibu composmentis
TD : 90/60 mmHg
N : 86 x/menit
S : 39,5 ˚ C
P : 24 x/menit
4. obat-obatan antibiotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit.
a. Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam
b. Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam
c. Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis tunggal
Hasil : ibu telah diberikan antibiotik.
5. Memasang infus jika lakukan transfusi darah
Hasil : ibu telah diberi terapi IV dengan Ringer Laktat.
6. Mengaanjurkan ibu untuk :
a. Banyak minum minimal 8 gelas / hari
b. Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak
c. Personal hygiene
d. Memakai celana dalam longgar dari bahan katun
e. Istirahat yang cukup 7 – 8 jam/hari
7. Lakukan vulva hygiene
Hasil : ibu paham dan mengatakan akan mengikuti anjuran yang telah diberikan
8. Melakukan vulva hygiene
Hasil : telah dilakukan vulva hygiene
9. Mempersiapkan ibu untuk dirujuk
a. Memberitahu keluarga dan libatkan keluarga
b. Menyiapkan surat rujukan
c. Sediakan obat-obat yang diperlukan selama proses rujukan
a) Infus
b) Oksigen
c) Analgetik
d) Kendaraan yang akan di gunakan untuk mengantarkan klien ke tempat rujukan
e) uang untuk kebutuhan administrasi
f) persediaan darah untuk transfusi
Hasil : ibu akan segera dirujuk. Bidan mendampingi pasien.
10. Melibatkan keluarga untuk turut merawat dan memberi dukungan terhadap ibu.
Hasil : ibu merasa diperhatikan dan mendapat dukungan emosional.
11. Menjaga dan melanjutkan perawatan dan pengobatan terhadap ibu sesuai dengan prinsip
penanganan metritis dan kolaborasi dokter
Hasil : bidan dan dokter bersama- sama memberikan terapi penanganan dan
pengobatan