BAB I

PENDAHULUAN

Mola hidatidosa (HM) adalah patologi plasenta yang berasal dari

androgenetik. Vili plasenta memiliki kejadian hiperproliferasi dan degenerasi
hidropik yang abnormal. Tiga situasi dapat dipertimbangkan menjadi asal mula
penyakit ini, yaitu : 1. Penghancuran pronukleus wanita pada saat pembuahan oleh 1
atau 2 spermatozoa dengan yang sebelumnya diikuti oleh endo replikasi pronukleus
jantan yang mengarah ke mola hidatidosa komplit (CHM)2. Zigot triploid (fertilisasi
oleh 2 spermatozoa) yang mengarah ke mola hidatidosa parsial (PHM) tetapi juga
dapat menyebabkan klon haploid dan diploid, dan 3. Cacat nutrisi selama diferensiasi
oosit atau penurunan tekanan oksigen terbatas selama trimester pertama kehamilan
dapat menyebabkan pembentukan HM. Di negara-negara dengan system perawatan
kesehatan medis yang buruk, mola (terutama CHM) dapat menjadi invasive atau,
dalam kasus yang jarang terjadi, menyebabkan koriokarsinoma gestasional.1
Variasi global yang luas dalam prevalensi kehamilan mola telah dilaporkan,
mulai dari 12 per 1000 kehamilan di Indonesia, India, dan Turki hingga satu hingga
dua per 1000 kehamilan di Jepang dan Cina dan 0,5 hingga satu per 1.000 kehamilan
di Amerika Utara dan Eropa. Demikian juga, prevalensi koriokarsinoma yang
dilaporkan sangat bervariasi di seluruh dunia, dari yang terendah dua per 100 000
kehamilan di Amerika Serikat hingga tertinggi 202 per 100 000 kehamilan di Cina.
Tingkat prevalensi baik mola hidatidosa dan korio karsinoma telah menurun selama
30 tahun terakhir di semua kelompok, mungkin terkait dengan peningkatan ekonomi
dan diet serta penurunan tingkat kelahiran total.2
Perbedaan mola hidatidosa dari specimen non molar dan subklasifikasi mola
hidatidosa sebagai mola hidatidosa komplet (CHM) dibandingkan mola hidatidosa
parsial (PHM) penting untuk praktik klinis dan studi investigasi. Penyakit
Trofoblastik Gestasional (GTD) meliputi suatu penyakit tumor dengan spektrum
yang luas dan berpotensi untuk mengalami metastasis yang jauh. Yang termasuk
GTD yaitu mola hidatidosa (Komplit dan Parsial), mola invasif, koriokarsinoma,
Placental Site Ttrofoblastic Tumor (PSTT), dan Epitheloid Trophoblastic tumor
(ETT). 4 jenis terakhir dapat disebut sebagai “Gestational Throphoblastic Neoplasia”
(GTN) dan bisa bermetastasis dan berpotensi fatal jika tidak diterapi dengan baik.
Risiko penyakit trofoblas gestasional persisten dan manajemen klinis berbeda untuk

1
CHM, PHM, dan specimen nonmolar. Namun, diagnosis hanya berdasarkan pada
morfologi pada variabilitas diagnostik. Ciri-ciri genetik unik CHM, PHM, dan
specimen nonmolar memungkinkan teknik molekuler tertentu. Penyakit mola
hidatidosa dapat menyebabkan penyakit trofoblas gestasional yang mengancam jiwa.
Mola komplit berasal dari suatu diploid diandrik dengan kejadian sebesar 20% kasus.
Sebaliknya mola parsial berasal dari suatu triploid diandrik dengan kejadian yang
lebih jarang. Nilai serum beta hCG pada trimester pertama dapat digunakan untuk
kecurigaan mola hidatidosa, tetapi diagnose definitis dibuat oleh pemeriksaan
histopatologi dari jaringan mola. Pedoman penanganan mola direkomendasikan dari
pemeriksaan klinis dan biokimia dan kontrasepsi atau pantang berkala yang hanya
diberhentikan selama 6 bulan setelah mencapai 3 kali pemeriksaan per minggu
dengan nilai hCG negative. 3,4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi dan Embriologi

Pada manusia, 5-6 hari setelah konsepsi, zigot secara bertahap menjadi
blastokista. Sel-sel perifer dari blastocyst ini berdiferensiasi menjadi 2 lapisan:
trofoblas seluler yang disebut cytotrophoblast (CTB) dan lapisan syncytial perifer
yang berkembang, syncytiotrophoblast (STB), yang kemudian menginvasi pembuluh
darah endometrium dan uterus.1

2
Gambar 2.1. Gambaran molahidatidosa secara mikroskopis dan makroskopis.1

Dua jaringan yang berhubungan dengan mesoderm ekstra-embrionik ini

berasal dari plasenta. Ketika fenomena proliferasi / invasi tidak terkontrol dengan
baik, sel-sel trofoblas dapat menimbulkan komplikasi kehamilan yang langka yang
dikenal sebagai mola hidatidosa (komplit atau parsial). Molahidatidosa ini termasuk
dalam penyakit trofoblas gestasional yang merupakan patologi paling umum. Ini
adalah satu-satunya patologi kelompok yang dapat berulang pada pasien yang sama.
Mola berulang adalah kejadian yang lebih jarang dan menunjukkan kecenderungan
genetik. Tumor ini juga merupakan satu-satunya yang berasal dari androgenetik.
Dengan kata lain, sel-sel tumor tidak memiliki alel ovula yang telah dibuahi,
bertentangan dengan semua sel lain dari wanita yang membawa anomali ini.
Partenogenesis tetapi tidak androgenesis diamati pada primata dan molaparsial (dan
bukan molakomplit) diamati pada simpanse, tetapi bentuk invasif hanya ditemukan
ada pada manusia.1
2.2. Epidemiologi
Di negara maju, insiden CHM adalah sekitar 1-3 per 1000 kehamilan dan
orang-orang dari PHM sekitar 3 per 1000 kehamilan. Mola ini bersifat sporadik dan
tidak berulang kecuali untuk kasus yang jarang dikenal sebagai kasus tunggal (ketika
satu anggota keluarga memiliki HM berulang) dan HM keluarga berulang (ketika
setidaknya 2 wanita memiliki satu atau beberapa HM); di mana asal genetik telah
ditunjukkan dan sesuai dengan penyakit resesif autosom dengan mutasi pada 2 gen,
NLRP7 dan yang lebih jarang, KHDC3L. Frekuensi mola secara umum bervariasi di
negara-negara berkembang, di mana kasus yang didapat 10 kali lebih mungkin di

3
beberapa negara Asia atau Afrika. Situasi ini cenderung menurun seiring dengan
waktu karena kemajuan dalam pemantauan medis dan sumber makanan yang lebih
baik. Setelah satu kehamilan mola, peluang mola komplit atau parsial kedua adalah
1-2%. Risiko kehamilan molar ketiga meningkat secara substansial hingga 15-20%
dan tidak menurun oleh pasangan yang berubah dan mungkin terkait dengan penyakit
molar bipolar keluarga atau sporadis. Lebih umum, dianggap bahwa risiko mola
tambahan pada kehamilan berikutnya kira-kira 5-10 kali lebih tinggi daripada risiko
awal untuk populasi "normal". Namun, penolakan spontan terhadap pembentukan
mola juga telah diamati. Lebih sering terjadi pada PHM. Kesulitannya, sekarang ini,
adalah untuk mendapatkan diagnosis yang benar antara mola parsial dan komplit
ketika entitas patologis ini kurang berkembang selama trimester pertama kehamilan.
Mola hidatidosa merupakan suatu penyakit proliferative dari sel trofoblast plasenta.
Yang dihasilkan dari suatu proses fertilisasi yang menyimpang, dan lebih sering
terjadi pada wanita dengan usia lebih muda dari 20 tahun dan lebih tua dari 40 tahun,
atau dengan wanita dengan kehamilan mola sebelumnya. Sekitar ¼ pasien dengan
mola hidatidosa pada usia remaja memiliki gejala dan tanda yaitu keluar darah dari
kemaluan, anemia, muntah yang berlebihan, keluar jaringan vesikel seperti anggur
dari vagina, peningkatan ukuran uterus, hipertiroid, dan preeclampsia. Progresifitas
menjadi Gestasional Trofoblastik Neoplasia (GTN) terjadi sebanyak 5-15% pada
Mola komplit dan 1-3% pada Mola parsial. 1,5
Istilah ini, molaparsial diterima pada tahun 1977 dan bertepatan dengan
peningkatan teknologi ultrasound. Selama trimester pertama, vili belum mengalami
hidropik dan masih ada pembuluh. Klasifikasi tumor ini selama periode
perkembangan ini menghadirkan banyak ketidakpastian. Frekuensi kehamilan mola
yang lebih tinggi terlihat pada ekstrem atas dan bawah usia ibu; lebih muda dari 13-
18 tahun atau lebih tua dari 45-50 tahun. Rasio mola komplit terhadap parsial
berubah secara signifikan seiring bertambahnya usia. Ini lebih tinggi pada ekstrem
atas usia ibu, 63% untuk mereka yang berusia 13-18 tahun dan 55% hingga 93%
untuk mereka yang masing-masing berusia 41-50 tahun. Namun, studi oleh Savage
dan Williams memberikan data terperinci mengenai risiko kehamilan mola parsial
dan komplit dengan bertambahnya usia ibu dan menegaskan bahwa risiko kehamilan
mola parsial bervariasi relatif sedikit dengan usia, sedangkan kehamilan mola
komplit berkontribusi pada komponen utama dari kehamilan mola. meningkat secara

4
keseluruhan seiring bertambahnya usia. Pekerjaan ini menunjukkan bahwa PHM
kemungkinan sesuai dengan anomali pembuahan yang diamati pada populasi umum
tidak seperti CHM (PHM adalah biparental tetapi 2 spermatozoa sedang
membuahi).1,5
CHM lebih sering invasif daripada PHM. Perubahan ganas pada kehamilan
mola ini tampaknya terkait dengan asal mula DNA pria. Kemungkinan bahwa mola
heterozigot muncul dari 2 sperma yang membuahi sel ovum mungkin memiliki risiko
lebih tinggi dari perubahan ganas adalah pengamatan lain. Sekitar 80% dari HM
membatasi diri yaitu, mencegah dirinya dari menjadi invasif. Proporsi HM yang
berubah menjadi molainvasif berkisar dari 7-17% atau dalam kasus yang jarang 2-
5% menjadi koriokarsinoma; kanker ganas, tumbuh dengan cepat dan metastasis.
60% dari semua choriocarcinoma tidak didahului oleh HM yang diakui secara klinis.
CHM membawa sekitar 15% risiko perubahan ganas, sementara PHM memiliki
risiko perubahan ganas yang jauh lebih rendah; kira-kira 0,5-1%. Fakta bahwa HM
ini dapat berulang dengan pasangan pria yang berbeda lebih menunjukkan masalah
oosit yang mendasarinya.1

2.3. Anatomi dan Histologi

2.3.1. Deskripsi
Mola pertama kali dijelaskan oleh Hippocrates (470-410 SM) yang
menjelaskan pembentukan mereka melalui konsumsi air kotor oleh wanita hamil, di
mana air berasal dari rawa-rawa. Namun, istilah mola dan hidatidosa kemudian
digunakan oleh William Smelie (1752). Penulis ini menggambarkan patologi ini
sebagai sekelompok anggur yang terdiri dari berbagai ukuran. Mola menunjukkan
hiperplasia trofoblastik di mana struktur vili nya sangat menyimpang dan hidropik.1
Disorganisasi trofoblas seperti itu, menghasilkan pengakuan terbatas terhadap
keberadaan struktur vaskular. Masalah pematangan vaskular pada mola bisa
disebabkan oleh peningkatan tingkat apoptosis pada komponen prekursor pembuluh
darah atau karena rekrutmen pericytes yang rusak di sekitar pembuluh stromavili.
Meskipun terdapat pembuluh-pembuluh ini, tidak pasti bahwa mereka mengandung
berbagai komponen hematopoietik. Ketidakmatangan pembuluh darah yang menetap
dari stromavili dapat menyebabkan vilihidropik terutama pada CHM. Dalam kasus
PHM, anomali trofoblastik ini kurang ada dan biasanya mengandung jaringan uterus

5
atau janin yang dapat diidentifikasi, yang sangat jarang terjadi dalam kasus CHM.
Yang mengejutkan, hiperplasia trofoblastik ini dapat terus terbentuk sedemikian rupa
sehingga menginvasi dan kemudian melebihi rongga uterus.1
Pengamatan ini menunjukkan bahwa mola ini tidak ditolak oleh uterus.
Beberapa penulis dapat menganggapnya sebagai aborsi yang terlewatkan. Pada Abad
Pertengahan orang membayangkan bahwa setiap pembengkakan fokus berhubungan
dengan telur. Hertig dan rekan-rekannya pada tahun 1956 mengusulkan
perkembangan logis antara berbagai jenis mola, dari PHM ke CHM kemudian ke
molainvasif, diikuti oleh tumor yang sangat agresif, choriocarcinoma. Saat ini,
diketahui bahwa itu tidak masuk akal, khususnya karena seorang wanita dapat
mengembangkan choriocarcinoma setelah HMbut tetapi juga setelah kehamilan
normal. Lebih relevan untuk berbicara tentang preneoplasia (premalignant) untuk
HM dan neoplasiatrofoblastikgestasional (penyakit ganas) untuk molainvasif dan
koriokarsinoma.1

2.3.2. Diferensiasi
Sel-sel CTB aktif berkembang biak segera setelah implantasi dan menginvasi
endometrium dan arteri spiral secara teratur, memungkinkan penyumbatan pembuluh
darah ini. Pada permukaan vili sel-sel CTB menghasilkan, dengan pembelahan sel
asimetris, syncytio trophoblasts multinukleasi (STB).1
STB ini kehilangan aktivitas mitosis yang sudah ada sebelumnya dan sangat
sensitif terhadap keberadaan oksigen. STB mengeluarkan banyak hormon, seperti
human chorionicgonadotrophin (hCG). Proliferasi sel CTB bertanggung jawab atas
produksi 2 jenis vili dewasa yaitu; vili mengambang dan jangkar. Proliferasi lebih
cepat di pusat plasenta jika dibandingkan dengan pinggiran. Penyumbatan sel
trofoblas menghindari efek teratogenik dari tekanan oksigen terlalu tinggi (pO2)
dalam embrio. Selama 10-12 minggu pertama kehamilan, STB tidak mengeluarkan
enzim antioksidan. Sebaliknya, hipoksia ini mendukung plasenta angiogenesis dan
proliferasi sel-sel CTB. Sekitar 10 minggu kehamilan, sumbat trofoblas dilarutkan
dan arteri spiral maternal yang progresif berubah bentuk menjadi pembuluh
berdiameter besar (arteri utero-plasenta), yang bertanggung jawab atas peningkatan
tingkat aliran darah.1,6
Darah ibu sekarang dapat dengan mudah bersirkulasi di antara vili, memasok
nutrisi yang dibutuhkan dari ibu ke janin dan menghilangkan unsur-unsur beracun

6
dari janin. Modifikasi ini terjadi secara paralel dengan pertumbuhan signifikan janin.
Selama kehamilan, CTB berkurang dalam ketebalan aterm, STB berada dalam
kontak dekat dengan pembuluh plasenta yang memungkinkan penyerapan nutrisi
yang efisien oleh janin.1,6

2.3.3. Regulator
Regulator utero-plasenta diatur pada tahap awal kehamilan dan berhubungan
dengan dialog antara sel-sel ibu (sel desidua, sel NK, makrofag) dan sel trofoblas.
Dialog yang efektif ini membatasi, dalam ruang dan waktu, proliferasi dan invasi
CTB yang berlebihan, masing-masing, hingga sepertiga dari miometrium internal
dan sampai usia kehamilan 16 minggu. Lingkungan hipoksia pada trimester pertama
kehamilan mendorong proliferasi seluler trofoblas dan menghindari stres oksidatif,
perubahan vili, dan menghambat diferensiasi trofoblas yang sangat boros menjadi
fenotipinvasif. Lingkungan hipoksia ini dipertahankan selama sekitar 10 minggu
kehamilan. Setelah tahap ini, pO2 meningkat dan fenotip plasenta menjadi invasif,
memungkinkan renovasi arteri spiral; menyebabkan peningkatan perfusi darah
plasenta. Setiap penyimpangan dalam regulator ini (respon pO2 atau / dan trofoblas),
menghasilkan plasenta yang mengembangkan fenotipproliferatif; sebuah situasi yang
bisa menjadi penyebab salah satu aspek histologis kehamilan mola.1
Regulator ini dikendalikan oleh sejumlah faktor yang ada dalam trofoblas,
seperti faktor hipoksia-inducible 1a (HIF1a), dan dalam desidua, seperti transformasi
faktor pertumbuhan b (TGFb) dan Decorin. Ekspresi faktor transkripsi HIF1a tinggi
selama tahap awal kehamilan dan menurun setelah 9 minggu kehamilan, ketika pO2
mulai meningkat. Di bawah pengurangan pO2, sel-sel trofoblas mengaktifkan HIF1a,
yang pada gilirannya meningkatkan ekspresi TGFb. TGFb dan Decorin kemudian
menghambat pertumbuhan, migrasi, dan invasi trofoblas yang luar biasa. Namun,
plasenta neoplasma menolak regulasi negatif TGFb. Resistansi ini mungkin terkait
dengan penurunan ekspresi inhibitor jaringan metalloproteinases (TIMPs). Faktor-
faktor lain seperti Leukemia InhibitoryFactor (LIF), transduser sinyal dan aktivator
transkripsi 3 (STAT3) dan integrin spesifik diekspresikan dengan meningkatnya pO2
dan meningkatkan invasi. Aktivasi STAT3 diperlukan untuk fenotipinvasif sel
trofoblas dan dapat dikontrol melalui LIF. LIF menyediakan sinyal ekstraseluler larut
yang merangsang invasi trofoblas. Dengan demikian, sel-sel CTB menyajikan
ekspresi dinamis dari molekul adhesi tertentu (integrin, E-cadherin) tergantung pada

7
tekanan oksigen. Penulis menunjukkan bahwa, ketika plasenta berubah dari fase
proliferatif ke fase diferensiasi, sel-sel trofoblas mengubah ekspresi integrin spesifik
mereka (a6 / b4 ke a1 / b1 dan a5 / b1), yang juga terkait dengan penurunan ekspresi
E-cadherin. Jika sel-sel CTB tidak mengadopsi adhesi sel yang diperlukan,
proliferasi sel lebih disukai daripada invasi. Transisi ke fenotipinvasif trofoblas ini
juga sangat tergantung pada ekspresi jalur Wntkanonik yang terkait dengan ekspresi
faktor transkripsi 4 (TCF-4) dan dengan perekrutan b-catenin. Hiperaktif jalur Wnt
dan ekspresi inti b-catenin terlibat dalam pembentukan molahidatidosa. Pada saat
transisi trofoblastik, ekspresi diferensial dari reseptor faktor pertumbuhan juga
diamati. Reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR) dan leukemia virus
onkogen erythroblastic homolog 4 (ERBB4) diekspresikan dalam fenotipproliferatif
sementara ERBB2 dan 3 diekspresikan dalam fenotip invasif.1
Reseptor ini diaktifkan oleh EGF dan heparinbinding EGF (HB-EGF) hanya
sepanjang fase proliferatif. Dalam kasus CHM, ada peningkatan dalam ekspresi
EGFR, yang dapat menjelaskan hiperplasia trofoblas. Trofoblas invasif juga
menghasilkan protease (khususnya MMP2 dan MMP9) yang menurunkan protein
matriks ekstraseluler dalam desidua, yang pada gilirannya akan memfasilitasi invasi.
Kita juga dapat mengamati ekspresi inhibitor protease ini sebagai TIMP dan inhibitor
aktivatorplasminogen (PAI) dalam trofoblas dan desidua, yang akan menghambat
invasi sel trofoblas.1
Akhirnya, berbagai bentuk hCG menghadirkan kinetika unik selama
kehamilan. HCG hiperglikosilasi (HhCG) sangat disintesis oleh sel-sel CTB yang
berlebihan pada awal kehamilan, yang mempromosikan implantasi embrio (hCG
biasanya diproduksi oleh STB dan konsentrasinya dengan cepat berkurang kurang
dari 2% setelah trimester pertama) . Deregulasi produksi hCG dikaitkan dengan mol
hidatidosa, khususnya tingkat HhCG meningkat sebesar 5% pada mol komplit dan
sekitar 4% untuk mol parsial. Transisi ke tumor invasif juga terkait dengan
peningkatan HhCG yang signifikan, mencapai 30/35% dari total hCG pada mol
invasif dan naik 100% untuk koriokarsinoma. Secara keseluruhan, faktor-faktor
berbeda yang terlibat dalam cara yang diatur, terkait dengan perubahan pO2. Faktor-
faktor tersebut bekerja bersama atau berturut-turut selama akhir trimester pertama
kehamilan dan bertanggung jawab untuk transisi fase proliferasi ke fase invasi
plasenta dan perkembangannya dengan baik.1

8
2.4. Klasifikasi dan Diagnosis Banding
Mola hidatidosa meliputi 2 varietas: mola hidatidosakomplit (CHM) dan
mola hidatidosa parsial (PHM). Selain itu, bentuk awal CHM telah diakui. CHM
yang khas terdiri dari viliedematosa yang membesar dengan hiperplasia
trofoblastiksirkumferensial yang ditandai, sering dengan atipiasitologis,
pembentukan cistern sentral yang menonjol, dan inklusi trofoblastik. CHM awal
ditandai dengan pola pertumbuhan vilibulbous yang redundan, stroma vili myxoid
hypercellular, jaringan labirin struktur vaskular kanalikularis stroma vili, puing-puing
karyorrhectic dalam stroma, dan setidaknya hiperplasia trofoblastik fokal pada vili
dan di bawah permukaan chorionic plate. Pada CHM materi genetic sepenuhnya
berasal dari pria dan dihasilkan dari fertilisasi dari satu gen ibu dengan ovum yang
kosong (tidak sempurna). Kromosom komplemen pada kasus ini adalah umumnya 46
XX, yang dihasilkan dari satu sperma dimana DNA nya mengalami duplikasi atau
pada kasus jarang dengan terjadi 46 XY dari 2 sperma yang berbeda. Pada kasus
yang jarang, CHM dapat mengalami biparental dengan kontribusi genetic dari
maternal dan paternal, dan dihubungkan dengan peningkatan resiko tinggi dari
kehamilan mola yang berlanjut dari pasien yang mengalami kejadian kehamilan mola
2 kali/lebih. Gambaran karakteristik morfologis PHM meliputi keberadaan 2
populasi vili (vili besar, tidak teratur, hidropik, dan vili kecil, belum matang,
fibrotik), waduk dalam beberapa vili yang diperbesar, vili yang sangat tidak
beraturan dengan batas tepi tidak teratur dan inklusi trofoblas, dan umumnya lingkar
ringan hiperplasia trofoblastik. Mola hidatidosa invasif, yang menginvasi
miometrium, hampir selalu CHM. Parsial mola berasal dari triploid dengan 2 pasang
dari paternal dan 1 pasang dari kromosom maternal. Secara makroskopis PHM
menyerupai konsepsi normal dengan awalnya ada suatu embrio yang mati pada
minggu ke 8/9. Pada pemeriksaan histologis menunjukkan sedikit edema pada vili
korionik dari pada CHM dan biasanya hanya perubahan fokal. Diagnose PHM ini
biasanya sering terlewatkan setelah tindakan abortus/terminasi. 3,7

Tabel 2.1. Perbandingan gambaran patologis mola komplit, molaparsial, dan

abortus hidropik.8

9
 Diagnosis diferensial dari mola hidatidosa meliputi berbagai entitas nonmolar
yang dapat menunjukkan beberapa gambaran yang menunjukkan kehamilan mola.
Ini termasuk produk spesimen konsepsi dengan morfologi vili yang abnormal,
spesimen nonmolar awal dengan hiperplasia trofoblastik yang menonjol, abortus
hidropik, dan konsep mosaik androgenetik / biparental. Morfologi vili yang abnormal
adalah istilah yang digunakan untuk memberi label pada kasus di mana vili memiliki
beberapa gambarandismorphik yang menunjukkan adanya mola hidatidosa, biasanya
PHM tetapi kadang-kadang CHM awal, tetapi tidak memiliki gambaran diagnostik
yang dikembangkan sepenuhnya dari kedua tipe tersebut. Dalam beberapa kasus,
perubahan ini terkait dengan kelainan genetik (nonmolar) lainnya, seperti trisomi.
Spesimen nonmolar awal kadang-kadang memiliki proliferasi trofoblas yang cukup
menonjol untuk meningkatkan perhatian terhadap CHM, biasanya CHM awal, tetapi
tidak memiliki gambaran lain dari mola hidatidosa. Dalam contoh-contoh awal,
proliferasi trofoblastik membentuk cangkang keliling di sekitar konsepus yang sangat
awal, tetapi begitu beberapa percabangan vili yang belum matang terjadi, proliferasi
trofoblas biasanya dapat dikenali sebagai terpolarisasi ketika pola radiasi dari ujung
vili dihargai. Abortus hidropik memiliki viliedematosa tetapi tidak memiliki
gambaran lain dari mola hidatidosa; setiap proliferasi trofoblas umumnya
terpolarisasi di salah satu ujung struktur vili.3

Tabel 2.2. Klasifikasi dan Diagnosis Diferensial Mola Hidatidosa.3

10
 Konsepsi mosaik androgenetik / biparentalnonmolar adalah spesimen yang
tidak biasa yang, ketika ditemui pada usia kehamilan dini, merupakan bentuk awal
displasiamesenkim plasenta. Mereka dicirikan oleh vilihidropik, yang dapat memiliki
beberapa tangki dan inklusi trofoblastik, seringkali dengan beberapa vili yang
memiliki stroma seluler lebih banyak dan proliferasi vaskuler yang terkenal, tetapi
vili tersebut kekurangan hiperplasia trofoblas. Beberapa konsepsi mosaik
androgenetik / biparental juga memiliki komponen molar di mana vili memiliki
hiperplasia trofoblastik dan gambaran-gambaran lain dari CHM; komponen molar
dapat menjadi fokal dan tidak mencolok dengan ciri-ciri bentuk awal, atau dapat
lebih berkembang dan mudah terlihat. Selain itu, karena subtipe individu mola
hidatidosa dapat menunjukkan spektrum gambaran morfologis, sebagian bergantung
pada usia kehamilan, CHM (termasuk bentuk awal) dan PHM sering juga dalam
diagnosis banding satu sama lain. Parameter yang dinilai untuk membedakan subtipe
mola hidatidosa, termasuk variasi dalam ukuran dan bentuk vili, luasnya perubahan
hidropik, dan tingkat hiperplasia trofoblastik, memiliki spektrum yang cukup lebar
untuk menghasilkan beberapa tumpang tindih morfologis antara subset CHM dan
PHM, yaitu, masing-masing di ujung bawah dan atas, masing-masing, dari spektrum
morfologisnya.3

Tabel 2.3. Diagnosis Banding Mola Hidatidosa.9

11
2.5. Patogenesis
2.5.1. Latar belakang genetik
Sejak 1980-an, beberapa model teoritis telah diusulkan untuk menjelaskan
terjadinya mola ini. Dalam kasus molakomplit, oosit akan kehilangan nukleusnya
tepat setelah penetrasi sperma diikuti oleh duplikasi kromosom paternal, kecuali 2
sperma membuahi. Oosit dapat menunjukkan tingkat ketidakdewasaan yang dapat
menyebabkan keterlambatan dalam pembagian pronukleus wanita bila dibandingkan
dengan pronukleus jantan. Dengan demikian, selama pembelahan sel pertama dari
zygote, dissinkronisasi ini akan mempromosikan penghancuran / penolakan
kromosom ibu. Dapat diamati, dalam kasus CHM yang jarang, adanya satu
kromosom ibu di antara kromosom ayah yang digandakan, yang memberikan
argumen tambahan bagi para pendukung hipotesis ini. Di antara CHM, 80% hingga
90% memiliki genom diploid dan bersifat androgenetik. Di antara mereka, mayoritas
adalah monospermic dan 10% -20% adalah dispermic. Sisanya 10% hingga 20%
memiliki kontribusi genomik 2-orang tua untuk genom mereka.1,10
Dalam kasus lain yang lebih jarang (1% CHM), pembuahan terjadi antara
sperma yang sehat dan telur haploid yang membawa salinan mutasi gen NLRP7 (47
mutasi yang berbeda telah dijelaskan) atau gen KHDC3L (gen minor), yang mungkin
terlibat dalam menjaga integritas dan pengorganisasian kortikal regio oosit dan
orientasi sel-sel dalam embrio pra-implantasi terhadap pembentukan trofoblas atau

12
embrio. Hal ini menghasilkan CHM diploid biparental yang berulang pada wanita
yang sama, yang tidak terjadi pada molaandrogenetik (mola yang paling umum) yang
umumnya sporadis dan tidak berulang. Sekali lagi, kami menemukan bahwa dengan
mola yang berulang ini, ekspresi gen yang bermutasi bertanggung jawab atas
diferensiasi abnormal oosit, yang menguatkan hipotesis kami sebelumnya mengenai
ketidakdewasaan oosit. Untuk mola parsial, pembuahan terjadi antara oosit dan 2
sperma (atau lebih jarang dengan sperma diploid). Zigot dengan demikian bersifat
triploid. Dalam kasus yang jarang terjadi PHM juga telah dilaporkan dengan
kariotipe lain (diploid biparental, triploiddyginic, triandric tetraploid).1,11
Penjelasan ini dipertimbangkan kembali pada tahun 2003 oleh Golubovsky.
Dia menunjukkan bahwa (1) itu akan memerlukan "stok" oosit anuklear secara
teratur untuk memastikan frekuensi CHM, (2) oosit kosong dapat diperoleh "in vitro"
tetapi mempertanyakan kelayakan mereka "in vivo" dan / atau apakah mereka dapat
dibuahi (3) dalam kasus kembar, yang satu adalah CHM dan yang lainnya janin,
telah diamati bahwa prevalensi diploid CHM adalah androgenetik 46XX, yang dapat
dijelaskan dengan konsep diploidisasi dan asal monozigot asosiasi tersebut.1,10

Berkenaan dengan komentar pertama, menghilangnya kromosom ibu dalam

zygote dengan cepat dan tidak pada oosit, yang menghindari masalah stok stok oosit
kosong. Untuk menjelaskan penampilan molakomplit, Golubovsky menyarankan
oosit haploid yang dibuahi oleh 2 spermatozoid. Selama divisi pertama,
zygotetriploid akan menjadi asal klon seluler dengan kromosom 2n dan dari yang
lain dengan kromosom ayah 1n. Klon 2n akan membentuk janin normal dan klon
dengan 1n setelah endoreplikasi kromosom akan menimbulkan CHM (janin kembar).
Dari sudut pandang epidemiologi, frekuensi triploidies ini (1% dari semua konsepsi)
secara logis dapat mencakup semua jenis HM, khususnya mola parsial karena
mereka berasal dari triploid. Perlu dicatat bahwa frekuensi triploidies yang diperoleh
oleh digyny meningkat dengan usia pasien, bertentangan dengan triploidies yang
diperoleh oleh diandry yang lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda.
Dengan demikian, jumlah PHM asal dispermic berkurang dengan usia pasien.
Kerangka penjelasan baru ini mengusulkan bahwa oosit menghadirkan reaksi
kortikal abnormal yang akan mendukung masuknya 2 spermatozoid (biasanya,
pelepasan konten enzimatik granula kortikal melarang akses ke oosit ke lebih dari

13
satu sperma). Berbagai hipotesis ini mengasumsikan bahwa diferensiasi oosit tidak
memadai, yang memperkuat hipotesis oosit yang belum matang. Pengamatan lain
menunjukkan bahwa lingkungan nutrisi wanita selama kehamilannya juga bisa
bertanggung jawab.1,11
Tabel 2.4. Perbandingan gambaran patologis dari perbandingan klinis dan
sitogenetik molahidatidosa dan abortus hidropik.8

2.5.2 Faktor epigenetik

Sejumlah faktor risiko untuk kehamilan mola telah disarankan, termasuk usia
ayah, anomali genetik ibu, golongan darah, kontrasepsi oral, usia ibu dan faktor
lingkungan; khususnya vitamin A dan folat. Namun, satu-satunya data yang jelas
terkait dengan usia ibu dan kejadian kehamilan mola sebelumnya. Risiko berlebih
dikaitkan dengan CHM dan lebih sedikit dengan PHM. Meskipun demikian, temuan
dari berbagai penelitian pada hewan menunjukkan bahwa diet dapat mengatur ulang
jejak genetik, yang penting untuk perkembangan normal embrio manusia. Selain itu,
defisit vitamin A atau / dan folat selama periode 18-21 hari kehamilan dikaitkan
dengan tidak adanya vaskularisasi vili plasenta, yang diamati dalam CHM. Juga
dicatat bahwa pengurangan vitamin A dalam makanan pasien pada saat kehamilan
mereka dapat menjelaskan distribusi geografis mola ini.1
Studi terbaru kami yang dilakukan di Maroko dan Senegal, di mana siklus
tahunan musim didefinisikan dengan satu periode diet berat (produk segar terbatas),
menunjukkan korelasi yang kuat antara defisit nutrisi ibu pada saat konsepsi mereka.
anak perempuan dan pengembangan CHM selama kehamilan anak perempuan
sebagai orang dewasa. Ini terutama merupakan defisit vitamin A dan / atau B9 (folat)
selama minggu-minggu pertama perkembangan janin perempuan yang dapat
memperburuk diferensiasi normal oosit mereka. Vitamin A berperan penting dalam
perkembangan meiosis; kekurangannya bertanggung jawab untuk pengembangan
oosit yang belum matang dan mencegah meiosis II dari dilakukan dengan benar.
Folat diperlukan untuk sintesis protein dan DNA. Efeknya diamati di satu sisi, dalam

14
diferensiasi oosit dan zigot, khususnya terhadap integritas dan organisasi zona
kortikal dan di sisi lain pada ketidakstabilan kromosom asal ibu. Pada saat
pembuahan, pronukleus jantan melanjutkan pembelahan mitosisnya; kromosom
pronukleus wanita akan dihancurkan atau ditolak dengan cepat. Selain itu, vitamin A
dan folat ikut campur dalam mekanisme metilasi DNA selama pemrograman ulang
pencetakan orangtua. Berlawanan dengan gen manusia lainnya, gen-gen ini (sekitar
1% dari genom) diekspresikan hanya dengan cara monoallelic menurut asal ayah
atau ibu dari kromosom zygote. Keberadaan dalam gen Manusia dari gen-gen yang
tercetak inilah yang mencegah partenogenesis dan memungkinkan keberhasilan
perkembangan embrio manusia. Defisit yang terjadi selama oogenesis bertanggung
jawab atas anomali kualitatif dan fungsional oosit. Cacat metilasi seperti itu
mempengaruhi gen-gen yang tercetak dalam oosit. Metilasi ibu menghilang dan
diganti dengan metilasi ayah. Tidak diragukan lagi ini adalah salah satu alasan
mengapa wanita yang terkena mungkin memiliki HM dengan berbagai pasangan
seksual.1,12
Studi lain yang dilakukan di Hawaii di mana risiko CHM lemah,
menunjukkan bahwa wanita yang bermigrasi ke Hawaii baru-baru ini; menyajikan
tingkat CHM yang tinggi. Faktanya, para wanita ini lahir di Filipina di mana tingkat
CHM-nya tinggi. Wanita Jepang yang menetap di Hawaii, tetapi yang migrasi jauh
lebih tua, tidak menghadirkan risiko tambahan (Jepang pada waktu itu adalah negara
berisiko tinggi). Selain itu, di Jepang antara tahun 1974 dan 2000, kejadian HM
menurun secara signifikan sebesar 2,79 / 1000 kelahiran hidup pada tahun 1976
menjadi 1,61 / 1000 pada tahun 1997. Namun, regresi ini hanya dikaitkan dengan
jatuhnya CHM yang menurun dari 1,71 / 1000 kelahiran hidup pada tahun 1985
hingga 0,49 / 1000 pada tahun 2000 dan tidak ke PHM. Meskipun demikian, yang
pertama terbukti androgenetik sedangkan yang terakhir terbukti diandriktriploid.
Setelah perampasan perang (1937–1945), kondisi ekonomi berangsur-angsur
membaik dan gametogenesis di kalangan perempuan berangsur-angsur menjadi
normal, menjelaskan pengurangan CHM. PHM yang terutama merupakan hasil dari
anomali proses gametogenesis / pemupukan pada spesies manusia tidak dipengaruhi
oleh variasi seperti itu di lingkungan nutrisi.1

2.6. ManifestasiKlinis

15
 Karena penggunaan ultrasonografi (US) dan uji β-hCG secara rutin, pasien
dengan CHM sering didiagnosis pada awal kehamilan dan sering tanpa gejala pada
saat diagnosis. Gejala-gejala umum yang muncul termasuk perdarahan pervaginam,
biasanya pada usia kehamilan 6-16 minggu (46%), ukuran uterus membesar (24%),
dan hiperemesis (14%). Komplikasi akhir kehamilan molar yang dilaporkan secara
tradisional seperti anemia, preeklampsia, hipertiroidisme, dan gangguan pernapasan
sekarang jarang terjadi.2,13

Tabel 2.5. Manifestasi Klinis dari Berbagai Jenis GTD.2

Pasien dengan PHM lebih kecil kemungkinannya untuk didiagnosis sebelum

evakuasi uterus, dan diagnosis biasanya dibuat dengan analisis histologis spesimen
kuretase setelah aborsi tidak komplit atau tidak terjawab. Seperti halnya CHM,
mayoritas pasien dengan PHM (75%) datang dengan perdarahan vagina; mereka
biasanya hadir lebih lambat daripada mereka yang menderita CHM. CHM umumnya
dikaitkan dengan peningkatan β-hCG yang nyata. Sekitar 50% pasien dengan CHM
memiliki tingkat pra-evakuasi β-hCG lebih besar dari 100.000 mIU / mL. Di sisi lain,
peningkatan kadar β-hCG tersebut terjadi pada kurang dari 10% pasien dengan
PHM.2
Kejadian PSTT sekitar 1:100.000 kehamilan, dicatat dari 1-2% dari kasus
GTN. Pengobatan primer untuk tumor jenis ini adalah total Histerektomi, dengan

16
pengambilan sampel dari kelenjar getah bening retroperitoneal dan pelvis. Saso dkk
melaporkan satu kasus PSTT yang diterapi dengan reseksi tepi lesi uterus dan
rekonstruksi organ (modifikasi bedah Strassman). Setelah prosedur tersebut, pasien
mengalami dua kali abortus dan satu kali hamil dengan bayi yang sehat. Prognosis
baik jika penyakit hanya terbatas pada uterus. Pada penyakit dengan metastase,
tingkat mortalitas mencapai 25%. Schmid dkk melaporkan kombinasi dari
pembedahan dan kemoterapi pada stadium II, III, dan IV memberikasi hasil yang
baik. Kejadian ETT dicatat kurang dari 2% dari semua kasus GTN. Dapat ditemukan
pada wanita dengan kehamilan cukup bulan dengan interval 1-18 tahun setelah
kehamilan. Kejadian metastasis dikaitkan dengan suatu interval yang lebih besar dari
4 tahun pada kehamilan sebelumnya memiliki faktor prognostik yang buruk. Reseksi
bedah merupakan pengobatan utama. Histerektomi harus diindikasikan pada pasien-
pasien dengan penyakit yang terbatas pada uterus untuk memaksimalkan pengobatan.
Davis dkk melaporkan bahwa beberapa prosedur pembedahan sering kali dibutuhkan
pada pasien-pasien ETT, terutama pasien dengan penyakit extrauterin.4

2.7. Diagnosis
Terlepas dari pengenalan berbagai modalitas diagnostik tambahan, evaluasi
mikroskopik yang cermat dari fitur morfologis pada pewarnaan slide dengan
hematosilin dan eosin (H&E) tetap menjadi landasan diagnosis kehamilan mola. Saat
ini, setiap kasus yang menunjukkan fitur mikroskopis yang mencurigakan untuk
molahidatidosa harus dievaluasi lebih lanjut dengan teknik tambahan.
Mempertimbangkan ketersediaan, biaya dan waktu studi tambahan, pendekatan
algoritmik telah diusulkan untuk menggabungkan histologi, p57 imunohistokimia
dan genotipe DNA dalam berbagai alur kerja.9
Salah satu pendekatan algoritmik menganjurkan untuk genotipe pada semua
kasus yang mencurigakan secara morfologis dan penggunaan p57 immunostain
hanya ketika ada perbedaan antara morfologi dan hasil genotipe misalnya kasus
CHM biparental yang jarang terjadi, mosaicism / chimerism atau CHM yang timbul
dari kehamilan kembar. Algoritme alternatif akan mengarahkan kasus-kasus dengan
kecurigaan morfologis untuk CHM ke p57 immunostain, dan kasus-kasus dengan
kecurigaan histologis untuk PHM terhadap evaluasi genotipe DNA. Pendekatan
genotip satu langkah sebelumnya adalah hemat biaya dan sangat sensitif dan spesifik
untuk diagnosis kehamilan mola. Algoritma yang terakhir dapat memberikan

17
pendekatan yang lebih hemat biaya dan lebih dapat diterima oleh laboratorium
dengan aksesibilitas terbatas ke teknik genotipe molekuler.9
Pendekatan ketiga yang mungkin menggunakan imunohistokimia p57 sebagai
langkah awal pada semua kasus dengan kecurigaan morfologis baik untuk mola
hidatidosa parsial atau komplit, diikuti oleh genotipe DNA untuk menyingkirkan
mola parsial jika pola ekspresi p57 normal. Penting untuk dicatat, bahwa umum
untuk semua pendekatan algoritmik saat ini, analisis ploidi tidak lagi
direkomendasikan dan tidak berperan dalam diagnosis modern mola hidatidosa.9
Beberapa pencitraan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis mola
hidatidosa antara lain :2,14
1. Ultrasonografi
USG tetap menjadi modalitas pencitraan pilihan untuk evaluasi awal kehamilan
mola. Tumor ini dapat ditemukan secara kebetulan pada pasien tanpa gejala yang
menjalani US trimester pertama rutin atau pasien dengan dugaan kehamilan mola
secara klinis yang mengalami perdarahan vagina atau titer β-hCG lebih tinggi
dari yang diperkirakan untuk usia kehamilan.2,14
Gambaran USG pada CHM yang menonjol selama trimester pertama adalah
rahim yang membesar yang diisi dengan massa yang sebagian besar bersifat
echogenik, dengan beberapa fokus hypoechoic, menghasilkan apa yang disebut
sebagai badai salju. Massa uterus mengandung beberapa ruang kistikanechoic
kecil dengan ukuran bervariasi dari 1 hingga 30 mm. Ini digambarkan sebagai
penampilan “gugusan anggur” dan disebabkan oleh vilichorionichidropik. Selain
ruang kistik kecil, koleksi cairan tidak teratur yang lebih besar dapat dilihat pada
massa endometrium. Dengan kehamilan maju (terutama selama trimester kedua),
ruang kistik kecil menjadi lebih besar dan lebih banyak pada pencitraan. Janin
atau bagian janin tidak ada, kecuali pada kejadian langka CHM dengan kembar
diploid yang hidup berdampingan. Beberapa kista indung telur besar, bilateral,
fungsional yang disebut kista thecalutein terlihat pada kurang dari 20% kasus
CHM dan hasil dari stimulasi ovarium oleh tingginya tingkat β-hCG.2,14
Temuan USG yang menunjukkan PHM termasuk (a) kantung kehamilan kosong
atau yang mengandung gema amorf yang mewakili bagian janin; (B) kantung
kehamilan memanjang atau ovoid (rasio transversal ke dimensi anteroposterior
kantung kehamilan> 1,5); (c) kematian janin, anomali, atau hambatan
pertumbuhan; (d) oligohidramnion; dan (e) plasenta yang diperbesar relatif

18
 terhadap ukuran uterus dengan perubahan kistik internal yang menghasilkan
"pola keju Swiss". Membedakan antara PHM dan CHM membawa signifikansi
prognostik karena tingkat GTN postmolar yang lebih tinggi pada CHM (15%
-20%) dibandingkan dengan PHM (<5%).2,14
Gambaran USG pada CHM bersifat klasik dan seringnya berwarna kemerah-
merahan, namun kemampuan USG dalam mendiagnosa semua kehamilan mola
ternyata sangat buruk, terutama karena sulitnya membedakan PHM dari aborsi
nonmolar dan mempertahankan produk konsepsi. Fowler dkk melaporkan
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif masing-
masing sebesar 44%, 74%, 88%, dan 23%, untuk pra-evakuasi rutin pemeriksaan
USG dalam mendeteksi semua jenis mola hidatidosa. Kurang dari 50% dari
semua kehamilan mola terdeteksi dengan pemeriksaan USG rutin. Tingkat
deteksi lebih baik pada CHM (58% -95%) daripada PHM (17% -29%).2,14
Hasil negatif palsu sangat umum terjadi, karena adanya kumpulan cairan sentral
yang besar sering tampak seperti kehamilan anembrionik atau abortus. Dalam
kasus seperti itu, korelasi gambaran klinis dengan tingkat serum β-hCG sangat
penting, karena kehamilan anembrionik atau abortus bermanifestasi dengan kadar
β-hCG yang normal atau menurun, sementara kehamilan mola secara signifikan
meningkatkan nilai kadar β-hCG. Diagnosis USG positif palsu pada kehamilan
molar juga terjadi; 10% dari kasus yang awalnya dianggap sebagai kehamilan
mola pada pemeriksaan USG didiagnosis sebagai abortus hidropik nonmolar
pada pemeriksaan histologis. Karena buruknya pemeriksaan USG dalam
mendiagnosa kehamilan mola, khususnya PHM, beberapa penulis
merekomendasikan bahwa semua produk konsepsi dari kehamilan yang tidak
viable harus menjalani pemeriksaan histologis, terlepas dari temuan pada USG,
dan bahwa kadar β-hCG diperoleh 3-4 minggu setelah evakuasi untuk
memastikan nilai yang nromal.2,14
2. Pemeriksaan CT-Scan
Peran CT terbatas dalam evaluasi kehamilan mola: biasanya digunakan untuk
stadium dugaan keganasan dan evaluasi untuk penyakit metastasis pada kasus
GTN. Mola terlihat pada pemeriksaan CT dengan kontras yang ditingkatkan
sebagai massa intrauterin dengan atenuasi yang relatif rendah terhadap
miometrium yang meningkat, dengan peningkatan septa yang relative tipis. Kista
theca lutein ovarium bilateral dapat dilihat sebagai ovarium yang membesar yang

19
 mengandung beberapa kista multiple dengan atenuasi cairan yang dipisahkan
oleh septa tipis dalam pola “spoke-wheel” klasik.2
3. Pemeriksaan Magnetic Ressonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI memiliki peran terbatas dalam mendeteksi kehamilan mola
dan biasanya digunakan sebagai alat penentu ketika USG tidak memadai karena
habitus tubuh atau ketika evaluasi endometrium terbatas karena adanya beberapa
leiomioma uterus . Dalam CHM dan PHM di awal trimester pertama, sedikit atau
tidak ada kelainan yang didapat, meskipun tumor dapat divisualisasikan sebagai
massa heterogen yang memperbesar rongga uterus. Saat ditemukan dalam
pemeriksaan, massa menunjukkan intensitas sinyal yang tinggi pada gambar T2
dan intensitas sinyal rendah pada gambar T1 relatif terhadap miometrium
normal.2
Dengan kehamilan lanjut, banyak kista internal kecil yang dapat dilihat pada
massa endometrium pada gambar T2. Gambaran tepi yang tipis pada miometrium
dengan hipointensia terlihat mengelilingi massa. Permukaan antara miometrium
dan massa molar biasanya tajam dan halus. Banyak rongga sinyal dapat dilihat di
miometrium dan adneksa, mewakili pembuluh darah yang melebar karena aliran
arteri-vena intratumoral dan neovaskularisasi tumor. Setelah pemberian bahan
kontras gadolinium, mola biasanya menunjukkan peningkatan gambaran
jaringan heterogen yang mengandung banyak ruang kistik kecil di dalam rongga
endometrium yang membesar.2,15
2.8. Tatalaksana
Evakuasi dan kuretase hisap, idealnya dilakukan di bawah bimbingan USG,
adalah metode evakuasi kehamilan mola yang independen terlepas dari ukuran uterus
jika masih menginginkan kesuburan. Direkomendasikan untuk ukuran kanula suction
12-14 mm dan pemberian infus oksitosin intravena dimulai pada awal kuretase isap
dan dilanjutkan selama beberapa jam pasca operasi untuk meningkatkan
kontraktilitas uterus. Karena risiko perdarahan meningkat dengan ukuran uterus,
penyediaan darah untuk transfusi harus tersedia ketika uterus lebih besar dari 16
minggu usia kehamilan. Globulin imun Rh harus diberikan kepada wanita Rh-negatif
pada saat evakuasi molar karena faktor RhD diekspresikan pada trofoblast.
Penggunaan peralatan dan teknik evakuasi yang tepat, akses ke produk darah,
pemantauan intraoperatif yang cermat, dan deteksi dini dan koreksi komplikasi

20
menghasilkan hasil yang lebih baik. Jika tidak ada perdarahan yang persisten,
evakuasi kedua biasanya tidak diperlukan.16
Histerektomi merupakan tindakan alternatif dari kuretasi hisap jika anak
sudah cukup. Sebagai tambahan untuk mengevakuasi kehamilan mola, tindakan
histerektomi merupakan sterilisasi permanen dan mengurangi kebutuhan kemoterapi
selanjutnya dengan menghilangkan risiko invasi miometrium local sebagai penyebab
penyakit persisten. Induksi medis persalinan dan histerotomi tidak dianjurkan untuk
evakuasi molar, karena metode ini meningkatkan morbiditas ibu dan perkembangan
GTM postmolar yang membutuhkan kemoterapi. Pemberian profilaksis baik
kemoterapi metotreksat atau aktinomisin D pada saat atau segera setelah evakuasi
molar dikaitkan dengan pengurangan kejadian GTN post molar menjadi 3% -8%.
Namun, harus dibatasi pada situasi tertentu di mana risiko GTN postmolar jauh lebih
besar daripada normal atau di mana pemeriksaan follow up nilai kadar hCG yang
adekuat tidak memungkinkan.16
Kehamilan mola jarang hidup berdampingan dengan kehamilan normal.
Diagnosis biasanya dibuat dengan USG. Meskipun ada risiko tinggi abortus spontan,
sekitar 40% - 60% menghasilkan kelahiran hidup. Risiko GTN pada kehamilan mola
dan kehamilan normal dibandingkan dengan kehamilan molar tunggal meningkat
dari 15% menjadi 20% menjadi 27% dan menjadi 46%. Dengan tidak adanya
komplikasi dan temuan genetik dan pemeriksaan USG normal, kehamilan dapat
dilanjutkan. Karena CHM dengan janin kembar yang hidup (CHMTF) sangatlah
jarang, dengan estimasi prevalensi sekitar 1/20.000-100.000 kehamilan, sangatlah
sulit menegakkan suatu diagnosis definitif. Selanjutnya kurangnya pedoman
manajemen klinis berbasis bukti jadi hanya beberapa kasus yang didapat. 16,17
Pengobatan GTN umumnya melibatkan kemoterapi, meskipun intervensi
bedah mungkin diperlukan untuk manajemen komplikasi. Regimen optimal
tergantung pada tahap anatomi dan sistem penilaian berdasarkan faktor prognostik.
Skor risiko 6 atau di bawahnya dianggap berisiko rendah, sedangkan skor di atas 6
dianggap berisiko tinggi.2 (table 2.9)
Pasien dengan GTN risiko rendah harus diobati dengan agen kemoterapi
tunggal, baik metotreksat atau aktinomisin D. Pasien di mana terapi lini pertama
gagal (umumnya karena resistensi obat) dapat dengan mudah diobati dengan lini
kedua atau kadang-kadang dengan pengobatan lini ketiga kemoterapi, dengan tingkat
kelangsungan hidup keseluruhan mendekati 100%. Regimen kemoterapi multi-agen

21
digunakan untuk mengobati GTN risiko tinggi. Yang paling umum digunakan adalah
EMA-CO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, dan
vincristine), dengan tingkat remisi komplit sekitar 85%.2,18
Simple Histerektomi adalah pilihan perawatan yang paling tepat pada
sebagian besar kasus PSTT dan ETT, karena kedua tumor tersebut kurang kemo
sensitif dibandingkan koriokarsinoma. Reseksi radikal termasuk salpingo-
ooforektomi bilateral dan diseksi kelenjar getah bening abdomen / pelvis
diindikasikan pada pasien dengan stadium lanjut, dan pencitraan dapat memandu
keputusan pengobatan. CT thoraks dan abdomen, pemeriksaan USG transvaginal,
Mri Kepala, dan fluorodeoxyglucose (FDG) PET / CT dapat dilakukan jika ada
kecurigaan metastasis penyakit. Penatalaksanaan konservatif seperti kuretase, reseksi
histeroskopi, dan kemoterapi dapat dipertimbangkan pada pasien muda dengan
penyakit lokal yang ingin mempertahankan fertilitas.2,19
Kemoterapi dianggap sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan
GTN yang ingin mempertahankan fertilitas. Tingkat remisi pada pasien dengan GTN
non-metastatik atau risiko rendah hampir 100%. Namun, prosedur bedah adjuvan
memiliki kekuatan untuk mengurangi lamanya tinggal di rumah sakit dan jumlah
siklus kemoterapi dan, oleh karena itu, dilaporkan sebagai pilihan dalam kasus
penyakit yang terbatas pada uterus dan tidak adanya keinginan reproduksi. Biasanya
berhubungan dengan eksplorasi seluruh rongga abdomen. Namun, rute vagina juga
dapat dilakukan tanpa komplikasi besar. Cagayan dan Magallanes menemukan
tingkat kelangsungan hidup 98,4% di antara 129 pasien histerektomi selama
pengobatan GTN. Indikasi untuk prosedur ini adalah ruptur uteri, perdarahan vagina,
resistensi terhadap kemoterapi, dan terapi awal adjuvan ketika tidak ada keinginan
reproduksi. Dalam kasus penyakit metastasis lanjut, indikasinya kontroversial,
karena selain tidak menunjukkan peran kuratif, juga dapat meningkatkan morbiditas.
Pengecualian untuk tindakan ini adalah adanya tumor besar dan hemoragik.20,21

Tabel 2.10. SistemPenilaian FIGO / WHO untuk GTN BerdasarkanFaktor

Prognostik.2

22
 Sebelum melakukan bedah reseksi, pemeriksaan pencitraan dilakukan untuk
mendokumentasikan keberadaan neoplasia di uterus atau di daerah lain. Yang
dimaksud adalah tomografi thoraks dan resonansi nuklir magnetic tulang rangka dan
pelvis. Sebagian besar prosedur bedah dilakukan selam5a pengobatan kemoterapi
untuk meminimalkan kemungkinan induksi metastasis oleh manipulasi jaringan.
Studi tidak menunjukkan peningkatan morbiditas dengan kombinasi terapi ini.20
Histerektomi adalah pilihan bagi pasien yang tidak respon terhadap rejimen
kemoterapi lini pertama dan kedua (biasanya metotreksat dan aktinomisin-D),
terutama pada mereka yang tidak menginginkan reproduksi. Ghaemmaghami dkk.
melaporkan kejadian 17,6% pada pasien yang menjalani histerektomi dengan GTN
kemoresisten. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa eksisi uterus efektif
dalam menghasilkan remisi pada sebagian besar pasien dan mereka yang tidak
mendapat manfaat kemungkinan mengalami neoplasia metastasis yang tersembunyi.
Tumor trofoblast plasenta (PTT) dan tumor trofoblas epiteloid (ETT) adalah bentuk
paling langka dari GTN, dengan perilaku biologis yang berbeda dari yang lain.
Pasien dengan kadar hCG yang rendah, pertumbuhan lambat, metastasis berbulan-
bulan atau bertahun-tahun setelah kehamilan, dan resisten terhadap polikemoterapi.20
2.9. Follow Up
Wanita harus mendapatkan pengobatan anti-konsepsi yang dapat diandalkan
setelah evakuasi kehamilan mola selama minimal 1 tahun karena kehamilan baru
akan mengganggu follow up. Di tempat dengan sumber daya memadai, pemeriksaan
serum β-hCG setiap minggu kedua setelah evakuasi kehamilan mola sampai nilai
normal, kemudian pemeriksaan setiap bulan selama 1 tahun: ketika didiagnosis
plateau atau peningkatan hCG. HCG tinggi didefinisikan sebagai empat pengukuran
hCG berturut-turut selama 3 minggu. Meningkatnya hCG didefinisikan sebagai dua
peningkatan berturut-turut dalam konsentrasi hCG ≥10%.22

23
 Di tempat dengan sumber daya terbatas, satu-satunya cara untuk mendeteksi
kekambuhan sering kali adalah UPT dan ultrasonografi. Anda dapat mulai
melakukan USG bulanan 1 bulan setelah evakuasi. UPT harus dilakukan sebulan
sekali mulai dari bulan ketiga hingga keempat sampai 1 tahun setelah evakuasi
kehamilan mola. Waktu normal hCG untuk dinormalisasi adalah 99 hari dalam mola
komplit dan 59 hari pada mola parsial.22
Pemantauan hCG setiap 1-2 minggu sangat penting untuk diagnosis dini dan
pengobatan GTN postmolar. Di sisi lain, GTN postmolar jarang terjadi setelah
kembalinya nilai kadar hCG ke dalam batas normal. Oleh karena itu, pengukuran
hCG normal konfirmasi tunggal tambahan 1 bulan setelah normalisasi hCG pertama
direkomendasikan untuk PHM dan pengukuran hCG bulanan harus diperoleh hanya
6 bulan setelah normalisasi hCG untuk CHM. Terminasi kehamilan tidak
diindikasikan jika kehamilan yang tidak disengaja terjadi selama pengawasan setelah
tingkat hCG kembali normal. Selain itu, data sekarang menunjukkan bahwa aman
untuk merekomendasikan kontrasepsi oral. Risiko kekambuhan rendah (0,6% -2%)
setelah satu kehamilan mola, meski pun jauh meningkat setelah kehamilan molar
berturut-turut. Mutasi pada NLRP7 dan KHDC3L telah dilaporkan pada wanita
dengan kehamilan mola berulang.16

2.10. Prognosis
Pasien dengan GTN non metastatik (stadium I) dan GTN metastasis risiko
rendah yang diobati dengan kemoterapi agen tunggal memiliki angka kesembuhan
mendekati 100%. Pasien yang diklasifikasikan memiliki penyakit metastasis risiko
tinggi yang diobati dengan kemoterapi multi-agen dengan atau tanpa terapi radiasi
atau pembedahan ajuvan memiliki tingkat penyembuhan 80% -90%.2
Pengawasan β-hCG yang sering direkomendasikan untuk setidaknya 12 bulan
setelah pengobatan GTN untuk memastikan remisi. Pencitraan tidak dilakukan secara
rutin kecuali jika diduga ada komplikasi. Abnormalitas uterus dan kista teka lutein
ovarium biasanya sembuh pada pencitraan setelah kemoterapi efektif. Namun,
temuan pencitraan yang abnormal dapat bertahan sementara setelah perbaikan klinis
dan normalisasi β-hCG. USG biasanya menunjukkan penurunan progresif dalam
ukuran dan echogenisitas dari massa uterus. Pada pencitraan MR pelvis, lesi uterus
cenderung menurun ukurannya bersamaan dengan pemulihan anatomi zonal uterus.

24
Tingkat peningkatan tumor tampaknya berkorelasi dengan tingkat β-hCG, yang
menurun setelah berulang kali menjalani kemoterapi.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Candelier JJ. The Hydatidiform Mole. Cell Adhes Migr 2016; 10: 226–235.

2. Shaaban AM, Rezvani M, Haroun RR, et al. Gestational Trophoblastic

Disease: Clinical and Imaging Features. RadioGraphics 2017; 37: 681–700.

3. Ronnett BM. Hydatidiform moles: Ancillary techniques to refine diagnosis.

Arch Pathol Lab Med 2018; 142: 1485–1502.

4. Colgan TJ, Noor A, Nanji S, et al. Molecular Diagnosis of Placental

Hydatidiform Mole: Innovation and Outcomes. J Obstet Gynaecol Canada
2017; 39: 1049–1052.

5. Choi KU, Suh DS, Lee NK, et al. Complete hydatidiform mole with massive
intrauterine hemorrhage in an adolescent girl. Int J Clin Exp Med 2017; 10:
8375–8379.

6. J S, Divyashree D, Singh P, et al. Complete hydatidiform mole coexisting with

a viable fetus in a twin pregnancy – a case report. Asian Pacific J Heal Sci
2015; 2: 62–65.

7. Imperial College Healthcare. Molar pregnancy clinic guide for clinicians

Gestational trophoblastic disease ( GTD ) service at Charing Cross Hospital
ICHC.HMOLE@NHS.NET or by post to their nearest laboratory : NHS 2014;

25
 2: 1023.

8. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet
2010; 376: 717–29.

9. Buza N, Hui P. Ancillary studies for precision diagnosis of hydatidiform

moles. Diagnostic Histopathol 2017; 23: 292–302.

10. Carey L, Nash BM, Wright DC. Molecular genetic analysis of complete
hydatidiform moles. Cancer Genet Cytogenet 2015; 54: 143–152.

11. Nikiforaki D, Vanden Meerschaut F, De Gheselle S, et al. Sperm involved in

recurrent partial hydatidiform moles cannot induce the normal pattern of
calcium oscillations. Fertil Steril 2014; 102: 1–9.

12. Steinberg KM, Graves-Lindsay TA, Fulton RS, et al. Single haplotype
assembly of the human genome from a hydatidiform mole. Genome Res 2019;
24: 2066–2076.

13. Nwabuobi C, Arlier S, Schatz F, et al. hCG: Biological functions and clinical
applications. Int J Mol Sci 2017; 18: 1–15.

14. Ross JA, Unipan A, Clarke J, et al. Ultrasound diagnosis of molar pregnancy.
Ultrasound 2018; 26: 153–159.

15. Lucas R, Cunha TM, Santos FB. Placental site trophoblastic tumor in the
pelvic wall: A case report and review of the literature. Radiol Case 2015; 9:
14–22.

16. Ngan HYS, Seckl MJ, Berkowitz RS, et al. Update on the diagnosis and
management of gestational trophoblastic disease. Int J Gynecol Obstet 2018;
143: 79–85.

17. Sánchez-Ferrer ML, Hernández-Martínez F, MacHado-Linde F, et al. Uterine

rupture in twin pregnancy with normal fetus and complete hydatidiform mole.
Gynecol Obstet Invest 2014; 77: 127–133.

18. Zhao P, Chen Q, Lu W. Comparison of different therapeutic strategies for

complete hydatidiform mole in women at least 40 years old: A retrospective
cohort study. BMC Cancer 2017; 17: 1–7.

26
19. López CL, Lopes VGS, Resende FR, et al. Gestational trophoblastic neoplasia
after ectopic molar pregnancy: Clinical, diagnostic, and therapeutic aspects.
Rev Bras Ginecol e Obstet 2018; 40: 294–299.

20. Lima LDLA, Padron L, Câmara R, et al. The role of surgery in the
management of women with gestational trophoblastic disease. Rev Col Bras
Cir 2017; 44: 94–101.

21. X. L. The management of hydatidiform mole with lung nodule in 53 patients.

Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 454.

22. Beekhuizen H van. Molar Pregnancy and other Gestational Trophoblastic

Diseases. Lancet 2014; 2: 1–7.

LAPORAN KASUS

Dilaporkan sebuah kasus Ny. J, 36 tahun, P2A1 datang ke ruangan

Ginekologi RSUP H. Adam Malik dengan keluhan utama perdarahan dari kemaluan
hal ini sudah dialami pasien sejak bulan Mei 2019 kemudian pasien berobat ke SpOG
luar dan di USG pada awal Juli 2019 kemudian pada tanggal 2 Juli 2019 diputuskan
untuk dilakukan kuretase, kemudian pada tanggal 31 juli pasien datang ke RSUP H.
Adam Malik karena mengalami perdarahan dari kemaluan dengan volume 4 kali
ganti pembalut/hari. Nyeri (+).

Pada pemeriksaan umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik

dijumpai conjunctiva palpebra inferior anemis. Pemeriksaan abdomen dalam batas
normal. Pemeriksaan ginekologi inspeculo tampak darah pada OUI dibersihkan
dengan kassa steril kesan tidak mengalir aktif. Pemeriksaan vaginal toucher dalam
batas normal.

Pada pemeriksaan laboratoriun didapati Hb 7,7 gr/dl dengan hasil beta hCG
tanggal 31 Juli 2019 dengan hasil 1333,95 mIU/mL kemudian dilakukan
pemeriksaan selanjutnya tanggal 5 Agustus 2019 dengan peningkatan >10% yaitu
1713,83 mIU/mL pasien didiagnosa sementara dengan sisa konsepsi jaringan mola
kemudian pada pemeriksaan selanjutnya tanggal 8 Agustus 2019 (Paska Kuretase

27
kedua) terjadi penurunan dengan hasil 734,70 mIU/mL. Dari hasil pemeriksaan USG
tampak tampak gambaran hiperekoik intrauterin dengan ukuran19,5 x 23 mm,
hipervaskularisasi (-) kesan: sisa konsepsi.

Pasien didiagnosa dengan Sisa Konsepsi jaringan Mola Hidatidosa + Post

Kuretase Luar atas indikasi Mola Hidatidosa + Anemia (Hb : 7,7) kemudian
direncakan untuk transfusi 1 kantung PRC @175 cc kemudian jika Hb ≥ 9 gr/dl
pasien direncanakan kuretase kemudian jaringan diperiksakan ke Patologi anatomi.

USG TAS

28
Hasil Pemeriksaan Histopatologi (Rumah Sakit Luar) Tanggal 2 Juli 2019

Makroskopis

Diterima fragmen jaringan berbentuk tidak beraturan, warna coklat kemerahan

sebagian kehitaman, konsistensi kenyal lunak, volume ± 100 cc

Mikroskopis

Sediaan jaringan menunjukkan vili-vili chorialis yang berbentuk pulau-pulau dan

dilatasi maksimal membentuk struktur kistik, berlapis sel-sel trofoblast yang

29
mengalami proliferasi, inti bulat dengan kromatin halus merata, sitoplasma
eosinofilik. Stroma vili edematous dan mengalami degenerasi hidrofilik, serta tidak
terlihat adanya vaskularisasi. Juga terlihat jaringan desidua dalam batas normal pada
sediaan ini. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda malignansi pada sediaan ini.

Kesimpulan : Mola Hidatidosa Komplit

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (8 Agustus 2019)

Makroskopis

Diterima jaringan beberapa potong dengan volume 0,5 cc, kenyal,warna hitam abu-
abu

Mikroskopis

Sediaan jaringan kuretase tampak massa darah yang dominan, sesetempat tampak vili
chorialis dengan pelapis epithel sel-sel trofoblast dengan inti bulat oval, kromatin
halus merata dan sitoplasma eosinofilik, juga tampak extravilous trofoblast

Kesimpulan

Sisa Konsepsi

30
Gambar 1 gambaran Proliferasi trofoblast pada jaringan konsepsi dengan
pewarnaan HE

Gambar 2 Gambaran sel radang dengan tidak tampak pembuluh darah

Gambar 3 Gambaran Proliferasi Trofoblast

31