SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Trisno Sosilo

Tempat, Tanggal Lahir : Sungai Lasi, 27 November 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK : 1304082711910004
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat Domisili Saat lni :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Email Yang aktif :
Nomor Handphone :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Sadan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan
persyaratan formasi jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah
Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi
Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit
Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya ( surat keterangan be bas narkoba/NAPZA dari Rumah Sa kit Pemerintah
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi OKI Jakarta, dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima
sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau
Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil tetap mengajukan pindah;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit
perangkat daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi OKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun
berikutnya, apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal
mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS);
dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan,
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun
memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta.

Bandung, 23 November 2019

(Trisno Sosilo)