FORMAT RESUME KASUS BARU

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Karsiyah
b. Umur : 67 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : petani
g. Alamat : Lumajang
h. RM : 30.04.41
i. Diagnosa Medis : Observasi dispneu dan S. HF
j. Tanggal masuk RS : 24 Januari 2018 jam : 19.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 24 Januari 2018 jam : 20.20 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Klien mengeluh sesak dan batuk
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengeluh sesak napas kurang lebih selama seminggu, dan batuk
(tidak berdahak). Klien juga mengaku bila berjalan ngos-ngosan. Ketika
dilakukan pengkajian TTV klien TD 170/100, RR 32x/menit, HR
80x/menit
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
klien mengaku memiliki penyakit darah tinggi
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Ronkhi (+) pada dada kiri dan kanan, ada retraksi dinding dada
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif):
Pasien mengatakan sesak napas kurang lebih selama seminggu dan batuk
O (Objektif):
- TD 170/100, RR 32x/menit
- Pasien lemah
- Retraksi dinding dada (+)
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
pola napas tidak efektif
P (Perencanaan):
- Bina hubungan saling percaya
- Berikan posisi semifowler
- Berikan terapi oksigen
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian infuse RL, ranitidine,
furosemid, dan antrain.
- Pantau TTV
I (Implementasi):
Tanggal 24 Januari 2018 Pukul 20.45 WIB
- Membina hubungan saling percaya dengan pasien
- Memberikan posisi semifowler
- Memberikan terapi oksigen
- Mengajarkan batuk efektif
- Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian infuse RL,
ranitidine, furosemid, dan antrain.
- Memantau TTV

E (Evaluasi):
S (Subjektif) : Pasien mengatakan sesak belum membaik
O (Objektif) : keadaan pasien lemah
 TTV: TD: 150/90 S: 36 N: 90 RR: 30
A (analisa) : Masalah belum teratasi
P (Perencanaan : lanjutkan intervensi no 2, 3, 4, 5