TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
a. Identitas Klien

Nama : Tn. “A”

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Indonesia

Alamat : JL. Abi kusmo, bandar lampung

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Menikah

No.Rekam Medik : 0559888

Tanggal Masuk RS : 17 november 2019

Tanggal Pengkajian : 18 november 2019

Diagnosa Medis : Malaria vivax

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. “N“

Umur : 23 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Indonesia

Alamat : JL. Abi kusmo, bandar lampung

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan klien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien merasa demam

Saat pengkajian : klien mengatakan badanya panas dan menggigil, suhunya naik turun, nafsu
makan menurun, sulit tidur, sering berkeringat dan sakit kepala.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak + 2 minggu SMRS klien mengatakan lemah, demam terlalu tinggi, suhunya naik turun,
klien tidak bisa tidur, tidak nafsu makan, mual dan muntah. Klien sempat minum obat yang
dibeli dari warung karena badannya masih panas pada pukul 08.00 WIB tanggal 17 nov 2019,
klien langsung di bawa keluarganya ke RSUD AM.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada masalah kesehatan terdahulu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit malaria.

e. Riwayat Psikologi

Klien mengatakan sudah bisa menerima keadaannya dan keluarga selalu memberikan
motivasi kepada klien

f. Riwayat Sosial

Klien bersikap baik dan dapat bekerjasama dengan perawat, dokter, dan tim kesehatan lainnya

g. Riwayat Spritual

Klien menganut agama Islam dan selalu berdoa akan kesembuhan penyakitnya

h. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Kegiatan SMRS Setelah MRS

1. Pola Makan
- Frekuensi 3 x sehari 2x sehari
- Jenis Nasi dan lauk Nasi dan lauk
- Jumlah 1 piring ¼ piring

- Masalah Tidak ada Ada masalah. Klien

merasakan lidahnya
pahit dan mual saat
 makan
2. Pola Minum
- Frekuensi 8 gelas / hari 8 gelas / hari
- Jenis Air putih Air putih
- Jumlah 1,5 liter 1,5 liter
- Masalah Tidak ada Tidak ada
3. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning Kuning
- Masalah Tidak ada Tidak ada
BAK
- Frekuensi 6-7 hari / hari 6-7 hari / hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Jumlah 1000-1500 cc / 1000-1500 cc / hari
- Masalah hari Tidak ada
Tidak ada
4. Pola Aktivitas dan Istirahat
- Tidur siang 1 jam / hari 2 jam / hari
- Tidur malam 7 jam / hari 2 jam / hari
- Gangguan tidur Tidak ada Ada masalah. Klien
merasa menggigil dan
klien merasa
terganggu dengan
suasana lingkungan
yang ramai
5. Personal Hygiene
- Mandi 2x sehari 1x sehari
- Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
- Rambut Bersih Cukup bersih
- Kuku Bersih Bersih
- Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
D. PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat kesadaran : compos mentis

Vital sign

- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24 x / menit
- Nadi : 86 x / menit
- Temperature : 38 0 c
- BB SMRS : 48 kg
- BB selama masuk RS : 47 kg
- Tinggi badan : 155 cm

Kepala

- Rambut : hitam
- Lesi : tidak ada
- Kebersihan : bersih
- Bentuk : lonjong
- Masalah : tidak ada kelainan

Mata

- Bentuk : simetris
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
- Konjungtiva : anemis
- Masalah : tidak ada kelainan

Hidung

- Reaksi alergi : tidak ada

- Polip : tidak ada
- Kebersihan : bersih
- Masalah : tidak ada kelainan

Telinga

- Pendengaran : baik
- Lesi : tidak ada
- Kebersihan : bersih
- Masalah : tidak ada kelainan
Mulut dan Gigi

- Bibir : kering
- Gigi : tidak ada caries
- Lidah : tidak ada lesi
- Kebersihan : bersih
- Masalah : tidak ada kelainan

Leher

- Bentuk : simetris
- Pergerakan : tidak terbatas
- Pembesaran : tidak ada pembesaran vena jugularis
- Masalah : tidak ada kelainan

Dada

- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada vokal permitus
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : ada bising usus
- Masalah : tidak ada kelainan

Abdomen

- Inspeksi : simetris
- Palpasi : pembesaran pada hepar sebelah kiri
- Perkusi : redup
- Auskultasi : ada bising usus

Ekstremitas atas

- Bentuk : simetris
- Keadaan : baik
- Pergerakan : baik
- Nyeri : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Masalah : tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

- Bentuk : simetris
- Keadaan : baik
- Pergerakan : baik
- Nyeri : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Masalah : tidak ada kelainan
- Genitalia : tidak melakukan pemeriksaan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(30 NOVEMBER 2019)

HEMATOLOGI HASIL NORMAL

Hemoglobin 14,8 L : 14-16 g/dl

P : 12-14 g/dl

Leukosit 8700 5.000-10.000/ul

Trombosit 210.000 150.000-400.000/ul

Hematokrit 34 % L : 40-48%

P : 37-43%

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 0 1-3%

Batang 5 2-6%

Sigmen 70 50-70%

Limfosit 20 20-40%

Monosit 5 2-8%

DDR (malaria) (+) plasmodium vivax Negatif

F. THERAPY

- IVFD RL gtt 20 x/menit

- Paracetamol 3x1 mg

- Kloroquin 4-4-2

- Ranitidin 2 x1 ampul

- Clobazam 1x1 mg

- Diet BB