DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GIRI MULYA
Jalan Transmigrasi Sebamban VI Desa Giri Mulya
Kecamatan Kuranji Kabupaten Tanah Bumbu
Kode Pos : 72277, Email : puskesmas.girimulya@gmail.com
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
Desa ( RT/RW) :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Jumlah Anggota Keluarga :
1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis penyakit DM ( Diabetes mellitus) ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, apakah selama ini meminum obat DM secara teratur ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga terdapat gejala penyakit kusta ( timbul bercak-becak di sekitar
tubuh ) ?
a. Ya b. Tidak
4. Usia berapa saat ibu menikah ?
a. ≤ 20 tahun b. ≥ 20 tahun
5. Apakah ibu pernah mengikuti pemeriksaan IVA ?
a. Ya b. Tidak