Anda di halaman 1dari 1

BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS LAMPUNG
Sekretariat: Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1
Gedung Meneng – Bandar Lampung 35145

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA KKN UNILA PERIODE I TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……..……..……..……..………………………………..
NPM : ……..……..……..……..………………………………..
Fakultas/Jurusan : ……..……..……..……..………………………………..
No. HP pribadi : ……..……..……..……..………………………………..
Agama : ……..……..……..……..………………………………..
Jenis Kelamin : ……..……..……..……..………………………………..
Jumlah SKS sd smtr berjalan : ……..……..……..……..………………………………..
IPK sd smtr terakhir : ……..……..……..……..………………………………..
Alamat : ……..……..……..……..………………………………..
No. HP keluarga yg bisa dihub. : ……..……..……..……..………………………………..

Menyatakan bersedia untuk:


1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan KKN yang diagendakan oleh BP KKN Unila.
2. Ditempatkan dimana pun lokasi KKN yang sudah ditetapkan oleh BP KKN Unila.
3. Mengisi biodata pada e-kkn.unila.ac.id dengan data yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
4. Tidak mengundurkan diri setelah pengumuman Penempatan Lokasi KKN.
5. Mematuhi Tata Tertib KKN Universitas Lampung yang berlaku.
6. Menerima sanksi apabila melanggar semua klausul dalam surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Bandar Lampung, ……..……..……..


Menyetujui, Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

(……..……..……..……..) (……..……..……..……..)