BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. M
TTL/Umur : Palembang, 24 Maret 1988 / 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dalam Kota
MRS :19 November 2019 (13.00 WIB)
No. RM : 61-43-20

Nama suami : Tn. U

TTL/Umur : Palembang, 10 September 1987 / 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dalam Kota

3.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Os hamil cukup bulan dengan riwayat seksio sesaria 1 kali dan riwayat
asma.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang ke PONEK RSMP tanggal 19 November 2019 pukul
13.00 WIB dengan riwayat seksio sesaria 1 kali dan riwayat asma. Os
mengaku saat ini hamil anak kedua dan hamil cukup bulan namun belum
merasakan adanya mules yang menjalar ke pinggang yang semakin lama
semakin sering, dan tidak ada darah, lender serta keluar air-air.

40
 Pada usia kehamilan 39 minggu, os mengontrol kehamilannya ke
Poli Kebidanan RSMP untuk memeriksakan kehamilannya dan setelah
dilakukan pemeriksaan pasien memiliki riwayat operasi sesar sehingga
disarakan oleh Dokter kebidanan bahwa pasien akan dilakukan tindakan
operasi sectio caesarea pada tanggal 19 November 2019.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas, sesak timbul saat
cuaca dingin dan terkena debu, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan disertai
mengi, batuk tidak ada, demam tidak ada, darah tidak ada serta penurunan
nafsu makan tidak ada. Os mengatakan memiliki riwayat asma sebelumnya
dan serangan ini serangan kedua yang muncul selama kehamilan.
Os mengaku telah menderita sesak napas sejak usia 4 bulan dimana
pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena sesak napas. Sesak sering
terjadi sejak masa kanak-kanak hingga dewasa, akan akan tetapi penderita
baru mengetahui menderita asma sejak usia 20 tahun. Adapun sesak
tersebut dapat tercetus saat cuaca dingin, berada di tempat berdebu, dan
melakukan aktivitas fisik seperti menaiki tangga atau berjalan jauh. Pasien
mengaku sering terbangun pada saat tidur akibat adanya sesak dan batuk
kurang lebih empat kali dalam seminggu. Serangan asma sebelum hamil
dikatakan terjadi kurang lebih sebulan sekali. Pasien mengatakan rutin
mengkonsumsi obat asma dari dokter berupa obat tablet dan obat semprot
untuk digunakan pada saat serangan yaitu salbutamol 2 mg dan Symbicort
inhaler. Pasien sering memeriksakan diri ke dokter umum apabila terdapat
keluhan sesak.
Os setiap bulan rutin memeriksakan kandungannya ke dokter. Os
memiliki riwayat darah tinggi pada kehamilan anak kedua dan dilakukan
tindakan operasi sesar. Riwayat hepatitis, kencing manis, penyakit jantung,
alergi dan kejang-kejang saat hamil disangkal.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah os memiliki penyakit asma (+), os menyangkal mempunyai riwayat
penyakit keluarga yang menderita hepatitis, penyakit jantung, kencing
manis, penyakit paru, alergi obat dan makanan, kejang-kejang saat hamil.

41
 D. Riwayat Menstruasi
Usia Menarke : 15 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 7 hari
Banyaknya Haid : 3 kali ganti pembalut
Keluhan saat Haid : Tidak ada
HPHT : 24 Febuari 2019
TP : 1 Desember 2019

E. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : Pertama
Usia Menikah : 27 tahun
Lama Menikah : 4 tahun

F. Riwayat KB
Os mengaku pernah suntik kb 3 bulan selama 2 tahun

G. Riwayat ANC
Os melakukan ANC setiap bulannya di praktik dokter Sp.OG dan poli RS
Muhammadiyah Palembang.

H. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. 2016/Abortus/kuret di RSMP
2. 2016/perempuan/3300gram/49cm/sectio cesaria/RSMP/Hidup
3. Kehamilan ini

3.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
GSC : 15

42
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 68 kg

B. Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus (+/+)
Hidung : Polip (-/-)
Thoraks : BJ I/II Normal (+), reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronchii (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Sesuai status obstetric
Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibial dan dorsum pedis (-/-),
CRT < 2 detik

C. Status obstetrikus
a. Pemeriksaan luar
Inspeksi : Cembung, abdomen melebar, striae gravidarum (+),
linea nigra (-), luka bekas operasi (+)
Leopold I : teraba bokong, TFU 33 cm
Leopold II : teraba punggung di kiri dan ekstremitas di kanan
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : konvergen
DJJ : 144x/menit
HIS :-
TBJ : 3100 gr

43
 b. Pemeriksaan dalam
Konsistensi Portio: Lunak
Posisi : Posterior
Pembukaan : Kuncup
Pendataran : 0%
Ketuban : belum bisa diperiksa
Bagian terbawah : Kepala
Penunjuk : belum bisa dinilai
Penurunan : Hodge I
Molase : belum bisa dinilai

D. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 November 2019.
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12,8 12,0-16,0 g/dL
Leukosit 13.000 4.200–11.000 /ul
Hitung Jenis
Eosinofil 4.8 1-3
Basofil 0.1 0-1
Neutrofil 70.6 40-60
Limfosit 16 20-50
Monosit 8,4 2-8
LED 1 Jam 29 <20 mm/jam
Masa Pembekuan/ CT 8 <15 menit
Masa Perdarahan/ BT 2 <6 menit
Kimia Darah
Glukosa darah sewaktu 78 70-140 mg/dl

44
 URIN

Urin Rutin
Makroskopis
Warna Kuning Muda Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.005 1,005-1,030
pH 6.5 4,5-7,5
Protein Urin Negatif Negatif
Glukosa Urin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Sedimen
Epitel 20 <15/lpk
Leukosit 0-1 <5/lpk
Eritrosit 2-5 <3/lpk
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif
Dll Negatif

3.4 Diagnosis Kerja

G3P1A1 aterm 38-39 minggu dengan Riwayat Asma Belum Inpartu Janin
Tunggal Hidup Presentasi Kepala dengan Riwayat SC1 kali

3.5 Penatalaksanaan
- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, dan denyut jantung janin
- Pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan urin rutin)
- IVFD RL 500 cc gtt XX x/menit
- Pemasangan kateter
- Rencana SC (19 November 2019) pukul 14.00 WIB

45
 - Konsul dokter anestesi
Saran: Inj. Metilprednisolon 1 x 125 mg (iv)

3.6 Laporan Operasi

Dokter Operator : dr. Hj.Aryani Aziz, Sp.OG (K) MARS
Dokter anestesi : dr. Susi, Sp. An
Tanggal operasi : 19 November 2019
Jam operasi dimulai : 14.10 WIB
Bayi lahir : 14:20 WIB
Jam operasi selesai : 16.00 WIB
Tindakan/macam : Sectio Caesarea
operasi

Laporan pasca operasi :

Bayi
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan lahir : 3140 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar perut : 29 cm
APGAR Score : 8/9

3.7 Keadaan Ibu Pasca Operasi

- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Frekuensi napas : 20x/menit
- Temperatur : 36.7ºC
- TFU : Sepusat
- Kontraksi uterus : Baik

46
 - Lochia : Rubra
- Perdarahan : Biasa
- Hb post operasi, 19 November 2019 (19:11 WIB) : 11,2 gr/dL

3.8 Diagnosis Pasca Operasi

Ibu: P2A1 post SC a/i riwayat sc 1 kali
Neonatus: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

3.9 Penatalaksanaan Pasca Operasi

- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, kontraksi uterus, dan perdarahan.
- IVFD Ringer Lactate 500 cc + 2 ampul oxytocin gtt 20x/menit setelah 12
jam ganti RL kosong gtt 20x/menit
- Kateter menetap 24 jam
- Mobilisasi bertahap
- ASI on demand
- Diet tinggi karbohidrat tinggi protein
- Ceftriaxone 2x1 gram/i.v
- Metronidazole 3x100 mg/kocor
- Tramadol 3x1/drip

47
3.10 Follow Up Post SC
Tanggal Catatan Tindakan
Rabu, 20 S: nyeri bekas luka operasi
Non-farmakologi:
November - Aff infus
2019, O: - kateter 24 jam aff
Pukul 07.00 KU: Baik - Mobilisasi bertahap
WIB TD:110/70mmH - ASI on demand
g HR: 80 x/menit - Diet tinggi karbohidrat
RR: 20 tinggi protein
x/menit T: - Ganti opsite
36,8ºC Farmakologi
TFU: 2 jari di bawah - Ceftriaxone 2x1
pusat Kontraksi: baik gram/IV
Perdarahan: biasa - Metronidazole 3x500
Lochia: rubra mg/kocor
- Tramadol 3x1 drip
A: P2A1 post SC hari - Inbion 1x1 tab
pertama a/i Riwayat sc - Symbicort 2x1 semprot

Kamis, 21 S: - Non-farmakologi:
November - Mobilisasi bertahap
2019, O: - ASI on demand
Pukul 07.00 KU: Baik - Diet tinggi karbohidrat
WIB TD:120/80mmH tinggi protein
g HR: 76 x/menit - Ganti opsite
RR: 20 - Terapi oral
x/menit T: - Rencana pulang
36,5 ºC Farmakologi
TFU: 2 jari di bawah - Cefadroxil 2x500 mg
pusat Kontraksi: baik tab/oral
Perdarahan: biasa - Asam mefenamat3x500
Lochia: rubra mg
- Inbion 1x1 tab/oral
A: P2A1 post SC hari kedua - Alinamin F 3x1 tab/oral
a/i Riwayat sc - Lactafit 3x1 tab/oral
- Symbicort 2x1 sempot

48
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar ?

Pada kasus ini dilaporkan seorang pasien usia 31 tahun datang ke IGD
RSMP pada tanggal 19 november 2019 pukul 13.00 WIB dengan diagnosa
G3P1A1 hamil aterm riwayat asma belum inpartu, janin tunggal hidup,
presentasi kepala dengan riwayat sc 1 kali. Berdasarkan anamnesis, os
mengaku saat ini hamil anak kedua dan hamil cukup bulan namun belum
merasakan adanya mules yang menjalar ke pinggang yang semakin lama
semakin sering, dan tidak ada darah, lender serta keluar air-air. Sejak 1 hari
SMRS, pasien mengeluh sesak nafas, sesak timbul saat cuaca dingin dan
terkena debu, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan disertai mengi, batuk tidak
ada, demam tidak ada, darah tidak ada serta penurunan nafsu makan tidak
ada. Os mengatakan memiliki riwayat asma sebelumnya dan serangan ini
serangan kedua yang muncul selama kehamilan.
Os mengaku telah menderita sesak napas sejak usia 4 bulan dimana
pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena sesak napas. Sesak sering
terjadi sejak masa kanak-kanak hingga dewasa, akan akan tetapi penderita
baru mengetahui menderita asma sejak usia 20 tahun. Adapun sesak tersebut
dapat tercetus saat cuaca dingin, berada di tempat berdebu, dan melakukan
aktivitas fisik seperti menaiki tangga atau berjalan jauh. Pasien mengaku
sering terbangun pada saat tidur akibat adanya sesak dan batuk kurang lebih
empat kali dalam seminggu. Serangan asma sebelum hamil dikatakan terjadi
kurang lebih sebulan sekali. Menurut teori, asma bronkial adalah sindroma
yang kompleks dengan berbagai tipe klinis. Penyakit ini dapat disebabkan
oleh faktor genetik ataupun faktor lingkungan (virus, alergen maupun
paparan bahan kerja). Pada asma bronkial terdapat penyempitan saluran
pernafasan yang disebabkan oleh spasme otot polos saluran nafas, edema
mukosa dan adanya hipersekresi yang kental. Penyempitan ini akan
menyebabkan gangguan ventilasi (hipoventilasi), distribusi ventilasi tidak
merata dalam sirkulasi darah pulmonal dan gangguan difusi gas ditingkat

49
alveoli, akhirnya akan berkembang menjadi hipoksemia, hiperkapnia dan
asidosis pada tingkat lanjut. Pada asma terjadi peningkatan daya responsif
percabangan trakheo-bronkhial terhadap berbagai stimulus, dan terjadi
manifestasi fisiologis berbentuk penyempitan yang meluas pada saluran
udara pernafasan. yang dapat sembuh spontan atau sembuh dengan terapi dan
secara klinis ditandai oleh serangan mendadak dispnea, batuk, serta mengi.
Pasien mengatakan rutin mengkonsumsi obat asma dari dokter berupa
obat tablet dan obat semprot untuk digunakan pada saat serangan yaitu
salbutamol 2 mg dan Symbicort inhaler. Pasien sering memeriksakan diri ke
dokter umum apabila terdapat keluhan sesak.
Salbutamol adalah bronkodilator kerja singkat, terutama β2 agonis.
Aksi utama β2 agonis adalah untuk merelaksasikan otot polos jalan napas
dengan menstimulus β2 reseptor, sehingga meningkatkan siklik AMP dan
menyebabkan bronkodilatasi. Symbicort inhaler adalah obat asma dengan
kandungan budesonide dan formoterol. budesonid lebih banyak digunakan
pada wanita hamil. Belum terdapat data yang menunjukkan bahwa
penggunaan kortikosteroid inhalasi selain budesonid tidak aman selama
kehamilan. Oleh karenanya, kortikosteroid inhalasi selain budesonid juga
dapat diteruskan pada pasien yang sudah terkontrol dengan baik sebelum
kehamilan, terutama bila terdapat dugaan perubahan formulasi dapat
membahayakan asma yang terkontrol.
Os setiap bulan rutin memeriksakan kandungannya ke dokter. Pada usia
kehamilan 39 minggu, os mengontrol kehamilannya ke Poli Kebidanan
RSMP untuk memeriksakan kehamilannya dan setelah dilakukan
pemeriksaan pasien memiliki riwayat operasi sesar sehingga disarakan oleh
Dokter kebidanan bahwa pasien akan dilakukan tindakan operasi sectio
caesarea pada tanggal 19 November 2019. Os memiliki riwayat PEB pada
kehamilan sebelumnya dilakukan tindakan operasi sesar.
Pada pasien ini dilakukan tindakan seksio sesarea sudah tepat. Menurut
teori, seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. Indikasi seksio

50
sesarea dilakukan apabila terjadi preeklamsia berat yang tidak membaik
setelah rawat inap karena pelahiran janin atau terminasi kehamilan segera
merupakan penyembuhan bagi preeklamsia. Selain itu, adanya bekas seksio
sesarea ulangan dilakukan pada indikasi seksio sesarea sebelumnya yang
bersifat absolut misalnya sefalopelvik disproportion absolut yaitu kondisi
klinis ketika janin terlalu besar dibandingkan dengan rongga tulang panggul
sehingga tidak dapat dilakukan persalinan per vaginam.
Diketahui dari HPHT pasien dapat dikatakan cukup bulan. Dengan
HPHT pasien adalah 24 Februari 2019. Adapun taksiran persalinan
berdasarkan HPHT adalah 1 Desember 2019. Berdasarkan perhitungan
dengan rumus Naegele didapatkan bahwa pasien hamil 38-39 minggu.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 130/80 mmHg,
nadi 82 x/m, suhu 36.5 C, laju pernafasan 20 x/m, berat badan 62 kg dan
tinggi badan 157 cm. Untuk pemeriksaan luar obstetri leopold I TFU 33 cm,
2 jari di bawah processus xyphoideus, teraba bokong, Leopold II teraba
punggung kiri, Leopold III teraba kepala, Leopold IV konvergen. DJJ
144x/m. Untuk pemeriksaan dalam tidak dilakukan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien stabil. Dan
dari pemeriksaan luar, pasien dapat didiagnosis Janin Tunggal Hidup dan
Presentasi Kepala.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan konsistensi lunak, posisi posterior,
belum ada pembukaan, selaput ketuban (+), pendataran 0%, bagian terbawah
kepala, penunjuk tidak bisa dinilai, penurunan Hodge I dan molase tidak bisa
dinilai. Dari pemeriksaan dalam dapat disimpulkan pasien belum inpartu
karena belum ada pembukaan dan pendataran serviks. Menurut teori, inpartu
adalah suatu keadaan ibu mau melahirkan yang ditandai dengan keluhan perut
mulas yang menjalar kepinggang semakin sering dan kuat, keluar lendir atau
darah atau air-air disertai dengan his minimal 1x dalam 10 menit lamanya
minimal 20” (primigravida) dan 2x dalam 10 menit dalam 10 menit minimal
20” (multigravida) disertai pembukaan dan pendataran servik. Jika
disesuaikan dengan teori, diagnosis belum inpartu pada pasien ini sudah
sesuai karena belum memenuhi kriteria inpartu.

51
 Jadi dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pada pasien dapat disimpulkan bahwa diagnosis G3P1A1 hamil 38-39 minggu
dengan riwayat asma belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan riwayat sc 1 kali dan. Jika ditinjau dari segi penulisan diagnosis
obstetri pada pasien ini sudah tepat, dimana diawali dengan diagnosis ibu
yang terdiri dari diagnosis kehamilan, persalinan lalu diikuti dengan
diagnosis janin dan riwayat penyakit penyerta.

4.2. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah adekuat?

Secara keseluruhan, penatalaksanaan berdasarkan diagnosa sudah
diberikan secara adekuat. Tatalaksana awal yang diberikan berupa IVFD
RL gtt 20 x/menit, Pada pasien ini dilakukan observasi keadaan umum,
tanda vital, dan DJJ, pemeriksaan darah rutin, dan urin rutin. Pada hari
pertama post SC tatalaksana yang diberikan adekuat. Pasien mendapatkan
tatalaksana berupa antibiotik ceftriaxone 2x1 gram, metronidazole 3x500
mg, tramadol 3x1 drip. Tatalaksana yang diberikan pada hari pertama post
SC sudah adekuat.
Pemberian antibiotik digunakan untuk profilaksis terjadinya infeksi
pasien post SC. Tramadol merupakan obat golongan NSAID dengan
mekanisme kerja menghambat sintesis prostaglandin di jaringan dengan
menghambat siklus siklooksigenase COX-1 dan COX-2. Prostaglandin
adalah senyawa yang dilepaskan oleh tubuh dan menyebabkan rasa sakit
dan reaksi peradangan.
Untuk mengatasi serangan asma dapat digunakan obat kortikosteroid.
Kortikosteroid merupakan terapi preventif dan bekerja luas pada proses
inflamasi. Efek klinisnya ialah mengurangi gejala beratnya serangan,
perbaikan arus puncak ekspirasi dan spirometri, mengurangi hiperresponsif
jalan napas, mencegah serangan dan mencegah remodeling dinding jalan
napas. Kortikosteroid mencegah pelepasan sitokin, pengangkutan eosinofil
jalan napas dan pelepasan mediator inflamasi. Kortikosteroid inhalasi
mencegah eksarsebasi asma dalam kehamilan dan merupakan terapi
profilaksis pilihan.

52
 BAB V
SIMPULAN

5.1. Simpulan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
terapi yang diberikan dapat disimpulkan bahwa:
1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat
2. Terapi medikamentosa pada kasus ini sudah tepat.

5.2. Saran
1. Dalam mendiagnosis haruslah tepat agar penatalaksanaan yang diberikan
susuai dengan penyakit yang diderita dan agar kondisi pasien tidak lebih
memburuk hingga dapat menimbulkan komplikasi.
2. Lakukan edukasi kepada penderita untuk menjaga aktivitas dan
memeriksakan kehamilan secara rutin agar dapat dilakukan deteksi kelainan
pada kehamilan lebih dini.

53