1

Lampiran 1
SYARAT UNTUK PENDIRIAN KOPERASI

1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft
terlampir).
2. Daftar hadir yang ditandatangani oleh semua peserta rapat.
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang menghadap
(draft terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
4. Foto Copy KTP para pendiri.
5. Surat Bukti Setor dari Bank (tersedianya modal).
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi minimal 3 tahun kedepan.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian Rp.
50.000.000,- dan semua pengurus harus membuat :
a. Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
b. Daftar Riwayat Hidup.
9. Untuk Koperasi Simpan Pinjam
a. Modal Koperasi tersedia Rp. 150.000.000,- dan semua Pengurus harus membuat
b. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Daftar Riwayat Hidup.
Catatan:
1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan maksud
dan tujuan.

1 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 FORMULIR PERSIAPAN PENDIRIAN DAN PENDAFTARAN KOPERASI

Nama Koperasi :KOPERASI SIMPAN PINJAM

Kedudukan Koperasi : BANDUNG
Alamat Koperasi : Jalan
No. Telpon Koperasi :
Modal Koperasi : Rp. ………………. -
Simpanan Pokok : Rp. ………………. -
Simpanan Wajib : Rp. ………………. / diatur dalam ART

Anggota Pendiri Koperasi

1. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
2. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
3. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
4. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
5. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
6. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
7. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
8. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
9. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
10. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
11. Nama : ………….………
No. KTP : ………………

2 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 12. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
13. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
14. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
15. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
16. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
17. Nama : ………….………
No. KTP : ………………
18. Dst

Susunan Pengurus

Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

Susunan Pengawas

Ketua :
Anggota :
Anggota :

Masa Kerja Pengurus : ……. tahun

Masa Kerja Pengawas : ……. tahun

Untuk menjadi Pengurus dan/atau Pengawas sekurang-kurangnya telah menjadi Anggota : 2 tahun

3 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini ……….. tanggal …… bulan …………. tahun dua ribu ………………pukul ………. WIB
(Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Jalan ………………………………………………………………,
telah diadakan Rapat Pendiri Anggota Koperasi Simpan Pinjam …………………………… yang
berkedudukan di ………………………………………………………………………………., untuk
selanjutnya disebut Koperasi.

Tuan ………………………….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat,
membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak ………………. ( …… ) orang
anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi …………………… adalah :
1. Pembahasan nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan anggota (pokok dan wajib) dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan anggaran dasar koperasi.
8. dan seterusnya ........................

- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat
memutuskan :
Menyetujui nama Koperasi Simpan Pinjam
Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan
Menyetujui jenis usaha Simpan Pinjam dengan usaha sebagai berikut :
Menghimpun dana dari anggota;
Memberikan pinjaman kepada anggota.
Menyetujui simpanan anggota :
Simpanan pokok Rp
Simpanan wajb Rp
Modal koperasi Rp
Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)
Menyetujui masa kerja pengurus tahun dan pengawas tahun
Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai berikut : 8 Contoh
Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi
a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : ...
Alamat : Jl.
SEKRETARIS
Nama : .
Alamat : Jl.
BENDAHARA
Nama : .
Alamat : Jl.
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk dan
memberi kusa dengan hak substitusi kepada :
Nama Pekerjaan Alamat

9 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Nama Pekerjaan Alamat
No. KTP
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup
Rapat pada jam WIB (Waktu Indonesia Barat).
Ketua Rapat Sekretaris
Lampiran : 4

( )
( ................................ )

10 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN

KOPERASI SIMPAN PINJAM

Tanda Tangan

1. Nama : ...

Alamat : Jl.

Pekerjaan

2. Nama : ...

Alamat : Jl.

Pekerjaan

3. Nama : ...

Alamat : Jl.

Pekerjaan

11 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

4. Nama

Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan :
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.

12 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian
Koperasi
 Pekerjaan

Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan

13 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian
Koperasi
13. Nama

Alamat : Jl.
Pekerjaan : ....
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan : ..
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan : .
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan : .
Nama : ...
Alamat : Jl.
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Dst : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan

14 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian
Koperasi
 Pekerjaan

SUSUN AN PENGURUS
KOPER ASI SIMP AN PINJ AM
PERIODE 2014 S/ D 2019
PENASEHAT
PENGURUS
Ketua
Sekretaris
Bendahara
PENGAWAS
Ketua
Anggota

15 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 3. Anggota

PENGURUS KOPERASI
( )( )

Ketua Sekretaris
Lampiran : 6
KOPERASI SIMPAN PINJAM
Bandung, 2014

Nomor : / / /2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan
Akta Pendirian Koperasi
Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
q. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM di

16^Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Jakarta
21. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor ke pejabat yang berwenang.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam dicatat dan
mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
Dua rangkap akta pendirian Koperasi dari notaris.
Foto Copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi.
Foto Copy Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu pengurus.
Daftar susunan pengurus dan pengawas.
Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan serta neraca koperasi.
Foto Copy KTP Pendiri.
Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam koperasi.
Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan pinjam koperasi.
Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas dan pengelola
usaha simpan pinjam koperasi.
Daftar Sarana Kerja.
Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas Koperasi.
Surat Keterangan Pengangkatan pengelola usaha simpan pinjam dari salah satu pengurus.
Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
Untuk Manager/pengelola simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat keterangan pernah
mengikuti pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang di lembaga keuangan.
Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola usaha simpan pinjam.
Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai kesehatan koperasinya
oleh pejabat berwenang.
Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir pinjaman.
Struktur Organisasi Koperasi.
Surat Perjanjian Status kantor koperasi.

17 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

21. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor ke pejabat yang berwenang.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Hormat kami,
( )
Ketua Koperasi

18 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 Lampiran : 7
DAFTAR PERALATAN/SARANA KERJA KOPERASI SIMPAN PINJAM
No NAMA BARANG KETERANGAN

1. Meja Tulis ADA

2. Almari Buku ADA

3. Kalkulator ADA

4. Komputer 2 Buah ADA

5. Mesin Fax ADA

6. Kursi ADA

7. White Board ADA

8. Brankas ADA

9. Ruang Kantor Ukuran ADA

19 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

PENGURUS KOPERASI SIMPAN PINJAM
Ketua Sekretaris

Lampiran : 8

SURAT
KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .......................

Jabatan : Ketua Koperasi

Alamat :Jl .................................

20 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Alamat
Jabatan : Pengelola Simpan Pinjam Koperasi
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai Pengelola simpan
pinjam koperasi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Pengurus Koperasi Simpan Pinjam
Ketua Koperasi
Lampiran : 9
STRUKTUR ORGANISASI KOPERASI SIMPAN PINJAM

21 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 Manager :
Bandung, .................... 2014

Pengurus KSP ..........................

Ketua Koperasi

Lampiran : 10

SURAT PERNYATAAN

22 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Alamat : Jl.
Jabatan : Pengelola Simpan Pinjam Koperasi.
Dengan ini menyatakan :
Bahwa saya bersedia menjadi pengelola Usaha Simpan Pinjam Koperasi.
Bahwa saya tidak mempunyai hubungan Saudara ataupun Kerabat dekat dengan Pengurus dan
Pengawas Koperasi
Bahwa saya tidak akan melakukan kegiatan pengelolaan pada unit usaha lainnya.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Materai 6000

23^Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Lampiran : 11
KOPERASI
Jl.
SURAT KEPUTUSAN PENGURUS KOPERASI
NOMOR : /SK/KKM/ / /2015
TENTANG
KONTRAK KERJA MANAGER SIMPAN PINJAM KOPERASI
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu berkedudukan di Kantor Koperasi
Jalan , kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jalan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

24 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Nama
Jabatan : Manager Simpan Pinjam
Alamat : Jalan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian kontrak kerja
Manager Koperasi dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENGANGKATAN MANAGER KOPERASI
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam
Koperasi
Pasal 2
MASA JABATAN
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi
selama
(tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini mulai ditandatangani tanggal bulan
tahun dua ribu sampai dengan tanggal , bulan , tahun
PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa perjanjian kontrak
kerja telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota melalui PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK KEDUA
melakukan penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau merugikan kegiatan Koperasi
Pasal 3
HONORARIUM
PIHAK PERTAMA memberikan honorarium sebesar Rp ( rupiah)
setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dapat memberikan tambahan honorarium sesuai dengan penilaian kinerja PIHAK
KEDUA yang besarnya ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
Hak Manager :
Mendapat gaji yang layak.
Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah maupun gerakan
koperasi atau lembaga lainnya.
Mengangkat dan memberhentikan karyawan atas persetujuan Pengurus.

25^Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Mengajukan pembelaan diri atas tuduhan-tuduhan yang ditujukan kepadanya.
Kewajiban Manager :
Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan pengelolaan usaha.
Mengadakan pertemuan secara berkala dengan karyawan dan pengurus.
Membuat laporan secara rutin kepada pengurus.
Tanggung Jawab Manager :
Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan kepadanya.
Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaiannya atau kerugian
yang disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan oleh pengurus.
Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
Manager dapat diberhentikan karena :
Meninggal dunia.
Atas permintaan sendiri.
Masa jabatan telah habis sesuai dengan kontrak kerja.
Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi sebagai Manager.
Dipecat oleh pengurus karena mencemarkan nama baik koperasi dan melakukan penyimpangan dan
ketentuan yang berlaku.

26^Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang merugikan
koperasi akan dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan atau
perubahan berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan lembar kedua
masing- masing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua belah pihak dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
Ditetapkan di Bandung Pada tanggal 2014
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai 6000

27^Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Lampiran : 12

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat : Jalan
Jabatan :
Nama :
Alamat : Jalan
Jabatan :
Nama :
Alamat : Jalan
Jabatan :
Nama :

28 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

5. Alamat
Nama
Dengan :
ini menyatakan,Jalan
bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan sesama Pengurus
dan Pengawas Koperasi ...................................................
Alamat
Jabatan : Jalan

Jabatan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Kami yang memberikan pernyataan :
Materai 6000 1
2.
3.
4.

29 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

5.
Lampiran : 13
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

No. KTP

Alamat : Jalan

Jabatan : Ketua Koperasi

30 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Bertindak untuk dan atas nama Koperasi yang diangkat berdasarkan keputusan Rapat
Anggota Koperasi pada hari tanggal bulan tahun dua
ribu
Dengan ini menyatakan :
Bahwa Koperasi bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat
yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Bandung, 2014
Materai 6000
Lampiran 14
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

31 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Nama
No. KTP
Alamat : Jalan
Jabatan : Ketua Koperasi
No. Telp.
Dengan ini menyatakan :
Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor Koperasi pindah akan
memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Bandung, 2014
Materai 6000

32 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Lampiran : 15

PERMOHONAN IZIN USAHA SIMPAN PINJAM

Nomor : / / /2014
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam
Kepada Yth.
Menteri Negara Koperasi dan UKM
Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia

33 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam
oleh Koperasi.
Permohonan Ijin Baru.
I. IDENTITAS KUASA PENDIRI/KETUA PENGURUS
Nama :
Alamat tempat tinggal : Jalan
Nomor Telp. :
Nomor KTP. :
Kewarganegaraan : Indonesia.
II. IDENTITAS KOPERASI
Nama Koperasi : KOPERASI SIMPAN PINJAM
Alamat Koperasi :
Nomor Telp. : (021)
Propinsi :
Kab/Kota/Kotamadya :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos : -
MODAL

34 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

 Modal Sendiri Rp. ,- ( rupiah)
Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,
kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 2012
Kuasa Pendiri/Pengurus
Lampiran : 16
SURAT UNDANGAN RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Nomor : / / /2012 Bandung, 2012
Lampiran :-
Perihal : Rapat Pembentukan Koperasi
Kepada Yth.

35 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan
UKM di
Jakarta
Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi maka dengan ini kami mengundang Bapak
untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk pembinaan dari Kementerian
Koperasi dan UKM dan syarat proses pengesahan badan hukum koperasi.
Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari para anggota
yang
jumlahnya mencapai kurang lebih ( ) orang yang ada di propinsi yang
masing-masing anggotanya berprofesi sebagai
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan , Usaha
yang akan dijalankan koperasi diantaranya
Rapat pembentukan Koperasi akan kami adakan pada :
Hari dan tanggal : 2012
Tempat :
Waktu : WIB
Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami mengharapkan Bapak
untuk dapat hadir tepat pada waktunya.
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Koperasi
Lampiran : 17
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pengurus Koperasi :
Alamat
No. Telp. :
Dengan ini menyatakan :
Telah menyetorkan dana sejumlah Rp -( rupiah) untuk
modal awal usaha simpan pinjam koperasi
Berdasarkan keputusan rapat pembentukan koperasi telah ditunjuk pengurus
dan pengawas untuk masa jabatan
Berdasarkan keputusan rapat anggota telah ditunjuk Saudara sebagai Pengelola
simpan pinjam koperasi.

36 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Setiap anggota/calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus sudah melunasi
pembayaran simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan setiap bulan dan
dicatat/didaftarkan dalam buku daftar anggota koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat dan hanya akan
menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan atau anggotanya.
Apabila terjadi perubahan pengurus dan pengawas yang lama ke pengurus yang baru, maka harus
dibuat surat pelimpahan wewenang atas pengurus baru.
Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasi pindah akan memberitahukan/melapor kepada
Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan memberitahukan/melapor kepada
Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

37 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

Menyatakan
10. tentang status kantor koperasi yang dilengkapi dengan bukti pendukungnya, dan tidak
akan pindah alamat dalam 3(tiga) tahun terhitung sejak
Yang membuat pernyataan
Materai 6000 1.
2.
3.

38 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi

39^Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian Koperasi