FORM : SMK-P

YAYASAN NURUL ISLAM AL-MUNAWIR

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NURUL ISLAM
“NSS : 32205275017” “NPSN : 20573215”
Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Omben Sampang 69262
Telepon : 082334444709 / 081939011040

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
JALUR AFIRMASI
SMK PRESTASI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. No. Pendaftaran : P - ......... (diisi petugas)

2. No. Peserta Ujian Nasional : ………………………………………………
3. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )
*)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan NIK : ...............................
5. Tempat, tanggal lahir : ..................................... Usia : ......... tahun ......... bulan.
6. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : ………………………………………………
7. Alamat Calon Peserta Didik : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : ………………………………………………
No. Telepon / HP : ………………………………………………
8. Jarak Rumah – SMK : ......... km
9. Nama Ayah dan NIK : ……………………………………… / ………………………………………………..
10. Nama Ibu dan NIK : ……………………………………… / ………………………………………………..
11. NILAI UN : BHS. INDONESIA : ......... MATEMATIKA : .........
BHS. INGGRIS : ......... IPA : .........
JUMLAH : ..... , ..... (………………………………………… )
12. Pilihan Sekolah dan Kompetensi Keahlian
Pilihan Ke : Nama Sekolah Kompetensi Keahlian
Pilihan 1
Pilihan 2
Calon peserta didik dapat memilih 2 sekolah tujuan dengan kombinasi 2 Kompetensi Keahlian

13. Jenis Prestasi :

Kelompok
No Jenis Lomba Tingkat Hasil
(perorangan/beregu)
1
2
3
4
5
6
7
14. Pengesahan penguji tes (diisi panitia) :
Tanggal Tes Prestasi :
HASIL TES PRESTASI
............ Juni 2019

Paraf Panitia : ______________________

LOLOS TIDAK LOLOS
Nama Panitia : ______________________

Tanggal Tes Minat / Bakat :

HASIL TES MINAT / BAKAT
............ Juni 2019

Paraf Panitia : ______________________

LOLOS TIDAK LOLOS
Nama Panitia : ______________________

HASIL TES KESEHATAN Tanggal Tes Kesehatan :

(SURAT KETERANGAN DOKTER) ............ Juni 2019

Paraf Panitia : ______________________

LOLOS TIDAK LOLOS
Nama Panitia : ______________________

15. Verifikasi Berkas Pendaftaran :

Tanggal Verifikasi :
HASIL VERIFIKASI BERKAS
............ Juni 2019

TIDAK LENGKAP
Paraf Verifikator : _____________________
LENGKAP CATATAN :

Nama Verifikator : _____________________

Keterangan : …..........., Juni 2019

*) Coret yang tidak perlu
Photo Pendaftar,
3 x 4 cm
………………………………………..
 YAYASAN NURUL ISLAM AL-MUNAWIR FORM : SMK-T

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NURUL ISLAM

“NSS : 32205275017” “NPSN : 20573215”
Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Omben Sampang 69262
Telepon : 082334444709 / 081939011040

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
JALUR AFIRMASI
SMK KELUARGA TIDAK MAMPU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. No. Pendaftaran : P - ......... (diisi petugas)

2. No. Peserta Ujian Nasional : ………………………………………………
3. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )
*)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan NIK : ...............................
5. Tempat, tanggal lahir : ..................................... Usia : ......... tahun ......... bulan.
6. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : ………………………………………………
7. Alamat Calon Peserta Didik : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : ………………………………………………
No. Telepon / HP : ………………………………………………
8. Jarak Rumah – SMK : ......... km
9. Nama Ayah dan NIK : ……………………………………… / ………………………………………………..
10. Nama Ibu dan NIK : ……………………………………… / ………………………………………………..
11. NILAI UN : BHS. INDONESIA : ......... MATEMATIKA : .........
BHS. INGGRIS : ......... IPA : .........
JUMLAH : ..... , ..... (………………………………………… )
12. Pilihan Sekolah dan Kompetensi Keahlian
Pilihan Ke : Nama Sekolah Kompetensi Keahlian
Pilihan 1
Pilihan 2
Calon peserta didik dapat memilih 2 sekolah tujuan dengan kombinasi 2 Kompetensi Keahlian

13. Jenis dokumen :

No Jenis Dokumen Ada Tidak Ada Keterangan
1 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
2 Kartu Indonesia Pintar (KIP)
3 Kartu Indonesia Sehat (KIS)
4 Program Keluarga Harapan (PKH)
5 Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
14. Pengesahan penguji tes (diisi panitia) :
Tanggal Tes Minat / Bakat :
HASIL TES MINAT / BAKAT
............ Juni 2019

Paraf Panitia : ______________________

LOLOS TIDAK LOLOS
Nama Panitia : ______________________

HASIL TES KESEHATAN Tanggal Tes Kesehatan :

(SURAT KETERANGAN DOKTER) ............ Juni 2019

Paraf Panitia : ______________________

LOLOS TIDAK LOLOS
Nama Panitia : ______________________

15. Verifikasi Berkas Pendaftaran :

Tanggal Verifikasi :
HASIL VERIFIKASI BERKAS
............ Juni 2019

TIDAK LENGKAP
Paraf Verifikator : _____________________
LENGKAP CATATAN :

Nama Verifikator : _____________________

Keterangan : …..........., Juni 2019

*) Coret yang tidak perlu
Photo Pendaftar,
3 x 4 cm
………………………………………..
 FORM : SMK-A
YAYASAN NURUL ISLAM AL-MUNAWIR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NURUL ISLAM
“NSS : 32205275017” “NPSN : 20573215”
Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Omben Sampang 69262
Telepon : 082334444709 / 081939011040

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU

SMK JALUR AKADEMIK

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. No. Pendaftaran : P - ......... (diisi petugas)

2. No. Peserta Ujian Nasional : ………………………………………………
3. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )
*)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan NIK : ...............................
5. Tempat, tanggal lahir : ..................................... Usia : ......... tahun ......... bulan.
6. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : ………………………………………………
7. Alamat Calon Peserta Didik : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : ………………………………………………
No. Telepon / HP : ………………………………………………
8. Jarak Rumah – SMK : ......... km
9. Nama Ayah dan NIK : ……………………………………… / ………………………………………………..
10. Nama Ibu dan NIK : ……………………………………… / ………………………………………………..
11. NILAI UN : BHS. INDONESIA : ......... MATEMATIKA : .........
BHS. INGGRIS : ......... IPA : .........
JUMLAH : ..... , ..... (………………………………………… )

12. Pilihan Sekolah dan Kompetensi Keahlian

Pilihan Ke : Nama Sekolah Kompetensi Keahlian
Pilihan 1
Pilihan 2
Calon peserta didik dapat memilih 2 sekolah tujuan dengan kombinasi 2 Kompetensi Keahlian
13. Pengesahan penguji tes (diisi panitia) :
Tanggal Tes Minat / Bakat :
HASIL TES MINAT / BAKAT
............ Juni 2019

Paraf Panitia : ______________________

LOLOS TIDAK LOLOS
Nama Panitia : ______________________

HASIL TES KESEHATAN Tanggal Tes Kesehatan :

(SURAT KETERANGAN DOKTER) ............ Juni 2019

Paraf Panitia : ______________________

LOLOS TIDAK LOLOS
Nama Panitia : ______________________

15. Verifikasi Berkas Pendaftaran :

Tanggal Verifikasi :
HASIL VERIFIKASI BERKAS
............ Juni 2019

TIDAK LENGKAP
Paraf Verifikator : _____________________
LENGKAP CATATAN :

Nama Verifikator : _____________________

Keterangan : …..........., Juni 2019

*) Coret yang tidak perlu
Photo Pendaftar,
3 x 4 cm
………………………………………..