SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU
Program Profesi menyatakan bahwa pada ijazah Program Profesi nama dan
data saya supaya ditulis sebagai berikut :

Nama :

NIM :

Lahir di :

Tanggal Lahir :

Program Studi :

Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam

penulisan ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak
akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Kedokteran USU.

Medan,

Diketahui Orangtua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Nama : Nama :
NIM :

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp.6000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU

2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas