Salam hormat,

Saya mahasiswa fakultas keperawatan universitas katolik widya mandala surabay

yang sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Gambaran Diri dan
Interaksi Sosial pada pasien kanker payudara, saya membutuhakan kesedian
saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Berikut penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan.
Judul penelitian : Hubungan Gambaran Diri dan Interaksi Sosial pada pasien
kanker payudara.
Tujuan
1. Tujuan umum

ada hubungan antara gambaran diri dan interaksi sosial pada pasien kanker

payudara

2. Tujuan khusus

1) Mengidentifikasi gambaran diri pada pasien kanker payudara

2) Mengidentifikasi interaksi sosial pada pasien kanker payudara

3) Menganalisis hubungan gambaran diri dan interaksi sosial pada pasien

kanker payudara

Perlakukan yang diterapkan pada subjek

penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidaka ada perlakukan

apapun untuk subyek. Subyek hanya terlibat dalam pengisian kuesioner berkaitan

dengan gambaran diri dan interaksi sosial pada pasien kanker payudara. Pengisian

kuesioner membutuhkan waktu sekitar 60 menit.

Manfaat

1. Bagi pasien kanker

Penelitian ini diharapakn dapat membantu pasien kanker dalam

mengenal gambaran diri, dan membantu pasien kanker berinteraksi sosial.

2. Bagi keluarga pasien

Penelitian ini diharapakan dapat membantu keluarga untuk memberikan

dukungan dan motivasi kepada keluarga yang menderita kanker payudara.

3. Bagi perawat paliatif

Penelitian ini diharapkan dapat menambah motivasi dan inovasi baru

pada perawat paliatif dalam menangani pasien kanker dengan gangguan body

image.

Bahaya Potensial

Penelitian yang dilakukan oleh peneliti ini tidak memiliki resiko yang berarti bagi

ibu sekalian yang akan digunakan demi kepentingan penelitian.

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden bentuk

untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang

merugikan responden.

Adanya insentif untuk subyek

Oleh karena keikutsertaan subyek bersifat sukarela, tidak ada insentif berupa uang

yang akan diberikan kepada responden. Responden akan diberikan souvenir berupa

mangkuk kaca.
Prosedur Penelitian

Populasi : 36 pasien kanker payudara yang bisa membaca dan menulis di

Puskesmas Pucangsewu dan Puskesmas Pacarkeling Surabaya pada
Maret – April tahun 2020.

Total sampling

Informed consent

Kuisioner gambaran diri Kuisioner interaksi sosial

Skoring Skoring

Editing
Editing

Tabulating
Tabulating

Uji rank spearman

Hasil signifikan p < α 0,05

Kesimpulan

Gambar 4.1. Kerangka kerja penelitian hubungan gambaran diri dan

interaksi sosial pada pasien kanker payudara

 INFORMED CONSENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

LAMPIRAN
LEMBAR PENJELASAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eka Peranduwinata

NRP : 9103016012

Adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya,

akan melakukan penelitian dengan judul: “Hubungan Gambaran Diri dan Interaksi
Sosial pada pasien kanker”

Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden
dalam penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu Bapak/Ibu ketahui adalah:

1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara gambaran
diri dan interaksi sosial pada pasien kanker payudara
2. Prosedur penelitian ini dilakukan dengan cara membagikan kuesioner kepada
Bapak/Ibu yang kemudian akan kami olah menjadi sebuah data.
3. Manfaatnya kemudian Bapak/Ibu dapat menilai tentang seberapa gambaran diri dan
interaksi sosial pada pasien kanker payudara
4. Pada penelitian ini resiko yang timbul berupa kelengkapan data yang belum terisi oleh
Bapak/Ibu, jika itu terjadi kami sebagai peneliti akan mengembalikan lembar jawaban
untuk Bapak/Ibu lengkapi kembali.
5. Identitas Bapak/Ibu akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti.
6. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar
persetujuan dan mengisi kuesioner yang telah di siapkan, dan jika keberatan, Bapak/Ibu
tidak akan dipaksa menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan partisipasi
Bapak/Ibu sekalian saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Eka Peranduwinata