Anda di halaman 1dari 4

ANGKET PENELITIAN12

Nama/Inisial Responden :

Jenis Kelamin : L /P

Umur : .......Tahun

Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/D3-S1/S2-S3

Pekerjaan : buruh / ibu rumah tangga / pedagang / lainnya

Petunjuk:

1. Isilah dengan tanda (X) pada pilihan jawaban yang anda setujui.
2. Jawablah dengan jujur yang sesuai dengan hati nurani anda.
3. Kerahasiaan jawaban dijaga oleh peneliti.
4. Keterangan pilihan jawaban tersebut adalah:
SS = Sangat setuju
S = Setuju
R = Ragu
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju

NO PERNYATAAN SS S R TS STS
1. Petugas Puskesmas datang ke Puskesmas
sesuai jam kerjanya.
2. Penampilan petugas Puskesmas rapi.
3. Petugas Puskesmas terampil dalam
memberikan pelayanan.
4. Prosedur pelayanan Puskesmas berbelit belit.
5. Proses administrasi di Puskesmas mudah.
6. Petugas Puskesmas selalu siap membantu
pasien.
7. Obat-obatan yang diberikan petugas Puskesmas
sesuai dengan resep dokter.
8. Petugas Puskesmas ramah dan sabar dalam
memberikan pelayanan.
9. Petugas tidak membeda-bedakan suku, agama,
dan status pasien dalam memberikan
pelayanan.
10. Petugas Puskesmas memberikan penjelasan
yang lengkap dalam memberikan pelayanan.
11. Petugas Puskesmas teliti dalam memberikan
pelayanan.
12. Petugas Puskesmas tepat waktu dalam
memberikan pelayanan.
13. Petugas Puskesmas memberikan perhatian
terhadap keadaan pasien.
14. Data dan rahasia pasien tersimpan dengan
aman.
15. Kondisi lingkungan Puskesmas kotor.
16. Alat yang digunakan petugas Puskesmas dalam
melayani pasien layak digunakan.
17. Fasilitas fisik seperti gedung dan ruang tunggu
Puskesmas layak untuk digunakan.
18. Petugas Puskesmas menerimadan
mendengarkan keluhan pasien dengan baik.
19. Rekam medis pasien di Puskesmas tercatat
dengan baik.
20. Petugas Puskesmas memberikan rujukan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
21. Jumlah petugas Puskesmas sudah cukup dalam
memberikan pelayanan.
Lampiran 2.

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Formulir ini merupakan formulir persetujuan mengikuti penelitian yang


digunakan untuk kepentingan ilmiah.
Dengan diadakannya penelitian ini maka, Anda dapat mengevaluasi mutu
pelayanan kesehatan pasien Puskesmas 23 Ilir Palembang. Penelitian ini
dilakukan secara sukarela. Hal-hal pribadi dari responden yang berhubungan
dengan penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Anda berhak
menolak atau mengundurkan diri selama proses penelitian berlangsung. Bila
Anda bersedia dan rela untuk ikut serta dalam penelitian ini, dimohon agar
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan ini.

Saya yang bertanda tangan


di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan formulir ini, saya menyatakan telah mendapat keterangan secara


jelas dan mengetahui manfaat serta risiko penelitian tersebut. Saya bersedia
dengan sukarela untuk mengikuti penelitian tersebut.

Palembang,…………
Responden, Saksi,

(………..…………………….) (…………………….)