Salinan Perbup Keuangan Desa 18 Mei 2015 - Lampiran

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI NGANJUK

NOMOR 11 TAHUN 2015
TENTANG PENGELOLAAN KEUANGAN DESA
Format : Peraturan Desa Tentang APB Desa
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
KEPALA DESA …….

KABUPATEN NGANJUK
PERATURAN DESA …………….

NOMOR xx TAHUN xxx
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN xxx
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA ...................,
Menimbang : a. bahwa Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan

Belanja Desa (APB Desa) telah dibahas dan disepakati bersama Badan
Permusyawaratan Desa.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 20 ayat (1) Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa,
maka perlu menetapkan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 20xx dengan Peraturan Desa.
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dst;
Dengan Kesepakatan Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………

dan
KEPALA DESA ................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA ……….. TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN

BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN XXXX.
Pasal 1
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran xxxx dengan rincian
sebagai berikut:
1. Pendapatan Desa Rp.
2. Belanja Desa:
a. Bidang Penyelenggaraan Rp.
Pemerintah Desa
b. Bidang Pembangunan Rp.
c. Bidang Pembinaan Rp.
Kemasyarakatan
d. Bidang Pemberdayaan Rp.
Masyarakat
e. Bidang Tak Terduga Rp.
______________________ (-)
Surplus / (Defisit) Rp.
3. Pembiayaan Desa:
a. Penerimaan Rp.
b. Pengeluaran Rp.
______________________ (-)
Selisih Pembiayaan (a-b) Rp.
Pasal 2
Uraian APB Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, II, III dan IV
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Desa ini.
Pasal 3
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan
Peraturan Desa ini dalam Lembaran Desa.
Ditetapkan di …………
pada tanggal …………
KEPALA DESA ………
________________
Diundangkan di ...
pada tanggal .....
SEKRETARIS DESA .....
__________________________
LEMBARAN DESA ….. TAHUN XXX NOMOR XXXX
Salinan Sesuai Dengan Aslinya

SEKRETARIS DESA ………..
____________________________
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Diundangkan di Nganjuk
Pada tanggal 30 April 2015
SEKRETARIS DAERAH KAB. NGANJUK
Ttd
Drs. H MASDUQI. M. Sc. MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027
Disalin sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
ELLY HERNATIAS,SH,MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN II
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran I Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA …

TAHUN ANGGARAN XXXX
KODE
URAIAN ANGGARAN (Rp.) KET.
REKENING
1 2 3 4
1 PENDAPATAN
1.1 Pendapatan Asli Desa
1.1.1 Hasil Usaha
1.1.1.1 Hasil usaha BUMDES
Hasil tanah kas desa (yang tidak digunakan untuk
1.1.1.2
mendukung pelaksanaan tugas pemerintahan desa)
1 . 1 . 2 Hasil Aset
1 . 1 . 2 . 1 Tambatan perahu
1 . 1 . 2 . 2 Pasar desa
1 . 1 . 2 . 3 Tempat pemandian umum
1 . 1 . 2 . 4 Jaringan irigasi
1 . 1 . 2 . 5 Lain-lain kekayaan milik desa (bangunan desa, dll)
1 . 1 . 3 Hasil Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 . 1 . 3 .1 Swadaya dalam bentuk uang
1 . 1 . 4 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang Sah
1 . 1 . 4 .1 Pungutan desa
1 . 1 . 4 .2 Bunga Bank
1 . 2 Pendapatan Transfer
1 . 2 .1 Dana Desa
Bagian Dari Hasil Pajak Daerah Dan Retribusi
1.2.2
Daerah Kabupaten
1 . 2 . 2 .1 Bagian Dari Hasil Pajak Daerah Kabupaten
1 . 2 . 2 .1 Bagian Dari Hasil Retribusi Daerah Kabupaten
1 . 2 . 3 Alokasi Dana Desa (ADD)
1 . 2 . 4 Bantuan Keuangan
1 . 2 . 4 . 1 Bantuan Propinsi
1 . 2 . 4 . 1 .1 Bantuan keuangan umum (BKU)
1 . 2 . 4 . 1 .2 Bantuan keuangan khusus (BKK)
1 . 2 . 4 . 2 Bantuan Kabupaten
1 . 3 Pendapatan Lain-Lain
Hibah Dan Sumbangan Pihak Ketiga Yang Tidak
1.3.1
Mengikat
1.3.2 Lain-lain pendapatan desa yang sah
1.3.2.1 Hasil kerja sama dengan pihak ketiga
1.3.2.2 Bantuan perusahaan
JUMLAH (Rp)
KODE
URAIAN
REKENING
2 BELANJA
2 . 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 . 1 . 1 Kegiatan Penghasilan tetap dan tunjangan
2 . 1 . 1 . 1 Penghasilan tetap kepala desa dan perangkat desa
2 . 1 . 1 . 2 Tunjangan kepala desa dan perangkat desa
2 . 1 . 1 . 2.1 Uang purna tugas
2 . 1 . 1 . 2.2 Uang duka
1 2 3 4
2 . 1 . 1.2.3 Jaminan kesehatan
2 . 1 . 1.2.4 Tunjangan lainnya
2 . 1 . 1.3 Tunjangan BPD
2 . 1 . 2 Kegiatan …………………………………………..
1 Belanja barang/jasa
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
2.2.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.3 Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
2.3.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.4 Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat
2.4.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.5 Belanja Bidang Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usul
2.5.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.6 Belanja Tak Terduga
2.6.1 Belanja Kejadian Luar Biasa
SURPLUS / DEFISIT (Rp)
3 PEMBIAYAAN
3 . 1 Penerimaan Pembiayaan
3 . 1.1 Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA)
3 . 1.2 Pencairan Dana Cadangan
3 . 1.3 Hasil Kekayaan Desa yang dipisahkan
JUMLAH (Rp)
3.2 Pengeluaran Pembiayaan Desa
3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan
3.2.2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH (Rp)
Disetujui oleh
KEPALA DESA …………………..
(nama lengkap)
Diundangkan di Nganjuk BUPATI NGANJUK,

Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN III
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran II Peraturan Desa Tentang APB Desa
PENGELOLAAN KEKAYAAN DESA
A. TANAH KAS DESA YANG DIGUNAKAN UNTUK PELAKSANAAN TUGAS PEMERINTAHAN DESA
NO LOKASI LUAS (M2) PENGGUNAAN

1 ………… …………. ………….
2 ………… …………. ………….
3 ………… …………. ………….
4 ………… …………. ………….
5 ………… …………. ………….
6 Dst Dst Dst
B. TANAH KAS DESA YANG TIDAK DIGUNAKAN UNTUK PELAKSANAAN TUGAS PEMERINTAHAN
DESA
NO LOKASI LUAS (M2) PEMANFAATAN

1 ………… ………….
2 ………… ………….
3 ………… ………….
4 ………… ………….
5 ………… ………….
6 Dst Dst
KEPALA DESA ………….
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN IV
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran III Peraturan Desa Tentang APB Desa
PROGRAM SEKTORAL DAN PROGRAM DAERAH YANG MASUK KE DESA

PEMERINTAH DESA …………………
TAHUN ANGGARAN………………….
Kementerian/ Lokasi Sumber Jumlah

No. Kegiatan Volume Satuan
SKPD Kegiatan Dana (Rp)
Total Rp.
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN V
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran IV Peraturan Desa Tentang APB Desa
HASIL SWADAYA, PARTISIPASI, GOTONG ROYONG

DALAM BENTUK SELAIN UANG
NO URAIAN JUMLAH (Rp) KET.

1 Dalam bentuk tenaga kerja
2 Dalam bentuk barang
JUMLAH TOTAL
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN VI
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Tim Penyusun APB

Desa

KEPUTUSAN KEPALA DESA ………….
NOMOR: 188/xx/K/411.xx.xx/20xx
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 20xx

KEPALA DESA ………….,
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 22 ayat (2) Peraturan
Bupati Nganjuk Nomor xx Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa,
maka perlu menetapkan Pembentukan Tim Penyusun Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 20xx dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. …………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………;
3. …………………………………………………………………;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN 20xx.

Kesatu : Membentuk Tim Penyusun Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 20xx dengan susunan sebagai berikut:
Pembina :
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3. dst
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu mempunyai tugas:
1. Menyusun draft Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 20xx.
2. Mengikuti pembahasan Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 20xx bersama Kepala
Desa dan BPD.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
20xx.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ………….
pada tanggal ………….
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN VII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Pengantar Penyampaian Rancangan Peraturan Desa Tentang

APB Desa
………., ……… 20xx

Nomor : ………………. Kepada
Sifat : Segera KETUA BPD ….…
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Rancangan Peraturan Desa di
tentang APB Desa Tahun ………..
Anggaran 20xx
Menindaklanjuti ketentuan Pasal 23 ayat (3) Peraturan Bupati Nomor xx

Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, bersama ini disampaikan
Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 20xx untuk dilakukan pembahasan dan persetujuan bersama sesuai
peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk menjadikan maklum.
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN VIII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Berita Acara Kesepakatan Bersama Pembahasan Rancangan Peraturan

Desa Tentang APB Desa
BERITA ACARA
Nomor: ………………………
KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA KEPALA DESA …

DAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …
TERHADAP RANCANGAN PERATURAN DESA TENTANG APB Desa
TAHUN ANGGARAN XXXX
Pada hari ………………., tanggal …………………. Bulan ……………………. tahun dua ribu dua belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. …………………………… : Kepala Desa … dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Desa … selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. …………………………… : Ketua BPD Desa … dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama BPD Desa … selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah membahas dan menyepakati Rancangan Peraturan Desa
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran xxxx.
2. Pihak pertama akan menyampaikan Rancangan Peraturan Desa tersebut kepada Bupati untuk
dievaluasi. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersedia untuk melakukan penyempurnaan.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KETUA BPD …………. KEPALA DESA ………….
(nama lengkap) (nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN IX
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Keputusan BPD Tentang Kesepakatan Rancangan Peraturan Desa

Tentang APB Desa
KOP BPD
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ...
NOMOR: ……………….
TENTANG
KESEPAKATAN TENTANG
RANCANGAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA ...
TAHUN ANGGARAN XXXX
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ...,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (8) Peraturan Bupati
Nganjuk tentang Pengelolaan Keuangan Desa, perlu menetapkan Keputusan
BPD tentang Persetujuan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ... Tahun Anggaran XXXX.
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. ….dst;
Memperhatikan : Berita Acara Nomor: ….. tentang Persetujuan Bersama Antara Kepala Desa ...
Dengan Badan Permusyawaratan Desa ... Terhadap Rancangan Peraturan Desa
Tentang APBDesa Tahun Anggaran XXXX.
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ... TENTANG

PERSETUJUAN RANCANGAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DESA ... TAHUN ANGGARAN XXXX.
KESATU : Menyetujui Racangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ... Tahun
Anggaran XXXX.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ...
Pada tanggal :
KETUA
_________________
SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Camat…;
2. Kepala Desa ...;

SEKRETARIS DAERAH KAB. NGANJUK Ttd.
Ttd TAUFIQURRAHMAN
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN X
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Camat Tentang Usulan Pembatalan Peraturan Desa Tentang APB
Desa
KOP SURAT KECAMATAN
………., ……… 20xx

Nomor : ………………. Kepada :
Sifat : Segera Bupati Nganjuk
Lampiran : 1 (satu) bendel melalui
Hal : Pembatalan Peraturan Desa Asisten Pemerintahan dan Kesra
Bahwa berdasarkan Pasal xx Peraturan Bupati Nganjuk Nomor xx Tahun

xxxx, Camat diberikan kewenangan untuk melaksanakan evaluasi Peraturan Desa.
Berkenaan dengan Rancangan Peraturan Desa … tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran xxxx, telah dilakukan evaluasi oleh
Tim Evaluasi Peraturan Desa Kecamatan … dan hasil evaluasi telah disampaikan
kepada Kepala Desa.
Sehubungan bahwa Kepala Desa tidak menindaklanjuti hasil evaluasi dan

tetap menetapkan Rancangan Peraturan Desa tersebut menjadi Peraturan Desa
serta menindaklanjuti ketentuan Pasal xx Peraturan Bupati Nomor xx Tahun xxxx
maka bersama ini disampaikan dengan hormat Peraturan Desa dimaksud untuk
dibatalkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk menjadi periksa.
CAMAT …………………..
(tanda tangan dan stempel dinas)
(nama lengkap)
Pangkat
NIP.
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XI
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Kepala Desa Permohonan Penyaluran Dana Transfer Desa
………., ……… 20xx

Lampiran : 1 (satu) lembar melalui
Hal : Permohonan Penyaluran Dana Camat …………..
Transfer Desa T.A. 20xx
Dalam rangka kelancaran penyelenggaraan kewenangan desa, bersama ini

disampaikan permohonan penyaluran Dana Transfer Desa Tahun Anggaran 20xx,
yang terdiri dari:
1. Alokasi Dana Desa Rp. …………………………….,-
2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Rp. …………………………….,-
3. Bantuan Keuangan
a. Tunjangan Jaminan Kesehatan Aparatur Rp. …………………………….,-
Pemerintah Desa
b. Dana Kompensasi Sekdes yang tidak dapat Rp. …………………………….,-
diangkat menjadi PNS
c. Dana Pemilihan Kepala Desa Rp. …………………………….,-
d. Tunjangan Purna Tugas Aparatur Rp. …………………………….,-
Pemerintah Desa
e. Tunjangan Tambahan Rp. …………………………….,-
Penghasilan/Kesejahteraan (TTP/K) Aparatur
Desa
JUMLAH SELURUHNYA Rp. …………………………….,-
Demikian untuk menjadi periksa dan atas persetujuannya disampaikan

terima kasih.
KEPALA DESA/PENJABAT KEPALA DESA

…………………..
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
KOP SURAT DESA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR: ……………
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………
Jabatan : Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa…………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Atas permohonan penyaluran Dana Transfer Desa Tahun Anggaran 2015, kami telah
memenuhi syarat-syarat sebagai berikut:
a. Peraturan Desa Nomor … Tahun 2015 tentang RPJM Desa …, yang telah diundangkan
dalam Lembaran Desa Tahun … Nomor ….. Seri …. ;
b. Peraturan Desa Nomor … Tahun 2015 tentang RKP Desa Tahun 2015, yang telah
diundangkan dalam Lembaran Desa Tahun … Nomor ….. Seri ….;
c. Peraturan Desa Nomor … Tahun 2015 tentang APB Desa Tahun Anggaran 2015, yang
telah diundangkan dalam Lembaran Desa Tahun … Nomor ….. Seri ….;
d. Telah kami susun Surat Pertanggungjawaban (SPJ) belanja ADD T.A. 2014, Laporan
Berkala ADD dan Laporan Akhir ADD T.A. 2014;
e. Keputusan Kepala Desa Nomor … tentang Pejabat Pengelola Keuangan Desa T.A. 2015;
f. Telah memiliki Rekening Kas Desa nomor …. atas nama …..
2. Bersedia mengembalikan atau memberikan kewenangan kepada Bank untuk mengembalikan
ke Kas Daerah apabila terjadi kelebihan penyaluran Dana Transfer Desa yang tidak sesuai
dengan ketentuan.
3. Bersedia menggunakan, mengelola, menatausahakan, melaporkan dan
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XIII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Pengantar Camat Penyaluran Dana Transfer Desa
KOP SURAT KECAMATAN
………., ……… 20xx

Hal : Permohonan Penyaluran Dana Bapemaspemdes Kab. Nganjuk
Transfer Desa T.A. 20xx
Bersama ini disampaikan permohonan penyaluran Dana Transfer Desa dari

Desa ….., sebesar Rp.............,00 (ditulis dengan huruf).
Atas permohonan dimaksud, Kecamatan telah melakukan penelitian

dokumen yang meliputi:
1 Telah terpenuhinya syarat penyaluran Dana Transfer Desa sebagaimana
dinyatakan Kepala Desa dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
2 Ketepatan jumlah anggaran yang diajukan berdasarkan pagu anggaran Dana
Transfer Desa.
3 Kelengkapan lampiran surat permohonan berupa Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak yang ditandatangani Kepala Desa.

terima kasih.
CAMAT …………………..
(nama lengkap)
Pangkat
NIP.
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XIV
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Peraturan Kepala Desa Tentang Belanja Pegawai Dan Operasional

Perkantoran

PERATURAN KEPALA DESA ………….
NOMOR xx TAHUN 20xx
TENTANG
PENGELUARAN KAS UNTUK BELANJA PEGAWAI DAN OPERASIONAL PERKANTORAN
TAHUN ANGGARAN 20xx
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 36 Peraturan Bupati Nomor xx
Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, maka perlu menetapkan
Pengeluaran Kas Untuk Belanja Pegawai dan Operasional Perkantoran Tahun
Anggaran 20xx dengan Peraturan Kepala Desa.
Mengingat : 1. …………………………………………………………………;
2. Dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA …………. TENTANG PENGELUARAN KAS UNTUK
BELANJA PEGAWAI DAN OPERASIONAL PERKANTORAN TAHUN ANGGARAN
20xx.
Pasal 1
Menetapkan pengeluaran kas untuk belanja pegawai dan operasional perkantoran
sebagai berikut:
1. Belanja Pegawai:
a. Penghasilan tetap Rp. 0,00
b. Tunjangan BPD Rp. 0,00
c. Insentif RT dan RW Rp. 0,00
Jumlah Rp. 0,00
2. Belanja Operasional:
a. Operasional Pemdes Rp. 0,00
b. Operasional BPD Rp. 0,00
Jumlah Rp. 0,00
Pasal 2
Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
(nama lengkap)

Ttd TAUFIQURRAHMAN
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XV
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Kepala Desa Permohonan Penyaluran ADD Untuk Belanja

Pegawai dan Operasional Perkantoran
………., ……… 20xx

Lampiran : 1 (satu) lembar melalui
Hal : Permohonan Penyaluran ADD Camat …………..
Untuk Belanja Pegawai dan
Operasional Perkantoran
Berdasarkan Peraturan Kepala Desa Nomor xx Tahun xxxx tentang

Pengeluaran Kas Untuk Belanja Pegawai Dan Operasional Perkantoran Tahun
Anggaran 20xx, bersama ini disampaikan permohonan penyaluran Alokasi Dana
Desa untuk membiayai belanja sebagai berikut::
1. Belanja Pegawai:
a. Penghasilan tetap Rp. …………………………….,-
b. Tunjangan BPD Rp. …………………………….,-
c. Insentif RT dan RW Rp. …………………………….,-
Jumlah Rp. …………………………….,-
2. Belanja Operasional:
a. Operasional Pemdes Rp. …………………………….,-
b. Operasional BPD Rp. …………………………….,-
Jumlah Rp. …………………………….,-
terima kasih.
KEPALA DESA/PENJABAT KEPALA DESA
…………………..
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XVI
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penyaluran ADD Untuk

Belanja Pegawai dan Operasional Perkantoran
KOP SURAT DESA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR: ……………
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………
Jabatan : Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa…………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Permohonan penyaluran Alokasi Dana Desa untuk membiayai belanja pegawai dan operasional
perkantoran telah dihitung secara cermat dan tepat sesuai data-data yang dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Bersedia mengembalikan atau memberikan kewenangan kepada Bank untuk mengembalikan
ke Kas Daerah apabila terjadi kelebihan penyaluran dana yang tidak sesuai dengan ketentuan.
3. Bersedia menggunakan, mengelola, menatausahakan, melaporkan dan
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XVII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Pengantar Camat Penyaluran Alokasi Dana Desa Untuk Belanja
Pegawai dan Operasional Perkantoran
KOP SURAT KECAMATAN
………., ……… 20xx

Hal : Permohonan Penyaluran ADD Bapemaspemdes Kab. Nganjuk
Untuk Belanja Pegawai dan
Operasional Perkantoran
Bersama ini disampaikan permohonan penyaluran Alokasi Dana Desa

Untuk Belanja Pegawai dan Operasional Perkantoran dari Desa ….., sebesar
Rp.............,00 (ditulis dengan huruf).

terima kasih.
CAMAT …………………..
(nama lengkap)
Pangkat
NIP.
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XVIII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Rencana Anggaran Biaya (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….

TAHUN ANGGARAN ................
1. Bidang : ..............................
2. Kegiatan : ..............................
3. Waktu Pelaksanaan : ..............................
Rincian Pendanaan :
HARGA SATUAN JUMLAH

NO. URAIAN VOLUME SATUAN
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
JUMLAH (Rp.)
................., tanggal ………………….
Disetujui/mengesahkan Pelaksana Kegiatan/BPD/LKD/LTD

Kepala Desa
…………………………………… …………………………………….
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XIX
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….

1. Bidang : ..............................
2. Kegiatan : ..............................
3. Waktu Pelaksanaan : ..............................
Rincian Pendanaan :
JUMLAH
PAGU PENCAIRAN PERMINTAAN SISA
NO. URAIAN SAMPAI
ANGGARAN S.D. YG LALU SEKARANG DANA
SAAT INI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
JUMLAH
................., tanggal ………………….
Telah dilakukan verifikasi Pelaksana Kegiatan

Sekretaris Desa
…………………………………… …………………………………….
Disetujui
Kepala Desa
……………………………………
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XX
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
1. Bidang : ..............................
2. Kegiatan : ..............................
NO. PENERIMA URAIAN JUMLAH

(Rp.)
1 2 3 4
JUMLAH (Rp.)
Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut di atas sebagaimana terlampir, untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
................., tanggal ………………….
Pelaksana Kegiatan/BPD/LKD/LTD
…………………………………….
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXI
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Peraturan Desa tentang Perubahan APB Desa
KEPALA DESA …….

KABUPATEN NGANJUK
PERATURAN DESA …………….

NOMOR xx TAHUN xxx
TENTANG
PERUBAHAN ATAS
PERATURAN DESA … NOMOR XX TAHUN XXXX
TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN xxx
KEPALA DESA ...................,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 20 ayat (1) Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa,
maka perlu menyusun dan menetapkan Peraturan Desa tentang Perubahan
Atas Peraturan Desa Nomor xx Tahun xxxx tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran xxx.
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. …dst;
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………

dan
KEPALA DESA ................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA ……….. TENTANG PERUBAHAN ATAS PERUBAHAN

DESA NOMOR XX TAHUN XXXX TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN XXXX.
Pasal 1
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran xxxx

dengan rincian sebagai berikut:
1. Pendapatan Desa
- Semula Rp.
- Bertambah/berkurang Rp.
Jumlah Pendapatan Desa setelah Rp.

perubahan
2. Belanja Desa:
- Semula Rp.
Jumlah Belanja Desa setelah Rp.

perubahan
______________________ (-)
Surplus / (Defisit) setelah perubahan Rp.
3. Pembiayaan Desa:
a. Penerimaan
- Semula Rp.
Jumlah Penerimaan Pembiayaan Rp.

setelah perubahan
b. Pengeluaran
- Semula Rp.
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan Rp.

setelah perubahan
______________________ (-)
Selisih Pembiayaan (a-b) setelah Rp.
perubahan
Pasal 2
Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Desa ini.
Pasal 3
Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan
Peraturan Desa ini dalam Lembaran Desa.
Ditetapkan di …………
pada tanggal …………
KEPALA DESA ………
________________
Diundangkan di
pada tanggal .....
SEKRETARIS DESA .....
_________________________
LEMBARAN DESA ….. TAHUN XXX NOMOR XXXX

Salinan Sesuai Dengan Aslinya
SEKRETARIS DESA ………..
____________________________
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran I Peraturan Desa tentang Perubahan APB Desa
RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN 20xx
ANGGARAN (Rp) BERTAMBAH/

BERKURANG
KODE REKENING URAIAN
SEBELUM SETELAH
Rp. %
PERUBAHAN PERUBAHAN
1 2 3 4 5 6
1 PENDAPATAN
1.1.1 Hasil Usaha
Hasil tanah kas desa (yang tidak digunakan
1.1.1.2 untuk mendukung pelaksanaan tugas
pemerintahan desa)
1 . 1 . 2 Hasil Aset
1 . 1 . 2 . 1 Tambatan perahu
1 . 1 . 2 . 2 Pasar desa
1 . 1 . 2 . 3 Tempat pemandian umum
1 . 1 . 2 . 4 Jaringan irigasi
Lain-lain kekayaan milik desa (bangunan desa,
1.1.2.5 dll)
1 . 1 . 3 Hasil Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 . 1 . 3.1 Swadaya dalam bentuk uang
1 . 1 . 4 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang Sah
1 . 1 . 4.1 Pungutan desa
1 . 1 . 4.2 Bunga Bank
1 . 2 Pendapatan Transfer
1 . 2 .1 Dana Desa
1.2.2 Daerah Kabupaten
1 . 2 . 2 .1 Bagian Dari Hasil Pajak Daerah Kabupaten
1 . 2 . 2 .1 Bagian Dari Hasil Retribusi Daerah Kabupaten
1 . 2 . 3 Alokasi Dana Desa (ADD)
1 . 2 . 4 Bantuan Keuangan
1 . 2 . 4 . 1 Bantuan Propinsi
1 . 2 . 4 . 2 Bantuan Kabupaten
1 . 3 Pendapatan Lain-Lain
1.3.1 Mengikat
JUMLAH (Rp)
KODE URAIAN
REKENING
2 BELANJA
2.1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2.1.1 Kegiatan Penghasilan tetap dan tunjangan
2.1.1.1 Penghasilan tetap kepala desa dan perangkat
desa
2 . 1 . 1 . 2 Tunjangan kepala desa dan perangkat desa
2 . 1 . 1 . 2.1 Uang purna tugas
2 . 1 . 1 . 2.2 Uang duka
2 . 1 . 1 . 2.3 Jaminan kesehatan
1 2 3 4 5 6
2.1.1.2.4 Tunjangan lainnya
2.1.1.3 Tunjangan BPD
2.1.2 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.2.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.3 Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
2.3.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.4.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.5 Belanja Bidang Kewenangan Berdasarkan Hak
Asal Usul
2.5.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
3 PEMBIAYAAN
JUMLAH (Rp)
JUMLAH (Rp)
…………….., ………….. 20xx

KEPALA DESA ……..,
(nama lengkap)

Ttd TAUFIQURRAHMAN
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXIII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran II Peraturan Desa tentang Perubahan APB Desa
PENGELOLAAN KEKAYAAN DESA
A. TANAH KAS DESA YANG DIGUNAKAN UNTUK PELAKSANAAN TUGAS PEMERINTAHAN DESA
NO LOKASI LUAS (M2) PENGGUNAAN

1 ………… …………. Kantor dan Pendopo
2 ………… …………. Makam desa
3 ………… …………. Ganjaran Kepala Desa
4 ………… …………. Ganjaran Sekretaris Desa
5 ………… …………. Ganjaran Kamituwo
6 Dst Dst Dst
………… ………….
………… ………….
………… ………….
………… ………….
B. TANAH KAS DESA YANG TIDAK DIGUNAKAN UNTUK PELAKSANAAN TUGAS PEMERINTAHAN
DESA
NO LOKASI LUAS (M2) PEMANFAATAN

1 ………… ………….
2 ………… ………….
3 ………… ………….
4 ………… ………….
5 ………… ………….
6 Dst Dst
………… ………….
………… ………….
………… ………….
………… ………….
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXIV
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran III Peraturan Desa tentang Perubahan APB Desa


Total Rp.
…….., ……… 20xx

Kepala Desa ………
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXV
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran IV Peraturan Desa Tentang Perubahan APB Desa
HASIL SWADAYA, PARTISIPASI, GOTONG ROYONG

DALAM BENTUK SELAIN UANG
NO URAIAN JUMLAH (Rp) KET.

1 Dalam bentuk tenaga kerja
2 Dalam bentuk barang
JUMLAH TOTAL
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXVI
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Surat Kepala Desa Penyampaian Rancangan Peraturan Desa tentang

Perubahan APB Desa
………., ……… 20xx

Nomor : ………………. Kepada
Sifat : Segera KETUA BPD ….…
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Rancangan Peraturan Desa di
tentang Perubahan APB Desa ………..
Tahun Anggaran 20xx
Menindaklanjuti ketentuan Pasal xx Peraturan Bupati Nomor xx Tahun 20xx

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa, bersama ini disampaikan Rancangan
Peraturan Desa tentang Perubahan Atas Peraturan Desa Nomor xx Tahun 20xx
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 20xx untuk
dilakukan pembahasan dan persetujuan bersama sesuai peraturan perundang-
undangan.
Demikian untuk menjadikan maklum.
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXVII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Berita Acara Kesepakatan Bersama Rancangan Peraturan Desa

tentang Perubahan APB Desa
BERITA ACARA
Nomor: ………………………
KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA KEPALA DESA …

DAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …
TERHADAP RANCANGAN PERATURAN DESA TENTANG PERUBAHAN APB Desa
TAHUN ANGGARAN XXXX
Pada hari ………………., tanggal …………………. Bulan ……………………. tahun dua ribu dua belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. …………………………… : Kepala Desa … dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Desa … selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. …………………………… : Ketua BPD Desa … dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama BPD Desa … selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa :
3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah membahas dan menyepakati Rancangan Peraturan Desa
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran xxxx.
4. Pihak pertama akan menyampaikan Rancangan Peraturan Desa tersebut kepada Bupati untuk
dievaluasi. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersedia untuk melakukan penyempurnaan.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KETUA BPD …………. KEPALA DESA ………….
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXVIII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Keputusan BPD tentang Kesepakatan Bersama Peraturan Desa

tentang Perubahan APB Desa
KOP BPD
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ...
NOMOR: ……………….
TENTANG
KESEPAKATAN TENTANG
PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA ...
TAHUN ANGGARAN XXXX
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ...,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (8) Peraturan Bupati
Nganjuk tentang Pengelolaan Keuangan Desa, perlu menetapkan Keputusan
BPD tentang Kesepakatan tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa ... Tahun Anggaran XXXX.
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. ….dst;
Memperhatikan : Berita Acara Nomor: ….. tentang Kesepakatan Bersama Antara Kepala Desa ...
Dengan Badan Permusyawaratan Desa ... Terhadap Rancangan Peraturan Desa
Tentang Perubahan APB Desa Tahun Anggaran XXXX.
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ... TENTANG

KESEPAKATAN TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DESA ... TAHUN ANGGARAN XXXX.
KESATU : Menyepakati Rancangan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ...
Tahun Anggaran XXXX.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ...
Pada tanggal :
KETUA
_________________
SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Camat…;
2. Kepala Desa ...;

Ttd TAUFIQURRAHMAN
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXIX
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Buku Kas Umum
BUKU KAS UMUM

DESA ……………. KECAMATAN ……………….
TAHUN ANGGARAN 20xx
Penerimaan Pengeluaran
No Tgl Kode Rekening Uraian
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Jumlah bulan ini / tanggal … Rp.

Jumlah sampai bulan lalu/tanggal … Rp.
Jumlah semua s.d. bulan ……. / tanggal … Rp.
Sisa kas Rp.
Pada hari ini tanggal …, … 20xx
Oleh kami di dapat dalam kas
Rp. ….. (…………. Dengan huruf), terdiri dari:
Tunai Rp.
Saldo bank Rp.
Surat berharga Rp.
Mengetahui …….., ……… 20xx

Kepala Desa ……… Bendahara Desa ………
(nama lengkap) (nama lengkap) (nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXX
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Buku Pembantu Pajak
BUKU KAS PEMBANTU PAJAK

TAHUN ANGGARAN 20xx
PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

No. TANGGAL URAIAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
JUMLAH

BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXI
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Buku Bank
BUKU BANK
TAHUN ANGGARAN 20xx
REK. NO. :
PEMASUKAN PENGELUARAN
TANGGAL URAIAN BUKTI BUNGA BIAYA
No. SETORAN PENARIKAN PAJAK SALDO
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI BANK ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Laporan Pertanggungjawaban Penerimaan
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN ….
DESA ….
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMAAN

BULAN: ………………
REK. BUKTI:
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH

1 2 3 4
TOTAL BELANJA
Telah diverifikasi oleh …….., ……… 20xx

Sekretaris Desa ……… Bendahara Desa ………
Mengesahkan
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXIII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Laporan Pertanggungjawaban Pengeluaran
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN ….
DESA ….
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN

BULAN: ………………
REK. BUKTI:
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH

1 2 3 4
TOTAL BELANJA
Telah diverifikasi oleh …….., ……… 20xx

Sekretaris Desa ……… Bendahara Desa ………
Mengesahkan
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXIV
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Laporan Buku Besar
BUKU BESAR
DESA …. KECAMATAN ….
TAHUN ANGGARAN ……
KODE REKENING:
TANGGAL NOMOR BUKTI URAIAN SALDO

1 2 3 4
JUMLAH

BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXV
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa Semester Pertama
LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

SEMESTER PERTAMA TAHUN ANGGARAN………….
PEMERINTAH DESA…………..
KODE JUMLAH JUMLAH LEBIH/
URAIAN
REKENING ANGGARAN REALISASI KURANG KET.
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
71 PENDAPATAN
1.1.1 Hasil Usaha
pemerintahan desa)
Hasil tanah kas desa (yang digunakan untuk
1.1.1.3 mendukung pelaksanaan tugas pemerintahan
desa)
1.1.2 Hasil Aset
1.1.2.1 Tambatan perahu
1.1.2.2 Pasar desa
1.1.2.3 Tempat pemandian umum
1.1.2.4 Jaringan irigasi
1.1.2.5
dll)
1.1.3 Hasil Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1.1.3.1 Swadaya dalam bentuk uang
1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang Sah
1.1.4.1 Pungutan desa
1.1.4.2 Bunga Bank
1.2 Pendapatan Transfer
1.2.1 Dana Desa
1.2.2
Daerah Kabupaten
1.2.2.1 Bagian Dari Hasil Pajak Daerah Kabupaten
1.2.2.1 Bagian Dari Hasil Retribusi Daerah Kabupaten
1.2.3 Alokasi Dana Desa (ADD)
1.2.4 Bantuan Keuangan
1.2.4.1 Bantuan Propinsi
1.2.4.1.1 Bantuan keuangan umum (BKU)
1.2.4.1.2 Bantuan keuangan khusus (BKK)
1.2.4.2 Bantuan Kabupaten
1.3 Pendapatan Lain-Lain
1.3.1
Mengikat
JUMLAH (Rp)
KODE
URAIAN
REKENING
2 BELANJA
desa
2.1.1.2 Tunjangan kepala desa dan perangkat desa
2.1.1.2.1 Uang purna tugas
2.1.1.2.2 Uang duka
2.1.1.2.3 Jaminan kesehatan
1 2 3 4 5 6
2.1.2 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.2.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.3 Belanja Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan
2.3.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.4.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.5 Belanja Bidang Kewenangan Berdasarkan
Hak Asal Usul
2.5.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
3 PEMBIAYAAN
JUMLAH (Rp)
JUMLAH (Rp)
…….., ……… 20xx
Disetujui oleh
(nama lengkap)

Ttd TAUFIQURRAHMAN
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXVI
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa Semester Akhir
LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

SEMESTER AKHIR TAHUN ANGGARAN………….
PEMERINTAH DESA…………..
KODE JUMLAH JUMLAH LEBIH/ KET.

URAIAN
REKENING ANGGARAN REALISASI KURANG
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
PINDAHAN SALDO (SEMESTER PERTAMA)
1 PENDAPATAN
1.1.1 Hasil Usaha
pemerintahan desa)
desa)
1.1.2 Hasil Aset
1.1.2.2 Pasar desa
1.1.2.5
dll)
1.1.4.2 Bunga Bank
1.2.1 Dana Desa
1.2.2
Daerah Kabupaten
1.3.1
Mengikat
JUMLAH (Rp)
KODE
URAIAN
REKENING
2 BELANJA
desa
2.1.1.2.2 Uang duka
2.1.1.2.3 Jaminan kesehatan
1 2 3 4 5 6
2.1.2 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.2.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
Kemasyarakatan
2.3.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.4.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
Hak Asal Usul
2.5.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
3 PEMBIAYAAN
JUMLAH (Rp)
JUMLAH (Rp)
…….., ……… 20xx
Disetujui oleh
(nama lengkap)

Ttd TAUFIQURRAHMAN
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXVII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan APB Desa
PERATURAN DESA ………….

NOMOR xx TAHUN 20xx
TENTANG
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 20xx
Menimbang : …………………………………………………………………………………………………..
Mengingat : 1. …………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………;
3. …………………………………………………………………;
4. Dst.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………….

dan
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA ………….TENTANG LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 20XX.
Pasal 1
Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan

dan Belanja Desa (APB Desa) Tahun Anggaran 20xx sebagai berikut:
1. Pendapatan Desa Rp. 0,00
2. Belanja Desa
a. Bidang Penyelenggaraan Rp. 0,00
Pemerintah Desa
b. Bidang Pembangunan Rp. 0,00
c. Bidang Pembinaan Rp. 0,00
Kemasyarakatan
d. Bidang Pemberdayaan Rp. 0,00
Masyarakat
e. Bidang Tak Terduga Rp. 0,00
______________________ (-)
Surplus / (Defisit) Rp. 0,00
3. Pembiayaan Desa:
a. Penerimaan Rp. 0,00
b. Pengeluaran Rp. 0,00
______________________ (-)
Pembiayaan Netto Rp. 0,00
Jumlah Pembiayaan Netto (Penerimaan Rp. 0,00
Pembiayaan Dikurangi Pengeluaran
Pembiayaan)
SiLPA Tahun Berjalan (Selisih Antara Rp. 0,00
Pembiayaan Netto Dengan
Surplus/Defisit)
Pasal 2
Uraian lebih lanjut mengenai hasil pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan

Belanja Desa sebagaimana dimaksud Pasal 1, tercantum dalam lampiran
Peraturan Desa ini terdiri dari:
1. Lampiran I : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan
APB Desa Tahun Anggaran .........;
2. Lampiran II : Laporan Program Sektoral dan Program Daerah yang
masuk ke desa.
Pasal 3

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa.
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXVIII
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran I Peraturan Desa tentang Laporan Realisasi Pelaksanaan

APB Desa
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN APB Desa

KODE ANGGARAN REALISASI LEBIH/ KET.

URAIAN
REKENING (Rp.) (Rp.) KURANG
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 PENDAPATAN
1.1.1 Hasil Usaha
pemerintahan desa)
desa)
1.1.2 Hasil Aset
1.1.2.2 Pasar desa
1.1.2.5
dll)
1.1.4.2 Bunga Bank
1.2.1 Dana Desa
1.2.2
Daerah Kabupaten
1.3.1
Mengikat
JUMLAH (Rp)
KODE
URAIAN
REKENING
2 BELANJA
desa
2.1.1.2.2 Uang duka
1 2 3 4 5 6
2 . 1
1.2.3 . Jaminan kesehatan
2 . 1
1.2.4 . Tunjangan lainnya
2 .
1.3 1 . Tunjangan BPD
2 .
2 1 . Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.2.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
Kemasyarakatan
2.3.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
2.4.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
Hak Asal Usul
2.5.1 Kegiatan …………………………………………..
2 Belanja modal
Dst……… Dst………………………………………………….
3 PEMBIAYAAN
JUMLAH (Rp)
JUMLAH (Rp)
JUMLAH PEMBIAYAAN NETTO (PENERIMAAN PEMBIAYAAN
DIKURANGI PENGELUARAN PEMBIAYAAN)
SiLPA TAHUN BERJALAN (SELISIH ANTARA PEMBIAYAAN NETTO
DENGAN SURPLUS/DEFISIT)
(nama lengkap)
Ttd TAUFIQURRAHMAN
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005
LAMPIRAN XXXIX
NOMOR 11 TAHUN 2015
Format : Lampiran II Peraturan Desa tentang Laporan Realisasi Pelaksanaan

APB Desa Semester Pertama
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN APB Desa


Total Rp.
(nama lengkap)
BUPATI NGANJUK,
Ttd.
TAUFIQURRAHMAN
Ttd
Pembina Utama Madya
NIP. 19580810 198203 1 027

KEPALA BAGIAN HUKUM
Pembina Tingkat I
NIP. 19661107 199403 1 005

Salinan Perbup Keuangan Desa 18 Mei 2015 - Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salinan Perbup Keuangan Desa 18 Mei 2015 - Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI NGANJUK

Format : Peraturan Desa Tentang APB Desa

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

KEPALA DESA …….

PERATURAN DESA …………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ...................,

Menimbang : a. bahwa Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan

Dengan Kesepakatan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………

Menetapkan : PERATURAN DESA ……….. TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN

LEMBARAN DESA ….. TAHUN XXX NOMOR XXXX

Salinan Sesuai Dengan Aslinya

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Lampiran I Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA …

Diundangkan di Nganjuk BUPATI NGANJUK,

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Lampiran II Peraturan Desa Tentang APB Desa

PENGELOLAAN KEKAYAAN DESA

NO LOKASI LUAS (M2) PENGGUNAAN

NO LOKASI LUAS (M2) PEMANFAATAN

KEPALA DESA ………….

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Lampiran III Peraturan Desa Tentang APB Desa

PROGRAM SEKTORAL DAN PROGRAM DAERAH YANG MASUK KE DESA

Kementerian/ Lokasi Sumber Jumlah

KEPALA DESA ………….

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Lampiran IV Peraturan Desa Tentang APB Desa

HASIL SWADAYA, PARTISIPASI, GOTONG ROYONG

NO URAIAN JUMLAH (Rp) KET.

KEPALA DESA ………….

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Tim Penyusun APB

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

TAHUN ANGGARAN 20xx

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN 20xx.

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Surat Pengantar Penyampaian Rancangan Peraturan Desa Tentang

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

………., ……… 20xx

Menindaklanjuti ketentuan Pasal 23 ayat (3) Peraturan Bupati Nomor xx

KEPALA DESA …………………..

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Berita Acara Kesepakatan Bersama Pembahasan Rancangan Peraturan

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA KEPALA DESA …

KETUA BPD …………. KEPALA DESA ………….

(nama lengkap) (nama lengkap)

Disalin sesuai dengan aslinya

Format : Keputusan BPD Tentang Kesepakatan Rancangan Peraturan Desa

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ...,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ... TENTANG

Diundangkan di Nganjuk BUPATI NGANJUK,

Disalin sesuai dengan aslinya

KOP SURAT KECAMATAN

………., ……… 20xx

Bahwa berdasarkan Pasal xx Peraturan Bupati Nganjuk Nomor xx Tahun