1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Plasenta akreta merupakan bentuk plasentasi abnormal dimana villi korion
melekat atau menginvasi secara abnormal melalui suatu defek pada desidua
basalis sehingga menyebabkan kemungkinan kegagalan pelepasan plasenta dari
uterus yang diikuti oleh perdarahan post-partum yang berat.1 Penggunaan istilah
plasenta akreta sering membingungkan antar para klinisi, terutama ketika
membedakan plasenta akreta dengan plasenta kreta, yang disebabkan oleh karena
tidak adanya konsensus internasional dalam nomenklatur.2 Oleh karena itu, sering
digunakan istilah Spektrum Plasenta Akreta dalam pembahasan yang lebih
umum.2
Plasenta akreta sebenarnya merupakan komplikasi yang jarang, dimana
angka kejadiannya sekitar 1 dalam 3.000-5.000 persalinan, namun, insidensinya
semakin meningkat berbanding lurus dengan meningkatnya angka persalinan
secara seksio sesarea/C-sectionn.3,4,5 Angka insidensi plasenta akreta di dunia saat
ini berkisar antara 1 dalam 540 kelahiran sampai dengan 1 dalam 93.000
kelahiran.6,7 Belum dijumpai angka kejadian di Indonesia.
Dua faktor risiko utama pada plasenta akreta adalah plasenta previa dan
riwayat operasi pada uterus sebelumnya.1,8 Kasus-kasus yang menyebabkan
perlukaan pada dinding uterus merupakan faktor yang penting, karena implantasi
plasenta pada lokasi bekas luka pada uterus sebelumnya memiliki risiko tinggi
terjadinya kejadian plasenta akreta. Faktor risiko lainnya seperti gangguan
hipertensi pada kehamilan, merokok, kehamilan dengan cara in vitro fertilization
(IVF), dan riwayat abortus berulang merupakan faktor yang berhubungan dengan
risiko kejadian plasenta akreta yang lebih tinggi.9
Plasenta akreta merupakan keadaan yang mengancam nyawa dimana
seluruh atau sebagian plasenta melekat pada dinding uterus.10,11 Bila
 2

terdapat plasenta akreta, maka terdapat kemungkinan kegagalan pelepasan

plasenta dari uterus yang diikuti oleh perdarahan post-partum yang berat. Angka
morbiditas dan mortalitas maternal akibat plasenta akreta memerlukan perhatian
khusus pada pelayanan kesehatan. Diagnosis awal merupakan poin penting dalam
menurunkan risiko terjadinya perdarahan dan kematian maternal.12
Akhir-akhir ini dijumpai peningkatan kejadian plasenta akreta di RSUP
HAM. Namun sampai saat ini, belum didapati data baik prevalensi, karakteristik
penderita, gambaran faktor risiko maupun penatalaksanaan dari kejadian plasenta
akreta di provinsi Sumatera Utara. Dipilihnya RSUP H. Adam Malik, karena
RSUP HAM merupakan rumah sakit pusat rujukan di provinsi Sumatera Utara,
sehingga diharapkan pasien yang terdiagnosa plasenta akreta yang datang ke
RSUP HAM dapat mewakili gambaran pasien plasenta akreta seluruhnya. Dengan
melakukan analisa data pasien, didapati data kasus plasenta akreta di RSUP
HAM, sehingga data ini dapat dipergunakan oleh klinisi untuk dapat memprediksi
pasien dengan faktor risiko tinggi dan dapat melakukan pencegahan dan
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien plasenta akreta.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang yang telah dikemukakan diatas, rumusan
masalah dalam penelitian ini adalah berapakah jumlah kasus plasenta akreta,
karakteristik penderita, gambaran faktor risiko maupun penatalaksanaan yang
dilakukan dari kasus plasenta akreta di RSUP Haji Adam Malik Medan selama 3
tahun terakhir.

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui data kasus plasenta akreta di RSUP Haji Adam Malik
Medan selama 3 tahun terakhir.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui jumlah kasus berdasarkan tahun terdiagnosa plasenta
akreta.
 3

2. Untuk mengetahui distribusi frekuensi pasien plasenta akreta berdasarkan

usia, paritas, riwayat C-section, riwayat abortus, penatalaksanaan, rencana
terminasi, berat badan bayi lahir dan kondisi bayi.
3. Untuk mengetahui distribusi frekuensi penatalaksanaan plasenta akreta
berdasarkan indeks skor plasenta akreta.
4. Untuk mengetahui distribusi frekuensi hasil histopatologi berdasarkan skor
indeks plasenta akreta.

1.4. Manfaat Penelitian

Mengetahui jumlah kasus plasenta akreta, gambaran karakteristik, faktor
risiko dan penatalaksanaan yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan
sehingga diharapkan dapat menjadi data dasar untuk penelitian selanjutnya.

1.4.1. Bagi Teoritis

Manfaat pada pengembangan ilmu pengetahuan diharapkan dapat
mengetahui prevalensi, faktor risiko terjadinya plasenta akreta, dan mengetahui
penatalaksanaan kasus plasenta akreta yang dilakukan di RSUP HAM.

1.4.2. Bagi untuk Pelayanan Kesehatan

Bagi dokter dapat memberikan informasi mengenai angka prevalensi
kejadian, faktor risiko, serta cara menegakkan diagnosis plasenta akreta, sehingga
penanganan atau pencegahan komplikasi yang ditimbulkan dapat dilakukan
seoptimal mungkin dan dapat menurunkan morbiditas serta mortalitas plasenta
akreta.
 4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Plasenta akreta merupakan bentuk plasentasi abnormal dimana villi korion
melekat atau menginvasi secara abnormal melalui suatu defek pada desidua
basalis.1 Serangkaian kasus plasenta akreta mulai dipublikasikan sejak tahun 1937
oleh Irving dan Hertig sebagai perlekatan abnormal seluruh atau sebagian plasenta
terhadap dinding uterus.2 Secara histologis, plasenta akreta merupakan keadaan
dimana tidak ada sebagian atau keseluruhan bagian dari lapisan Nitabuch (suatu
lapisan fibrin, batas antara endometrium dengan lapisan yang dibentuk
sitotrofoblas pada plasenta) pada desidua basalis.11,13,14 Klasifikasi plasenta akreta
menurut kedalaman invasi villi plasenta ke dalam miometrium mulai
dipergunakan sejak tahun 1960an, yaitu :2,4,7,15,16,17,18
a. Plasenta kreta atau plasenta akreta vera, yaitu ketika villi secara
sederhana menempel pada miometrium.
b. Plasenta inkreta, yaitu ketika villi sudah menginvasi ke bagian
miometrium hingga >50%.19
c. Plasenta perkreta, merupakan bentuk paling berat dimana villi sudah
menginvasi seluruh miometrium dan melewati lapisan serosa bahkan
melibatkan organ sekitarnya.6,8,19,20,21,22
Penggunaan istilah plasenta akreta sering membingungkan antar para klinisi,
terutama ketika membedakan plasenta akreta dengan plasenta kreta, yang
disebabkan oleh karena tidak adanya konsensus internasional dalam
nomenklatur.2 Oleh karena itu, sering digunakan istilah Spektrum Plasenta Akreta
dalam pembahasan yang lebih umum.2 Plasenta inkreta dan plasenta perkreta
termasuk kasus yang jarang, yaitu dengan persentase kejadian 18% plasenta
inkreta dan 7% plasenta perkreta, sedangkan 75% lainnya merupakan plasenta
akreta.20,23 Namun pada dasarnya, sangat tidak mungkin untuk membedakan kasus
berdasarkan
 5

kategori tersebut, karena ketiga jenis plasenta akreta tersebut dapat muncul
pada placental bed yang sama.2

Gambar 2.1 Klasifikasi Plasenta Akreta. PC : Plasenta Creta; PI : Plasenta

Inkreta; PP : Plasenta Perkreta.2

2.2. Epidemiologi
Pada tahun 1970an, angka insidensi plasenta akreta berkisar 1 dalam 4.027
kehamilan dan meningkat pada tahun 1980an, yaitu 1 dalam 2.510
kehamilan.13,15,21,24 Insidensi plasenta akreta yang dilaporkan meningkat sekitar
0,8 per 1.000 persalinan pada tahun 1980an menjadi 3 per 1.000 persalinan pada
dekade terakhir.22 Pada tahun 1980an, insidensi plasenta akreta sekitar 1 dalam
2.500 persalinan dan 1 dalam 535 persalinan pada tahun 2002.14 Antara tahun
1960an dan 2002, insidensi meningkat dari 1 dalam 30.000 kehamilan menjadi 1
dalam 533 kehamilan, yang menunjukkan peningkatan 60 kali dalam jarak 5
dekade terakhir.18,25 Pada tahun 2006, insidensi mencapai 1 dalam 210
persalinan.14
Plasenta akreta sebenarnya merupakan komplikasi yang jarang, dimana
angka kejadiannya sekitar 1 dalam 3000-5000 persalinan, namun, insidensinya
semakin meningkat berbanding lurus dengan meningkatnya angka persalinan
secara C-section.3,4,5 Angka insidensi plasenta akreta saat ini berkisar antara 1
dalam 540 kelahiran sampai dengan 1 dalam 93.000 kelahiran.6,7 Alasan
 6

terdapatnya perbedaan ini adalah akibat definisi klinis dan angka persalinan secara
C-section yang meningkat. Kesulitan dalam melepaskan plasenta secara manual
setelah persalinan normal atau selama tindakan C-section dan perdarahan berlebih
pada uterus sering dianggap sebagai kasus akreta. Oleh karena itu, data
epidemiologi dan data yang didasarkan pada diagnosis klinis tanpa adanya
pencitraan prenatal dan atau konfirmasi histopatologi dapat mengakibatkan
overestimasi pada prevalensi plasenta akreta.20
Median usia ibu dengan kejadian plasenta akreta adalah 34 tahun, dan
dengan paritas 2,5.4 Diperkirakan apabila tetap terjadi peningkatan C-section
dalam beberapa tahun ke depan, maka pada tahun 2020, angka C-section akan
menjadi 56,2% yang menyebabkan penambahan 6.236 kasus plasenta previa,
4.504 kasus plasenta akreta dan 130 kematian maternal setiap tahunnya.20

2.3. Faktor Risiko

Dua faktor risiko utama pada plasenta akreta adalah plasenta previa dan
riwayat operasi pada uterus sebelumnya.1,8 Kasus plasenta previa sering
berhubungan dengan kasus plasenta akreta maupun varian lainnya, seperti
plasenta inkreta maupun plasenta perkreta.14,16 Hal ini disebabkan oleh karena
perkembangan desidua yang kurang baik pada segmen bawah rahim.14 Kasus-
kasus yang menyebabkan perlukaan pada dinding uterus merupakan faktor yang
penting, karena implantasi plasenta pada lokasi bekas luka pada uterus
sebelumnya, sehingga riwayat kuretase, riwayat miomektomi, riwayat operasi
uterus, instrumentasi pada uterus, mioma submukosa, sindrom Asherman, interval
antara C-section dan konsepsi yang singkat, pelepasan plasenta secara manual,
ablasi termal serta endometritis postpartum merupakan faktor penting lain dalam
kasus plasenta akreta.2,4,7,10,19,26 Beberapa jurnal lain menyatakan bahwa gangguan
hipertensi pada kehamilan, merokok, kehamilan dengan cara IVF, dan riwayat
abortus berulang merupakan faktor yang berhubungan dengan risiko kejadian
plasenta akreta yang lebih tinggi.2,6,9,17 Faktor risiko lain terjadinya plasenta akreta
adalah usia maternal >35 tahun, grandemultiparitas, embolisasi arteri uterina,
kelainan anatomi berupa uterus bikornu, distrofi miotonik dan fetus
 7

perempuan.3,13,20,22,27 Usia ibu lebih dari 35 tahun meningkatkan risiko sebesar 3,2
kali terjadinya plasenta akreta.20

Tabel 2.1 Hubungan antara persalinan C-section dengan risiko kejadian

plasenta akreta21
Persalinan C-section Odd Ratio
pada kehamilan ke- (95% Confident Interval)
1 -
2 1,3 (0,7-2,13)
3 2,4 (1,3-4,3)
4 9,0 (4,8-16,7)
5 9,8 (3,8-25,5)
≥6 29,8 (11,3-78,7)

2.4. Patogenesis
Patogenesis terjadinya plasenta akreta belum jelas, namun beberapa teori
digunakan untuk menjelaskan hal tersebut. Terdapat hipotesis yang menyatakan
bahwa terjadi gangguan perkembangan desidua, invasi trofoblas yang berlebihan,
proses remodeling vaskular atau kombinasi di antaranya yang menyebabkan
terjadinya plasenta akreta.4 Konsep paling awal yang digunakan untuk
menjelaskan plasenta akreta adalah defek primer pada trofoblas yang
mengakibatkan invasi miometrium yang berlebihan.2 Hipotesis yang masih
digunakan sampai saat ini adalah sebagai defek sekunder pada lapisan
endometrium-miometrium yang menyebabkan kegagalan desidualisasi normal
yang terjadi pada bekas perlukaan uterus, yang menyebabkan villi dan trofoblas
menginfiltrasi lebih dalam.2
a. Implantasi skar
Proses desidualisasi stroma endometrium melibatkan perlekatan blastokista
dan infiltrasi trofoblas. Proses ini bersifat kompleks dan melibatkan sel maternal
dan berbagai hormon yang penting bagi implantasi dan perkembangan plasenta.2
Kejadian plasenta akreta merupakan akibat dari kerusakan integritas
endometrium dan lapisan miometrium, terutama oleh karena bekas perlukaan
 8

operasi.2 Desidua sering kali digantikan oleh jaringan ikat longgar dan villi
plasenta dipisakan dari serat miometrium oleh lapisan Nitabuch yang mengalami
penipisan dan ireguler, serta bahkan menghilang.20 Miometrium dapat mengalami
proses hialinisasi dan penipisan lokal serta menunjukkan perubahan degeneratif
dengan gambaran peningkatan deposit jaringan fibrosa lokal dan infiltrasi oleh sel
inflamasi, walaupun secara morfologi, villi tampak normal.2,20 Selain itu,
vaskularisasi yang buruk pada bekas perlukaan akan menyebabkan hipoksia dan
degenerasi miometrium fokal yang permanen yang diikuti dengan penurunan
proses reepitelialisasi pada bekas perlukaan dan proses infiltrasi trofoblas yang
invasif.2,20
Kasus dimana plasenta akreta dapat terjadi pada kehamilan primi tanpa
adanya riwayat operasi sebelumnya, namun terdapat kelainan uterus seperti uterus
bikornu, adenomiosis, fibroid submukosa, atau distrofi miotonik.2 Hal ini
menunjukkan kemungkinan adanya kelainan defek mikroskopis pada
endometrium atau gangguan pada fungsi biologis yang akhirnya menyebabkan
perlekatan jaringan villi atau bahkan invasi yang abnormal.2
b. Plasentasi skar
Pada plasenta akreta, jumlah sel extravillous trophoblast (EVT) yang
menginvasi dinding uterus meningkat dengan kedalaman yang bertambah, dan
lebih hippertrofi, dimana terjadi penurunan jumlah multinucleated trophoblast
giant cells (MNGC).2,20 Pada plasenta akreta, indeks proliferasi dan laju apoptosis
serua dengan plasenta yang normal.2 Invasi trofoblas yang lebih dalam pada
miometrium dan infiltrasi villi korion ke dalam ruang vaskular miometrium
tampak pada kasus plasenta inkreta dan plasenta perkreta.2
Pada kasus plasenta akreta, dijumpai ekspresi faktor pertumbuhan, faktor
angiogenesis dan faktor yang berhubungan dengan invasi villi pada trofoblas.
Peningkatan vascular endothelial growth factor (VEGF) dan phosphotyrosine
immunostaining dijumpai pada sel EVT. Sel tersebut juga mengekspresikan
vimentin dan cytokeratin-7, suatu mediator dalam transisi epitel-mesenkimaldan
fenotip sel yang menyerupai tumor. Selain itu, terdapat soluble fms-like tyrosine
kinase, suatu antiangiogenic growth factor yang bersifat poten, yang memiliki
peran penting dalam pemrograman sel EVT yang invasif. Perubahan selular pada
 9

trofoblas seperti gangguan fisiologis gradien oksigen uteroplasenta menyebabkan

perubahan pola diferensiasi sitotrofoblas.
c. Vascular remodeling
Protease EVT interstisial mendegradasi matriks ekstrasel dan menyebabkan
migrasi sel. Desidua memiliki efek inhibisi terhadap sifat ekspansi EVT dengan
enzim metalloproteinases matriks, dan serangkaian protease koagulasi. Sekresi
VEGF oleh MNGC disebabkan oleh karena permulaan sinyal dan vaskularisasi
pada desidua dan plasenta selama implantasi. Desidua pada plasenta akreta sering
mengalami atrofi sirkulasi terutama pada daerah bekas perlukaan, sehingga terjadi
penurunan produksi protease dan sitokin normal oleh sel imun maternal, yang
menyebabkan remodeling pembuluh darah yang terganggu.20

2.5. Patofisiologi
Pada tahun 2016, European Working Group on Abnormally Invasive
Placenta mendeskripsikan tanda temuan USG pranatal dalam diagnosis plasenta
akreta serta patofisiologinya.2
a. Hilangnya gambaran clear zone
Istilah tersebut digunakan ketika gambaran normal hipoekoik zona
retroplasental pada miometrium di bawah placental bed tidak tampak pada USG,
yang merepresentasikan ekstensi abnormal villi plasenta melalui desidua. Temuan
ini berkisar antara 70% kasus dimana terdapat invasi villi terhadap miometrium
yang abnormal. Beberapa penulis menyatakan bahwa temuan ini tidak akurat
sebagai diagnosis plasenta akreta karena gambaran tersebut akan semakin
bervariasi seiring dengan semakin berkembangnya proses gestasi. Selain itu,
temuan tersebut juga bergantung pada lokasi plasenta, penekanan langsung probe
USG, dan atau pengisian kandung kemih serta dapat tertutupi bila terdapat
sejumlah jaringan skar.
b. Penipisan miometrium
Penipisan miometrium hingga <1 mm, atau dimana miometrium menjadi
tidak terdeteksi pada USG dapat digunakan sebagai tanda diagnostik plasenta
akreta. Hal ini dapat ditemui ketika plasenta berkembang dibawah defek skar
mayor, dimana miometrium menjadi lebih tipis daripada normal atau menjadi
 10

sepenuhnya tergantikan oleh jaringan skar. Dengan semakin tipisnya miometrium,

hal ini akan menyebabkan invasi villi yang abnormal seiring dengan
bertambahnya usia gestasi.
c. Lakuna plasenta
Temuan lakuna plasenta merupakan gambaran beberapa ruang sonolusen
intraplasenta dengan ukuran besar dan ireguler, sehingga memberikan gambaran
“moth-eaten” baik pada pemeriksaan USG transabdominal maupun transvaginal.
Temuan ini berkisar 80% pada akhir trimester pertama, namun perubahan
ekogenisitas perifer (gambaran lesi kistik ekogenik) dihubungkan dengan
perkembangan trombosis intervilli dan insufisiensi uteroplasenta. Bentuk dan
jumlah lakuna bervariasi dengan usia gestasi dengan lokasi plasenta dan
penekanan langsung pada probe USG.
d. Interupsi dinding kandung kemih
Temuan ini sering ditemukan pada USG dengan gambaran gray-scale yang
menunjukkan interupsi, hilangnya atau ireguleritas dinding kandung kemih atau
garis hiperekoik antara lapisan serosa uterus dan lumen kandung kemih. Tanda ini
dapat muncul sebagai akibat dari invasi villi terhadap otot pada dinding posterior
kandung kemih, sehingga mengubah ekogenisitasnya, namun sering tampak
artefak yang muncul karena adanya neovaskularitas yang terlipat antara dinding
anterior uterus dengan dinding posterior kandung kemih.
e. Placental bulge
Gambaran ini mendeskripsikan proses ballooning plasenta yang bergerak
menjauhi permukaan uterus yang seharusnya. Gambaran ini dapat ditemui pada
pemeriksaan USG dan MRI, yang menunjukkan invasi villi yang dalam dan atau
melewati miometrium yang menyebabkan hilangnya integritas struktural otot
uterus sekitar. Temuan ini juga sering dijumpai pada laparotomi dan
dideskripsikan sebagai snowman sign.
f. Massa eksofitik
Gambaran massa eksofitik mendeskripsikan invasi jaringan villi melalui
miometrium dan lapisan serosa hingga organ ekstrauterus sekitar. Massa eksofitik
jaringan plasenta melalui lapisan serosa uterus hanya terjadi pada kasus plasenta
perkreta.
 11

g. Hipervaskularitas subplasenta dan/atau uterovesika

Hal ini merupakan akibat dari dilatasi berlebihan sirkulasi uteroplasenta,
termasuk arteri radial dan arkuata dan merupakan temuan penting pada
pemeriksaan USG. Pemeriksaan Colour Doppler memberikan visualisasi sirkulasi
uteroplasenta yang lebih baik dengan pola hipervaskularisasi pada plasenta atau
pada zona subplasenta. Karakteristik vaskularisasi placental bed dapat bervariasi
pada plasenta akreta bergantung pada posisi plasenta terhadap arteri uterina di
dalam kavitas uterus, dan proses remodeling sirkulasi miometrium di sekitar
bekas luka.
h. Placental lacunae feeder vessels
Gambaran pembuluh darah dengan aliran darah kecepatan tinggi yang
berasal dari vaskularisasi miometrium, seperti arteri radial atau arkuata, yang
memperdarahi daerah lakuna. Pada pemeriksaan USG dapat diperoleh gambaran
pada plasenta normal dan plasenta inkreta memiliki gambaran placental bed yang
serupa, namun pembuluh darah tampak lebih jarang dengan ukuran lebih besar
pada plasentasi yang invasif.
i. Bridging vessels
Gambaran bridging vessels melalui pemeriksaan Colour Doppler dari
miometrium melalui lapisan serosa ini merupakan gambaran pembuluh darah
yang diperoleh dengan cross-section secara 2 dimensi. Temuan ini diperoleh pada
sekitar 66% kasus invasif plasenta abnormal dan diakibatkan oleh dilatasi
pembuluh miometrium yang besar dan dalam.

2.6. Manifestasi Klinis

Kebanyakan pasien dengan plasenta akreta bersifat asimtomatik, terutama
plasenta akreta vera dan plasenta inkreta.16,23 Gejala muncul akibat perdarahan per
vagina dan kram.23 Nyeri seperti akut abdomen dan hipotensi akibat syok
hipovolemik akibat ruptur uterus plasenta akreta juga daat dijumpai pada kasus
yang membahayakan.23
 12

2.7. Diagnosis
Diagnosis plasenta akreta biasanya ditegakkan berdasarkan riwayat klinis
sebelumnya, temuan pencitraan dan temuan histologis. Diagnosis histologis tidak
dapat dilakukan hanya melalui pemeriksaan terhadap plasenta saja, namun
diperlukan keseluruhan uterus untuk memperoleh konfirmasi histopatologi.14
Pencitraan antenatal termasuk menggunakan ultrasonografi (USG) atau magnetic
resonance imaging (MRI) pada pasien risiko tinggi merupakan teknik diagnosis
antenatal utama.7
USG dengan gambaran grayscale dan color Doppler merupakan
rekomendasi lini pertama sebagai modalitas dalam diagnosa perlekatan plasenta.25
Temuan ultrasonografi pada plasenta akreta terdiri dari:5,24,25
a. Ruang vaskular pada plasenta yang ireguler, ditandai dengan gambaran
Swiss cheese appearance.
b. Peningkatan corakan vaskular pada lapisan serosa uterus dan aliran
turbulensi darah melalui lakuna (ruang vaskular ireguler) pada
ultrasonografi Doppler.

Gambar 2.2 USG Transvaginal pada usia 20 minggu dengan gambaran (A)
“moth eaten” dan gambaran (B) aliran turbulen pembuluh darah dengan
kecepatan tinggi pada lakuna dengan pemeriksaan Colour Doppler.2

c. Penipisan miometrium, ditandai dengan gambaran ketebalan miometrium <

1mm.
d. Hilangnya gambaran “clear space” pada retroplasental, ditandai dengan
hilangnya gambaran hypoechoic zone pada retro plasenta.
 13

Gambar 2.3 USG Transabdominal pada usia 36 minggu dengan gambaran

hilangnya clear zone dan penipisan dinding miometrium (tanda panah)
antara dinding kandung kemih dan plasenta2

e. Protrusi plasenta hingga ke kandung kemih, ditandai dengan gambaran

jaringan plasenta dan pembuluh darah yang melewati lapisan miometrium-
kandung kemih (bridging vessels).

Gambar 2.4 USG Transabdominal pada usia 28 minggu dengan gambaran

(A) interupsi dinding kandung kemih oleh plasenta (panah) dan gambaran
(B) bridging vessels pada Colour Doppler2

Pemeriksaan ultrasonografi memiliki sensitifitas 77-87%, dengan

spesifisitas 96-98%, nilai positive predictive value sebesar 65-93% dan negative
predictive value sebesar 98%. Pemeriksaan Colour doppler juga sangat membantu
dalam penegakan diagnosis.10
 14

Tabel 2.2 Pemeriksaan diagnostik dengan modalitas USG28

Positive Predictive
Sensitivitas (%) Spesifisitas (%)
Value (%)
Grayscale 95 76 82
Colour Doppler 92 68 76
3D Power Doppler 100 85 88

Kriteria diagnostik pemeriksaan USG:22,28

a. Greyscale:
- Hilangnya zona sonolusen retroplasenta.
- gambaran zona sonolusen retroplasenta ireguler.
- penipisan atau disrupsi gambaran hiperekoik lapisan serosa-kandung kemih.
- adanya gambaran massa eksofitik fokal yang menginvasi ke kandung
kemih.
- gambaran lakuna plasenta abnormal.

b. Colour Doppler:
- aliran lakuna difus atau fokal.
- gambaran danau vaskular dengan aliran turbulen (puncak kecepatan sistolik
>15cm/s).
- gambaran hipervaskular lapisan serosa-kandung kemih.
- gambaran pembuluh darah yang dilatasi pada zona perifer subplasenta.

c. 3D Power Doppler:
- gambaran beberapa pembuluh darah koheren yang melibatkan seluruh
lapisan serosa –kandung kemih (basal view).
- hipervaskular (lateral view).
- sirkulasi intervilli dan kotiledon yang tidak dapat dipisahkan, gambaran
chaotic branching, dan detour vessels (lateral view).
Temuan USG pada plasenta akreta sesuai trimester usia kehamilan:6,8,12,17,18
a. Trimester pertama
- Lokasi kantung gestasi pada segmen bawah uterus.
 15

- Gambaran beberapa ruang vaskular ireguler multipel dalam placental bed.

- Implantasi kantung gestasi pada bekas luka C-sectionn (“cesarean scar
ectopic”).
b. Trimester kedua
- Gambaran lakuna vaskular multipel dalam plasenta.
c. Trimester ketiga
- Hilangnya gambaran hipoekoik pada zona retroplasenta.
- Adanya gambaran multipel lakuna vaskular dalam plasenta (Swiss-cheese
appearance).
- Gambaran abnormal lapisan serosa uterus-kandung kemih, dapat berupa
kelainan garis, tebal garis, iregularitas garis dan peningkatan corakan
vaskular.
- Ekstensi villi terhadap lapisan miometrium, lapisan serosa atau kandung
kemih.
- Ketebalan miometrium retroplasenta <1 mm.
- Gambaran aliran darah turbulan melalui lakuna pada pemeriksaan USG
Doppler.
- Peningkatan vaskularisasi subplasenta.
- Gambaran bridging vessels antara plasenta pada batas dinding uterus
- Jarak antara aliran miometrium.
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) diperlukan ketika
ultrasonografi tidak dapat memberikan kesimpulan atau terdapat
keraguan.3,14 MRI memiliki peran yang lebih baik dalam mendeteksi
kedalaman infiltrasi plasenta akreta, oleh karena itu banyak penulis yang
merekomendasikan pemeriksaan MRI pada wanita dengan hasil
pemeriksaan USG yang masih urang jelas.28 MRI memiliki tingkat
sensitivitas sebesar 72-90% dan spesifisitas sebesar 88%.17
Temuan MRI pada plasenta akreta :8,12,14,17,28
- Gambaran plasenta previa.
- Gambaran uterus yang menggembung.
- Sinyal intensitas heterogen dalam plasenta.
- Gambaran pita intraplasenta gelap pada T2-weighted images.
 16

- Vaskularisasi plasenta abnormal.

- Interupsi dinding miometrium yang abnormal.
- Gambaran tenting of bladder.
- Visualisasi langsung invasi pada organ sekitar oleh jaringan plasenta
Hingga saat ini, selain metode pencitraan, tidak ada biomarker pada
pemeriksaan laboratorium yang diteliti lebih lanjut, peningkatan pada trimester
kedua nilai maternal alpha feto protein ≥ 2.5MOM (multiples of median) (OR,
8.3; 95% CI, 1.8-39.3), maternal beta human chorionic gonadotropins >2.5 MOM
(OR, 3.9; 95%CI, 1.9-9.9) dan peningkatan kreatine kinase maternal dikatakan
berhubungan dengan plasenta akreta.3 Pemeriksaan nilai maternal alpha feto
protein, maternal beta human chorionic gonadotropins dalam tiga kali tes
skrining dilaporkan berhubungan dengan peningkatan risiko plasenta akreta,
namun tidak ada penjelasan mengenai hubungan langsung antara luasnya invasi
dengan peningkatan nilai tersebut.22 Peningkatan nilai serum maternal kreatin
kinase juga berhubungan dengan kejadian plasenta inkreta dan perkreta.
Walaupun mekanismenya masih belum jelas, namun suatu studi menjelaskan
bahwa dengan abnormalitas lapisan plasenta-uterus dapat menyebabkan
kebocoran hingga pada sirkulasi maternal dan menyebabkan peningkatan nilai
tersebut.4 Walaupun demikian, tidak ada satupun marker tersebut yang diteliti
secara prospektif sebagai bahan skrining atau diagnostik yang optimal.22
Diagnosis definitif plasenta akreta ditegakkan setelah post partum pada
sampel histerektomi dimana terdapat gambaran villi korion dengan kontak
langsung pada miometrium dan tidak adanya lapisan desidua.4 Namun terdapat
keterbatasan dalam akurasi pemeriksaan mikroskopis tersebut. Usaha pelepasan
plasenta secara manual dapat menyebabkan perubahan ruang antara jaringan villi
dengan dinding uterus. Perubahan makroskopis pada sirkulasi radial/arkuata dapat
kolaps ketika prosedur histerektomi dilakukan. Selain itu, lapisan desidua menjadi
semakin tipis dan diskontinu seiring dengan perjalanan gestasi dan dapat
menyebabkan diagnosis mikroskopsi menjadi sulit bila lokasi akreta pada
miometrium tidak dengan baik diambil untuk dijadikan sampel.2 Oleh karena itu,
terdapat suatu penelitian yang memberikan aturan dan metode dalam melakukan
 17

gross dissection, pemeriksaan mikroskopis dan pelaporan spesimen histerektomi

dengan plasenta akreta.2
Tabel 2.3 Indeks Plasenta Akreta25
Parameter Nilai
≥2 persalinan C-sectionn 3
Lakuna
Grade 3 3,5
Grade 2 1
Ketebalan miometrium sagital terkecil
≤1 mm 1
<1 mm tapi ≥3 mm 0,5
>3 mm tapi ≤5 mm 0,25
Plasenta Previa Anterior 1
Bridging vessels 0,5

Suatu studi statistik analitik dilakukan untuk memprediksi kejadian plasenta

akreta, yang kemudian disebut sebagai Indeks Plasenta Akreta (tabel 2.3).25
Kombinasi dari beberapa parameter yang memberikan hasil yang sangat bermakna
kemudian disusun menjadi suatu persamaan (tabel 2.4).25
Tabel 2.4 Uji Diagnostik Indeks Plasenta Akreta25
Skoring Sensitivitas Spesifisitas Kemungkinan invasi
(95% CI) (95% CI) (%) (95% CI)
>0 100 19 5
>1 97 47 10
>2 93 58 19
>3 86 68 33
>4 72 85 51
>5 52 92 69
>6 31 100 83
>7 24 100 91
>8 17 100 96
 18

2.8. Tatalaksana
2.8.1. Tatalaksana Antenatal
Identifikasi plasenta akreta prenatal sangat penting untuk menentukan
keadaan persalinan yang optimal.11 Perawatan dan persalinan yang terkoordinasi
serta direncanakan dengan jelas merupakan metode yang paling efektif dalam
menghadapi kasus dengan kejadian plasenta akreta.18 Wanita dengan plasenta
previa pada trimester ketiga harus dikonsultasikan untuk risiko terjadinya
persalinan preterm, perdarahan obstetri yang masif, serta perawatan yang harus
diperhatikan berkaitan dengan keadan ibu hamil.28 Setiap perawatan di rumah
harus memiliki kemudahan dalam transpor ke rumah sakit, serta informasi juga
perlu disampaikan kepada orang yang bersedia menjaga dan merawat setiap saat.
Setiap ibu yang dirawat di rumah, harus segera pergi ke rumah sakit apabila
mengalami perdarahan, kontraksi atau nyeri.28
Ibu kemudian disarankan untuk tetap dimobilisasi dan menjaga agar tetap
terhidrasi dengan baik untuk mengurangi risiko terjadinya tromboembolisme.
Terapi antikoagulasi profilaktik pada wanita dengan risiko tinggi perdarahan
harus didasarkan pada pertimbangan risiko terjadinya tromboembolisme.28

2.8.2. Persiapan Persalinan

Masalah pada persalinan muncul ketika plasenta hendak dilahirkan dan
tergantung pada lokasi, kedalaman dan jumlah lobulus yang terlibat pada
implantasi yang terjadi.14 Sebelum persalinan, setiap wanita dengan plasenta
previa dan pasangannya harus diberikan informasi mengenai kemungkinan
transfusi darah dan histerektomi, serta risiko kematiannya yang dihadapinya.17,28
Persetujuan atau penolakan tatalaksana harus dilakukan dengan efektif dan
didokumentasikan dengan baik. Model persalinan harus didasarkan pada
informasi sonografi. Perkiraan waktu yang optimal bagi persalinan dengan
kejadian plasenta akreta masih kontroversial.11 optimal timing of delivery for the
patients with placenta accreta remains controversial. Persalinan C-section elektif
pada kasus asimtomatis tidak direkomendasikan sebelum usia kehamilan 38
minggu pada kasus plasenta previa, atau sebelum 36-37 minggu pada kasus curiga
plasenta akreta.11,17,28 Walaupun begitu, terlepas dari berapapun usia gestasinya,
 19

persiapan yang dilakukan harus mencakup semua kemungkinan yang dapat terjadi
misalnya seperti kejadian perdarahan akut.11 Enam elemen penting yang dianggap
sebagai perawatan yang baik adalah : 28
a. Konsultan obstetri merencanakan dan secara langsung melakukan
supervisi terhadap persalinan.
b. Konsultan anestesi merencanakan dan secara langsung melakukan
supervisi terhadap persalinan.
c. Darah dan produk darah lainnya tersedia seperti Packed Red Cells, Fresh
Frozen Plasma, dan Cryoprecipitate.
d. Persiapan multidisiplin pada perencanaan sebelum operasi.
e. Diskusi dan persetujuan termasuk kemungkinan intervensi seperti
histerektomi, peninggalan plasenta di tempat, cell salvage atau intervensi
radiologi.
f. Ketersediaan ruang perawatan intensif.
Pada kasus dimana wanita dengan kecurigaan plasenta akreta dan menolak
transfusi darah, direkomendasikan agar dirawat dengan pelayanan radiologi
intervensi. Penemapatan balon untuk oklusi sebagai persiapan embolisasi jika
perdarahan berlanjut. Setiap wanita yang hendak menjalani persalinan C-section
harus diberikan informasi mengenai risiko umum dan spesifik dalam risiko yang
dihadapi pada perdarahan obstetri masif, kebutuhan transfusi darah dan
kemungkinan dilakukannya histerektomi.28
Perencanaan antenatal yang multidisiplin, sering disebut sebagai Tim
Akreta, terdiri atas :17
a. Konsultan Obestetri
b. Konsultan Anestesi
c. Konsultan Hematologi
d. Konsultan Gine-Onkologi
e. Konsultan perawat klinik dalam tatalaksana persiapan darah
f. Clinical Midwifery Manager (CMM) - Adult Special Care Unit (ASCU)
g. Clinical Nurse Manager (CNM)
 20

2.8.3. Tindakan Operatif

Setiap operator yang melakukan persalinan C-section pada kasus kecurigaan
plasenta previa akreta harus mempertimbangkan pembukaan uterus pada lokasi
jauh dari letak plasenta dan melahirkan bayi tanpa mengganggu plasenta dengan
tujuan untuk tatalaksana konsevatif pada plasenta atau histerektomi elektif jika
plasenta akreta sudah dikonfirmasi.28 Oleh karena itu, penting untuk menentukan
letak dan ekstensi dari invasi plasenta melalui USG.18 Bila plasenta gagal lepas
dengan usaha biasa, dapat dipertimbangkan untuk meninggalkan plasenta pada
tempatnya, menutup uterus dan langsung dilakukan histerektomi dapat
mengurangi jumlah perdarahan bila dibandingkan dengan usaha untuk
melepasnya.28 Pada kasus dimana terdapat plasenta akreta total, tindakan
konservatif menyebabkan hingga 25% angka mortalitas.14
Terlepas dari semua pilihan yang ada, sangat disarankan untuk melakukan
insisi fundus uteri secara vertikal untuk menghindari plasenta dan mengurangi
risiko perdarahan post-partum masif.11 Tatalaksana perdarahan masif dapat
ditangani dengan penggunaan agen uterotonika, maupun teknik lain seperti
kompresi bimanual, atau bahkan kompresi aorta seiring dengan usaha anestesi
untuk mengatasi hemodinamik yang belum stabil. Teknik spesifik lain seperti
penggunaan kasa, tamponade balon, penjahitan teknik B-Lynch, kompresi vertikal
maupun dengan teknik penjahitan dengan melibatkan inversi serviks melalui
sumber perdarahan pada placenta bed, ligasi uterus dan arteri iliaka interna dapat
dilakukan untuk mengurangi perdarahan yang terjadi.14 Teknik dengan intervensi
radiologi maupun embolisasi merupakan salah satu teknik, namun sangat sulit
untuk dilakukan.14,28

2.9. Komplikasi
Plasenta akreta merupakan keadaan yang mengancam nyawa dimana
seluruh atau sebagian plasenta melekat pada dinding uterus.10,11 Bila terdapat
plasenta akreta, maka terdapat kemungkinan kegagalan pelepasan plasenta dari
uterus yang diikuti oleh perdarahan post-partum yang berat. Usaha untuk
melepaskan perlekatan jaringan dapat semakin memperberat kaskade perdarahan,
syok dan gangguan koagulasi yang memerlukan tatalaksana klinis yang
 21

kompleks.20 Perlekatan abnormal ini memiliki implikasi klinis yang penting

karena dapat merupakan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.21 Laju mortalitas
maternal meningkat sekitar 6-7%.3 Plasenta pekreta berhubungan dengan
mortalitas maternal yaitu sekitar 10% dan merupakan morbiditas maternal yang
signifikan.29,30
Komplikasi yang berhubungan dengan plasenta akreta termasuk:5,18,21,22
a. Kerusakan pada organ lokal (usus, kandung kemih, ureter) dan stuktur
neurovaskular sekitarnya di retroperitoneum dan dinding lateral pelvik
dimana tempat implantasi dan pelepasan plasenta. Komplikasi ureteral
dijumpai dan termasuk dari sekitar 15% kasus, terdapat 2% kasus dengan
cedera ureter.2
b. Perdarahan paska operasi yang menyebabkan dibutuhkannya operasi
berulang.
c. Emboli cairan amnion.
d. Sindrom Sheehan.
e. Komplikasi (koagulopati dilusi, koagulopati konsumtif, reaksi akut
transfusi, transfusion-associated lung injury, acute respiratory distress
syndrome, dan abnormalitas elektrolit) akibat transfusi masif dari produk
darah, kristaloid dan penambah volum lainnya.
f. Tromboemboli paska operasi, morbiditas infeksius, kegagalan multiorgan
dan kematian maternal.
Selain dari terdapatnya risiko terjadinya perdarahan dan terdapatnya
kebutuhan akan transfusi darah masif, histerektomi mungkin diperlukan
sebagai cara kontrol perdarahan yang signifikan.10
 22

2.10. Kerangka Teori

Faktor Presipitasi
Faktor Predisposisi
 Riwayat plasenta previa
 Umur  Multipara
 Gender  Jarak kehamilan
 Predisposisi genetik  Riwayat SC
 Riwaya Abortus

Meningkatnya level
progesterone dan estrogen

Fase preembrionik

Terjadinya pertemuan ovum

dan zygot

Implantasi blastokista di uterus

Fase embryonik

Plasenta berkembang dari

jaringan thropoblast

Suplai darah yang tidak

adekuat

Plasenta bermigrasi ke daerah dengan suplai

darah yang adekuat

Plasenta menetap di segmen

bawah rahim

Plasenta previa

Gambar 2.5 Kerangka Teori

 23

2.11. Kerangka Konsep

VARIABEL INDEPENDEN VARIABEL DEPENDEN

Kehamilan dengan Plasenta - Usia

Previa Curiga Akreta - Paritas
- Umur Kehamilan
- Riwayat C-Section
- Riwayat Abortus
- Rencana Terminasi
Kehamilan
- Penatalaksanaan
- Hasil Histopatologi
- Berat Badan Bayi Lahir
- Kondisi Bayi

Gambar 2.6 Kerangka Konsep Penelitian

 24

BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan desain
case series yaitu wanita yang terdiagnosa dengan plasenta akreta.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di RSUP H Adam Malik Medan dan
dilakukan pada bulan Desember 2019, data rekam medis plasenta akreta
diambil terhitung mulai dari Mei 2017 hingga Juni 2019.

3.3. Populasi dan Target Penelitian

3.3.1. Populasi Penelitian
Semua pasien yang terdiagnosa plasenta previa curiga akreta di rekam
medis RSUP Haji Adam Malik Medan dari bulan Mei 2017 sampai
dengan Juni 2019.

3.3.2. Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah sebahagian dari populasi yang memenuhi
kriteria inklusi dan ekslusi.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.4.1. Kriteria Inklusi
Semua pasien yang terdiagnosa plasenta previa curiga akreta yang
terdaftar di rekam medis RSUP Haji Adam Malik Medan dari bulan Mei
2017 sampai dengan Juni 2019.

3.4.2. Kriteria Eksklusi

Pasien dengan data rekam medis yang tidak lengkap.
 25

3.5. Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel

Besar sampel dalam penelitian ini adalah 50 pasien curiga akreta yang
akan diambil dengan teknik Total Sampling.

3.6. Definisi Operasional

SKALA
VARIABEL DEFINISI ALAT UKUR KATEGORI
UKUR
Usia Selisih antara tanggal Rekam Medis ≤ 20 tahun Ordinal
lahir dengan tanggal 21-25 tahun
yang terdaftar pada 26-30 tahun
rekam medis 31-35 tahun
36-40 tahun
> 40 tahun
Paritas Jumlah kehamilan yang Rekam Medis Primigravida Ordinal
pernah dialami Secundigravida
Multigravida
Grandemulti-
gravida
Umur Usia kehamilan ketika Rekam Medis < 37 Minggu Ordinal
Kehamilan dilakukan terminasi > 37 Minggu
kehamilan
Antenatal Pelayanan kesehatan Rekam Medis RS. Adam Malik Nominal
Care oleh tenaga profesional RS. Luar
(dokter spesialis,
dokter umum, bidan
dan perawat) untuk ibu
selama masa kehamilan
Riwayat C- Riwayat dilakukan Rekam Medis 1x Ordinal
section persalinan secara C- 2x
Section ≥3x
Riwayat Riwayat jatuhnya atau Rekam Medis 1x Ordinal
Abortus gugurnya janin dengan 2x
 26

berat < 500 gr atau usia 3x

kehamilan <20 minggu ≥4x
Skor Nilai untuk Rekam Medis 0–1 Ordinal
Indeks memprediksi kejadian >1 - < 4
Plasenta plasenta akreta >4 - <6
Akreta (IPA) berdasarkan AJOG >6 – 9

Penatalak- Tindakan operatif yang Rekam Medis TAH Nominal

sanaan dilakukan Konservatif

Rencana Rencana tindakan Rekam Medis Elektif Nominal

Terminasi terminasi kehamilan Emergency
Kehamilan pada pasien
Histopatologi Hasil pemeriksaan Rekam Medis Plasenta Akreta Nominal
histopatologi jaringan Tidak Akreta
plasenta curiga akreta
yang dilakukan oleh
ahli Patologi anatomi
Berat Badan Berat badan bayi ketika Rekam Medis < 2500 gr Ordinal
Bayi Lahir lahir dihitung dengan > 2500gr
timbangan (gram)
Kondisi Bayi Keadaan bayi pada saat Rekam Medis Hidup Nominal
dilahirkan Meninggal

3.7. Metode Pengumpulan Data

3.7.1. Jenis Data
Jenis data yang dipakai pada penelitian ini adalah berasal dari data
sekunder. Data yang digunakan merupakan sumber informasi yang diperoleh dari
rekam medis seluruh pasien obstetri yang terdaftar baik di rekam medis RSUP
Haji Adam Malik Medan bulan Mei 2017 sampai dengan Juni 2019.
 27

3.7.2. Cara Pengumpulan Data

Data yang digunakan merupakan data rekam medis seluruh pasien obstetri
yang terdaftar di RSUP H. Adam Malik yang telah sesuai dengan kriteria inklusi
dan eksklusi. Data tersebut kemudian dicatat dan dikelompokkan sesuai variabel
yang digunakan.

3.7.3. Pengolahan dan Analisis Data

Pengolahan data dilakukan dalam beberapa tahap, yaitu dimulai dari editing,
coding, entry, cleaning data, dan saving.
1. Editing, yaitu dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan
data.
2. Coding, yaitu data yang telah terkumpul kemudian diberi kode oleh
peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer.
3. Entry, yaitu data yang telah diberi kode dimasukkan ke dalam program
komputer.
4. Cleaning data, yaitu pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan
untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam pemasukkan data.
5. Saving, yaitu data kemudian disimpan dan siap dianalisa.
Semua data yang telah dikumpulkan, dicatat, dan dikelompokkan agar dapat
diolah menggunakan perangkat lunak statistik sesuai dengan tujuan penelitian.
Analisis data ini menggunakan analisa univariat digunakan untuk mengetahui
distribusi frekuensi ibu hamil dengan plasenta akreta berdasarkan variabel yang
diteliti.
 28

3.8. Alur Penelitian

3.9. Status rekam medik yang terdiagnosa
plasenta previa curiga akreta di RSUP HAM

Kriteria Inklusi/Eksklusi

Sampel Penelitian

Pencatatan data dari rekam medis

Analisis Data
 29

LAMPIRAN
DUMMY TABLE

Tabel 1. Jumlah Kasus Berdasarkan Tahun Terdiagnosa Plasenta Akreta

Periode Jumlah Persentase (%)

Mei 2017- Mei 2018
Juni 2018- Juni 2019
Total 100%

Tabel 2. Karakteristik Sampel Penelitian

Variabel Jumlah Persentase (%)
Usia
< 20
20-39
> 40
Paritas
Primigravida
Secundigravida
Multigravida
Grandemultigravida
Umur Kehamilan
< 37 minggu
≥ 37 minggu
Antenatal Care
RS.Adam Malik
RS.Luar
Riwayat C-Section
1x
2x
≥ 3x
 30

Riwayat Abortus
Tidak Pernah
1x
2x
≥ 3x
Penatalaksanaan
TAH
Konservatif
Skor Indeks Plasenta Akreta
0-1
>1-<4
>4-<6
>6-9
Rencana Terminasi
Elektif
Emergency
Histopatologi
Akreta
Tidak Akreta
Berat Badan Bayi Lahir
< 2500 gr
> 2500 gr
Kondisi Bayi
Hidup
Meninggal
Total 100%
 31

Tabel 3. Distribusi Frekuensi Pasien Plasenta Akreta Berdasarkan Skor

IPA
Skor IPA Frekuensi Persentase (%)
0-1
>1 - < 4
>4 - <6
>6 – 9
Total 100%

Tabel 4. Distribusi Frekuensi Hasil Histopatologi Berdasarkan Skor IPA

Skor IPA Hasil Histopatologi
Akreta Tidak Akreta
N (%) N (%)
0-1
>1 - < 4
>4 - <6
>6 – 9
Total