REFERAT

“TATALAKSANA KANKER PAYUDARA”

Oleh :
Evan Dionesia Gravianto
G4A018018

Pembimbing :
dr. Lopo Triyanto, Sp.B-(K) Onk

SMF ILMU BEDAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

“TATALAKSANA KANKER PAYUDARA”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Bedah

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun oleh:
Evan Dionesia Gravianto
G4A018018

Telah disetujui

Pada Tanggal, September 2019

Mengetahui

Pembimbing :

dr. Lopo Triyanto, Sp.B-(K) Onk

 TATALAKSANA KANKER PAYUDARA

A. Gambaran Umum
Terapi pada kanker payudara harus didahului diagnosis kerja yang definitif
(termasuk penetapan stadium). Diagnosis dan terapi pada kanker payudara harus
dilakukan dengan pendekatan komprehensif; artinya seluruh diagnosis yang
sudah ditegakkan harus diterapi (diagnosis utama, sekunder dan komplikasi).
Terapi utama pada solid tumor (kanker padat) adalah pembedahan, sedangkan
terapi non-bedah terdiri dari terapi radiasi, kemoterapi, terapi hormon, terapi
target, imunoterapi dan terapi komplementer. Terapi pada kanker payudara
ditentukan oleh stadium. Setiap tujuan terapi, komplikasi dan efek samping dari
tindakan yang harus dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga.1,2 Berbagai
pandangan tentang terapi kanker payudara dapat dibagi atas:1,2,3
1. Menurut Tujuannya
- Kuratif, berharap terapi yang diberikan akan menghasilkan “kesembuhan”
dan dengan demikian akan meningkatkan periode bebas penyakit dan
kesintasan.
- Paliatif dan simtomatik, terapi yang diberikan akan memperbaiki keadaan
umum penderita dengan sedikit harapan memperpanjang kesintasan.
2. Menurut Jenis
- Primer, yaitu memberikan terapi dengan fokus pada kanker sebagai
penyakit primernya (dapat berupa terapi utama, adjuvan/neoadjuvan).
- Sekunder, memberikan terapi atas penyakit sekunder/ komorbid (penyakit
komorbid/sekunder adalah penyakit lain di luar penyakit primer atau
kanker tersebut yang mungkin akan dapat mempengaruhi prognosis atau
mempengaruhi terlaksananya terapi primer).
- Terapi komplikasi, yaitu terapi khusus terhadap komplikasi yang terjadi
akibat penyakit primernya (kanker). Misal: fiksasi interna pada fraktur
tulang panjang akibat metastasis, aspirasi cairan pleura pada efusi pleura
metastasis.
3. Menurut Modalitas Terapi1,2
- Lokal dan regional: operasi, terapi radiasi
 - Sistemik: terapi hormon, kemoterapi, terapi target, imunoterapi dan
komplementer
4. Menurut Cara / Strategi Pemberian Terapi
- Berurutan (sequential), pemberian berbagai modalitas terapi secara
bergantian atau berurutan
- Bersamaan (combined), pemberian berbagai modalitas terapi secara
bersamaan.

B. Jenis – Jenis Terapi Kanker Payudara

1. Terapi Pembedahan
a. Pengertian
Pembedahan merupakan terapi utama untuk pengobatan kanker payudara
stadium awal. Saat ini terapi pembedahan kanker payudara telah
mengalami kemajuan seiring dengan perkembangan pengetahuan perilaku
biologis (biologic behavior) kanker payudara. Pembedahan pada kanker
payudara bervariasi menurut luasnya jaringan yang diambil dengan tetap
berpatokan pada kaidah onkologi, yaitu eksisi luas dengan tepi dan dasar
sayatan bebas tumor.1 Dikenal berbagai macam terapi pembedahan
menurut lokasinya :2
• Terapi atas masalah lokal dan regional seperti mastektomi, breast
conserving surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/
regional.
• Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormon seperti
oophorectomy, dan sebagainya.
• Terapi terhadap tumor metastasis, yang disebut metastasektomi.
• Terapi onkorekonstruksi, terapi memperbaiki defek, tindakan ini dapat
dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau setelah beberapa
waktu (delay).
b. Jenis Tindakan Pembedahan Payudara
Beberapa tindakan terapi pembedahan yang berkembang dengan
kemajuan teknologi saat ini juga akan dibicarakan. Jenis pembedahan
untuk mengatasi masalah loko-regional kanker payudara (locoregional
control) akan dijelaskan di bawah ini.
1) Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)1,2
MRM adalah tindakan pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting- areola dan fasia
pektoralis, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai
II secara satu kesatuan (en bloc). Indikasi: Kanker payudara stadium I,
II, IIIa dan IIIb. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan
setelah terapi neoadjuvan.
2) Breast Conserving Treatment/Breast Conservation Therapy (BCT)3,4,5
Pengertian BCT secara konvensional meliputi: BCS (Breast
Conserving Surgery) dan radioterapi (whole breast dan tumor site).
BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan
bentuk (kosmetik) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan
rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau
kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan
level 2.
Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis
dengan mempertahankan bentuk kosmetik payudara. BCT merupakan
salah satu pilihan terapi lokal dan regional kanker payudara stadium
awal. Beberapa penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama
antara BCT dan mastektomi. Namun pada follow-up 20 tahun rekurensi
lokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi tanpa ada
perbedaan dalam OS,3 sehingga pilihan BCT harus didiskusikan
terutama pada pasien kanker payudara usia muda. Secara umum, BCT
merupakan pilihan pembedahan yang aman pada pasien kanker
payudara stadium awal pada pasien yang memenuhi syarat. Tambahan
radioterapi pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik.
Indikasi:2,3,4
- Kanker payudara stadium dini/awal.
Kontra indikasi :
 - Kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris yang lebih
dari satu kuadran dari payudara
- Kanker payudara dengan kehamilan
- Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
- Tumor di kuadran sentral (relatif)
Syarat :
- Terjangkaunya sarana mammografi, potong beku, dan radioterapi
- Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai
- Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam
- Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten
3) Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal klasik adalah tindakan pengangkatan
payudara beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting- areola,
otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris
level I, II, dan III secara satu kesatuan (en bloc). Jenis tindakan ini
merupakan tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh Halsted
untuk kanker payudara, namun dengan makin meningkatnya
pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka
makin berkembang operasi-operasi yang lebih minimal, sehingga saat
ini hanya dilakukan sesuai indikasi yaitu pada:
- Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
- Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pektoralis mayor.1,2,4
Dikatakan bahwa mastektomi radikal klasik tidak lebih superior
dibanding MRM dalam hal kesintasan.3,4,5
a. Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara
beserta tumor, kulit di atas tumor dan kompleks puting-areola, tanpa
diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi:1,2,4
- Tumor Phyllodes besar
- Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif
menghilangkan tumor
- Penyakit Paget tanpa massa tumor
 - DCIS.
b. Mastektomi Subkutan
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dengan preservasi kulit payudara dan
kompleks puting-areola tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi:1,2
- Mastektomi profilaktik
- Ginekomastia.
c. Skin Sparing Mastectomy (SSM)
SSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara dan
kompleks puting-areola disertai diseksi kelenjar getah bening aksila
level I-II dengan preservasi kulit semaksimal mungkin. Indikasinya
adalah pada kanker stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk
BCT.1
d. Nipple Sparing Mastectomy (NSM)
NSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta
tumor dan diseksi kelenjar getah bening level II-II dengan preservasi
NAC (nipple areola complex) dan kulit payudara. Adapun syarat
untuk bisa dilakukan NSM ini adalah tumor kecil <2 cm, lokasi di
perifer, dan NAC bebas tumor (dibuktikan saat operasi dengan
potong beku).1
e. Bilateral Salpingo-Oophorectomy (BSO)
Bilateral Salpingo-Oophorectomy adalah pengangkatan kedua
ovarium dan tuba falopii baik secara terbuka ataupun per
laparoskopi. Indikasi:6
- Karsinoma payudara stadium IV premenopause dengan reseptor
hormon positif
- Stadium IV dengan reseptor hormon negatif dapat dilakukan
dalam konteks penelitian klinis
- Kanker payudara stadium I, II atau III dengan reseptor hormon
positif dikerjakan terapi hormon berupa BSO hanya dalam
konteks penelitian atau dengan persetujuan tumor board
 - Untuk daerah dengan fasilitas terbatas tanpa tersedianya
pemeriksaan IHK.
4) Metastasektomi
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada
kanker payudara. Tindakan ini memang masih menjadi kontroversi di
antara para ahli, namun di beberapa studi metastasektomi memberikan
angka harapan hidup yang lebih panjang.1,7,8 Menurut Ehrl D tindakan
pembedahan tumor metastatik di hepar akan memberikan harapan
hidup yang lebih baik bila dikombinasikan dengan terapi sistemik,8
sedangkan pada metastasis paru yang isolated, metastasektomi
memperpanjang harapan hidup (OS). Pasien dengan metastasis paru
multipel disertai dengan reseptor hormon (ER, PR) yang negatif
mempunyai kecenderungan kekambuhan yang tinggi.7 Bila memenuhi
indikasi dan syarat tertentu, tindakan ini dilakukan pada kanker
payudara dengan metastasis kulit, paru, hati, dan payudara
kontralateral. Pada metastasis otak, metastasektomi memiliki manfaat
klinis yang masih kontroversial. Pasien dengan metastasis yang
isolated, massa dominan, dan kambuh setelah diradiasi
dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi bedah.1
Indikasi umum tindakan metastasektomi:1,7,8
- Tumor metastasis tunggal pada satu organ
- Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap organ sekitar
- Sesuai dengan kriteria setiap organ
Syarat:
- Keadaan umum cukup baik (status performa baik = skor Karnofsky
>60%)
- Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
- Masa bebas penyakit >36 bulan
2. Terapi Radiasi
Terapi radiasi atau radioterapi menggunakan sinar pengion untuk
membunuh sel kanker. Indikasi :9,10
- Kanker payudara dengan tumor besar atau lanjut lokal (Ø ≥5cm)
 - Kanker payudara dengan hasil PA menunjukkan adanya invasi
ekstrakapsul pada kgb aksila
- Jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah dilakukan diseksi
secara komplit)
- Sebagai bagian dari terapi BCT
- Sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara lanjut lokal.
- Sebagai terapi simtomatik dan paliatif pada kasus-kasus yang tidak bisa
dioperasi (unresectable), ulkus dengan pendarahan yang hebat, lokasi
metastasis (otak-tulang, dan sebagainya).
Radiasi eksternal diberikan dengan dosis 45–50Gy terbagi dalam dosis
1,8–2Gy per fraksi per hari selama 25 hari (5 minggu). Booster diberikan pada
pasien yang memiliki risiko rekurensi tinggi (usia <50 tahun, kelenjar getah
bening aksila positif, invasi limfovaskular atau closed margin). Dosis booster
10-16Gy dengan dosis 2Gy per fraksi. Dosis maksimal dapat diberikan
sebesar 70Gy. Radiasi bisa berupa terapi adjuvan pasca BCT, pasca
mastektomi, atau untuk keperluan paliatif (menghilangkan bau,
menghentikan perdarahan pada kasus metastasis otak dan metastasis tulang)
dan emergensi (misalnya dalam kasus sindroma vena kava superior dan
perdarahan).10,11
3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah pengobatan kanker dengan obat sitotoksik
antineoplasma. Kemoterapi mempunyai efek sistemik oleh karena itu
indikasinya adalah sebagai berikut:9,10,11,12
- Sebagai terapi primer pada kanker payudara stadium IV dengan reseptor
hormonal negatif
- Sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara stadium lanjut lokal, baik
yang resectable maupun yang unresectable
- Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara yang sudah menjalani
pembedahan dan mempunyai kecenderungan untuk terjadinya
kekambuhan dengan mempertimbangkan faktor prediktif dan prognostik.
Diketahui juga ada beberapa efek yang tidak dinginkan (side effect) sering
terjadi pada saat pemberian atau setelah pemberian kemoterapi.
a. Indikasi Kemoterapi Adjuvan atau Neoadjuvan10,11,12,13
- Kanker payudara risiko tinggi yang dinilai secara klinis, histopatologik,
imunohistokimia dan genomik
- Kanker payudara dengan reseptor hormon negatif.
- Kemoterapi neoadjuvan diberikan pada kanker payudara lanjut lokal.
b. Persiapan Kemoterapi
1) Persiapan onkologi/penderita:
a) Diagnosis definitif dan stadium telah ditetapkan
b) Riwayat penyakit dan pemberian regimen kemoterapi sebelumnya
bila ada.
2) Persiapan medis:
a) Pemeriksaan hematologis, fungsi ginjal, fungsi hati (Hb >10 g/dL,
Leukosit >4000/mL, Trombosit >100.000/mL, fungsi ginjal dan hati
<2x batas atas normal)
b) Pemeriksaan kardiologis (klinis, elektrokardiogram [EKG] dan/atau
ekokardiografi: EF >60%) terutama pada pasien yang akan
mendapatkan terapi antrasiklin.
3) Persiapan Tenaga Medis dan Administrasi
a) Penjelasan detil pada pasien dan keluarga dan adanya persetujuan
tindakan medis
b) Mengetahui penilaian respons dan efek samping (lihat di respons
pengobatan non-bedah)
c) Diberikan oleh tim tenaga medis yang terlatih
d) Pemasangan chemoport bila diperlukan.
c. Regimen Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa
gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi (regimen). Dilihat dari
kemungkinan efektivitas dan berkurangnya efek yang tidak diinginkan
(efek samping) dan kemungkinan berkurangnya resistensi maka
pemberian gabungan beberapa obat ternyata lebih baik.12 Kemoterapi
diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6-8 siklus, agar
mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih
dapat diterima.15 Beberapa kombinasi kemoterapi adalah:9,10,12
• CMF
Cyclophospamide 100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral) (dapat diganti injeksi
cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8) Methotrexate 50 mg/m2 IV,
hari 1 & 8 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval 3-4
minggu, 6 siklus
• CAF
Cyclophosfamide 500 mg/m2, hari 1 Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1 5
Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
• CEF
Cyclophospamide 500 mg/m2,hari 1 Epirubicin 100 mg/m2, hari 1
Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
• AC
Adriamicin (doxorubicin) 80 mg/m2, hari 1 Cyclophospamide 600
mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
• TA (Kombinasi taxane – doxorubicin)
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1 Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1 atau
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1 Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1 Interval 3
minggu/21 hari, 4 siklus
• AC-T
Doxorubicin 50 mg/m2 Cyclophospamide 500 mg/m2 Interval 3
minggu/21 hari, 4 siklus Taxane (docetaxel atau paclitaxel) 4 siklus
• TC
Cisplatin 75 mg/m2 IV hari 1 Docetaxel 75 mg/m2 IV hari 1 Interval 3
minggu/21 hari, 6 siklus
• TAC
Docetaxel 75 mg/m2 IV hari I Doxorubicin 50 mg/m2 IV hari I
Cyclophospamide 500 mg/m2 IV hari I Interval 3 minggu, untuk 6
siklus, didukung dengan pemberian GCSF hari ke 3-10.
Regimen atau kombinasi terapi yang dianggap terapi lini pertama (first
line) berbasis pada antrasiklin atau metotreksat, sedangkan terapi lini
 kedua (second line) kemoterapi berbasis pada taxane. Golongan obat
kemoterapi yang lebih baru seperti vinorelbine, gemcitabine, capecitabine
merupakan terapi lini ketiga (third line) kemoterapi. Pada yang berisiko
tinggi untuk kambuh sebaiknya diberikan golongan taxane.10,11 Pada triple
negatif belum didapatkan kesepakatan rekomendasi regimen antara
kemoterapi berbasis cisplatin atau antrasiklin.11
4. Terapi Hormon
Terapi hormon adalah terapi sistemik kanker payudara yang ditujukan
pada sel kanker yang memiliki reseptor hormon positif. Definisi reseptor
hormon positif adalah ER dan/atau PR yang positif >1% dengan pewarnaan
imunohistokimia. Status menopause pasien harus dipertimbangkan dalam
memilih terapi hormon (premenopause atau pascamenopause).16,17
Pemberian obat-obatan untuk terapi hormon pada kanker payudara
berdasarkan reseptor hormon positif dan dibedakan menurut status
menopause pasien. Pada pasien pascamenopause pemberian aromatase
inhibitor atau pemberian tamoxifen mempunyai angka kesintasan yang sama
(ATAC trial). Sedangkan pada pasien premenopause stadium IV kombinasi
supresi atau ablasi ovarium dan tamoxifen telah menjadi standar.18 Suatu
studi multi senter yang menilai efektivitas pengobatan adjuvan kemoterapi
dan terapi hormon dengan median follow-up 12,3 tahun menyebutkan tidak
ada perbedaan bermakna dalam kesintasan (Overall Survival) dan periode
bebas penyakit (Disease- Free Survival) pemberian secara bersamaaan
(concurrent) atau berurutan (sequential).19 Bilamana status menopause tidak
jelas, maka kriteria penentuan sebagai pascamenopause adalah sebagai
berikut:20
- Amenorea lebih dari 12 bulan tanpa penggunaan alat KB atau pengaruh
obat-obatan
- Bilateral oophorectomy
- Usia lebih dari 55 tahun
- Kastrasi radiasi dan amenorea lebih dari 3 bulan
- Menggunakan TSH tetapi usia lebih dari 55 tahun
 Bila pasien tidak memenuhi keadaan sebagai di atas dan usia kurang
dari 55 tahun maka penentuan status menopause ditentukan dengan
pengukuran FSH dan estradiol minimal 4 minggu setelah berhenti
menggunakan TSH atau kontrasepsi oral.13
a) Jenis Terapi Hormonal.6
1) Ablasi
Ablasi adalah menghilangkan atau meminimalkan produksi hormon
estrogen oleh sumber produksi estrogen, dengan berbagai cara:
a) Pembedahan
Pembedahan terhadap kedua ovarium (Bilateral Salpingo-
Oophorectomy baik secara pembedahan terbuka atau laparoskopik).
Pembedahan pada kelenjar anak ginjal (kelenjar adrenal), saat ini
tidak dikerjakan lagi.
b) Radioablasi
Radioterapi pada daerah ovarium sebagai salah satu
pengobatan hormon pada saat ini sudah ditinggalkan karena efek
samping. Radioablasi dilakukan pada pasien premenopause sudah
tidak dikerjakan lagi.
c) Medikamentosa
Terapi hormon dianjurkan selama lima tahun. Prinsip terapi
hormonal adalah:
- Menekan produksi hormon estrogen oleh ovarium (analog
luteinizing hormone releasing hormone-LHRH). Diberikan pada
pasien premenopause. Contoh obat: goserelin, leuprolide
- Menekan produksi hormon estrogen perifer (aromatase
inhibitor). Obat ini diberikan pada pasien pascamenopause.
Contoh obat: Golongan anastrozol, letrozol dan exemestan
- Down regulation reseptor estrogen (selective estrogen receptor
down-regulator-SERD) Diberikan pada pasien pascamenopause.
Contoh obat: fulvestrant
2) Kompetitif
Memblokade atau mendahului berikatan dengan reseptor hormon
secara selektif SERM (selective estrogen receptor modulator),
sehingga estrogen tidak dapat berikatan dengan reseptor hormon
tersebut. Diberikan pada pasien premenopause atau pascamenopause.
Contoh obat: tamoxifen, raloxifen
Indikasi Terapi Hormon6,16,19
- Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara dini Penggunaan terapi
hormon dapat diberikan sebagai terapi adjuvan (kombinasi dengan
kemoterapi atau monoterapi) pada kanker payudara stadium awal
baik dengan KGB yang positif ataupun negatif. Syaratnya adalah ER
dan/ atau PR positif.
- Sebagai terapi primer pada kanker payudara dengan metastasis jauh.
Syaratnya adalah ER atau PR positif.
- Sebagai terapi neoadjuvan
Terapi hormon masih belum luas digunakan sebagai terapi
neoadjuvan. Pada pasien pascamenopause, terapi neoadjuvan
hormon dapat diberikan. Tujuan pemberian terapi neoadjuvan atau
terapi hormon preoperatif adalah untuk mengecilkan ukuran tumor
dan KGB dalam usaha untuk mengubah penyakit non-operable
menjadi operable, atau mengurangi radikalitas operasi. Syaratnya
adalah ER dan/atau PR positif.
- Chemoprevention
Chemoprevention adalah pemberian obat-obatan hormon sebagai
salah satu strategi untuk mencegah kanker pada populasi normal
dengan risiko tinggi mutasi pada BRCA2. Obat yang biasa
digunakan adalah golongan tamoxifen. Pemakaian chemoprevention
selama 5 tahun memberikan manfaat turunnya angka kejadian
kanker payudara pada kelompok risiko tinggi sampai 38%. Tidak
harus ER dan atau PR positif.21
3) Aditif
Merupakan sintetik estrogen dalam bentuk diethylstilbestrol.22
 Efek Samping
Efek samping yang paling umum dari penggunaan terapi hormon jenis
SERM adalah rasa lelah, hot flashes (kulit kemerahan), keputihan,
gangguan koagulasi darah dan perubahan mood. Beberapa studi juga
menunjukkan adanya peningkatan kasus kanker rahim di antara wanita
yang menggunakan tamoxifen (insiden 1 per mil). Pada penggunaan
golongan aromatase inhibitor, sering dijumpai vaginal dryness, nyeri
sendi atau kekakuan sendi dan penurunan masa tulang, osteoporosis
hingga fraktur.23
5. Terapi Target
Terapi target adalah obat yang memblokade pertumbuhan sel kanker
secara spesifik sesuai dengan karakteristik tumor. Yang menjadi target adalah
molekul yang terdapat pada sel kanker untuk proses karsinogenesis dan
diharapkan tidak bekerja pada sel normal. Berbagai molekul pada sel kanker
dapat dijadikan target pengobatan yaitu faktor pertumbuhan, reseptor faktor
pertumbuhan, molekul untuk signal transduksi, molekul intraselular untuk
degradasi protein, molekul untuk sifat invasif dari sel kanker, molekul yg
berhubungan dengan angiogenesis, dan lain-lain. Terapi target digunakan
bersama dengan kemoterapi dan terapi hormon, baik sebagai terapi adjuvan
pada kanker payudara stadium awal maupun terapi primer pada kanker
payudara lanjut.24
Beberapa Contoh Terapi Target:
a. Anti HER2 (Trastuzumab)
Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal yang bekerja langsung di
reseptor HER-2/neu. HER-2 atau Human Epidermal Growth Factor
Receptor 2 ini diekspresikan sekitar 20-30% dari kanker payudara.
Trastuzumab telah terbukti secara signifikan memiliki aktivitas anti tumor
pada kanker payudara dengan metastasis jauh dengan overekspresi HER-
2 (rerata respons adalah 30-35% pada kanker payudara metastatik yang
menerima single agent trastuzumab sebagai terapi first line). Risiko
kematian relatif menurun 20% dengan median follow-up 30 bulan bila
trastuzumab dikombinasi dengan kemoterapi. Namun kombinasi dengan
 doxorubicin akan meningkatkan kardiotoksiitasnya, oleh karena itu
hindari kombinasi dengan doxorubicin. Secara umum indikasi pemberian
anti HER2 adalah:
- Pasien HER2 positif dengan IHK+3
- Pasien HER2 positif +2 dengan FISH+
Berbasis pada beberapa penelian RCT pemberian trastuzumab 1
tahun adalah standar. Dosis inisial 4 mg/BB selama 90 menit, dosis
rumatan 2 mg/BB selama 30 menit, untuk pemberian setiap minggu. Untuk
pemberian setiap 3 minggu, dosis inisial 8 mg/BB dan rumatan 6 mg/BB.
Direkomendasikan dikombinasi dengan kemoterapi.17,24,25
b. Lapatinib
Lapatinib adalah antibodi monoklonal yang menghambat fosforisasi
residu thyrosine kinase intraselular. Lapatinib berperan sebagai terapi lini
kedua pada kanker payudara yang relaps setelah pemberian trastuzumab.
Lapatinib merupakan antibodi monoklonal yang mampu menghambat dua
reseptor dalam sel (HER-1 dan HER-2), diindikasikan pada kanker
payudara yang overekspresi HER-1 dan/atau HER-2. Direkomendasikan
untuk dikombinasi dengan capecitabine. Dosis Lapatinib 1250 mg/hari
dalam dosis tunggal, sementara dosis capecitabine adalah 2000
mg/m2/hari dalam 2 kali pemberian. Keduanya diberikan per oral.
Toksisitas lapatinib di antaranya menurunkan left ventricular ejection
fraction, anoreksia, pneumonitis, diare, nausea, vomiting, dyspepsia, dan
rash.24
c. Bevacizumab (Anti VEGF)
Bevacizumab adalah antibodi monoklonal manusia yang bekerja
dengan target protein yang terlibat dalam angiogenesis yaitu VEGF.
Overekspresi VEGF pada penderita kanker payudara akan mengakibatkan
kekambuhan yang cepat dan harapan hidup yang lebih pendek. Pada studi
fase II uji klinis terlihat efikasi yang baik dengan efek samping minimal.
Pada uji klinis fase III memperlihatkan tidak adanya keuntungan
bevacizumab dengan capecitabine dalam hal PFS (progression-free
survival).26
 Sejumlah penelitian ECOG trial saat ini sedang berlangsung. Salah
satu penelitian (E2100) sedang menilai keuntungan kombinasi
bevacizumab dengan paclitaxel sebagai first-therapy untuk kanker
payudara stadium lanjut, yang secara klinis menunjukkan adanya
perbaikan dalam response rate dan waktu kambuh. Penelitian tentang
kombinasi bevacizumab dengan trastuzumab dan erlotinib saat ini sedang
berlangsung. Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya keuntungan
dalam memperpanjang waktu PFS pada pemberian Anti VEGF
(bevacizumab) untuk Triple Negatif Breast Cancer metastatik. Efek
samping yang unik dari bevacizumab adalah hipertensi, gangguan
penyembuhan luka dan tromboemboli ringan.27,28 Dalam hal ini
penggunaan bevacizumab masih dipertimbangkan pada stadium IV.
d. m-TOR inhibitor
Resistensi terhadap terapi endokrin pada kanker payudara
berhubungan dengan aktivasi mammalian target of rapamycin (mTOR)
dalam signal intra selular. Pada penelitian terbaru penambahan everolimus
(anti mTOR) terhadap terapi endokrin memperlihatkan adanya aktivitas
anti tumor. Pada penelitian fase 3 RCT multicenter yang melibatkan 724
pasien, menunjukan bahwa everolimus yang dikombinasi dengan
aromatase inhibitor meningkatkan progression-free survival pada pasien
dengan reseptor hormon positif yang sebelumnya gagal dengan terapi
aromatase inhibitor non steroid. Atas dasar ini, everolimus
direkomendasikan untuk terapi penderita pascamenopause dengan hormon
reseptor positif, Her-2 negatif dalam kombinasi dengan exemestane. Dosis
yang direkomendasikan adalah 10 mg per hari.24,29 Efek samping yang
sering terjadi dari pemberian everolimus dan exemestane adalah
stomatitis, infeksi, rash, diare, fatigue dan menurunnya nafsu makan.24,29
Dalam hal ini penggunaan everolimus masih dipertimbangkan pada
stadium IV dengan reseptor hormon positif yang mengalami progresi.
6. Terapi Komplementer
Terapi komplementer dan alternatif (complementary and alternative
medicine/CAM) adalah kumpulan pengobatan yang tidak lazim digunakan
oleh ilmu kedokteran standar.16 Harus dibedakan antara terapi alternatif
(terapi lain sebagai pengganti terapi medis standar) dan terapi komplementer
(terapi lain yang bekerja sebagai pendamping terapi medis standar). Namun
pengertian yang sering digunakan pada masyarakat luas adalah sebagai terapi
alternatif. Pengobatan komplementer dan alternatif telah dikenal sejak
berabad-abad yang lalu, tetapi dalam 20 tahun terakhir jenis pengobatan ini
semakin sering digunakan dan semakin sering disalahgunakan oleh pasien
kanker. Hal ini mungkin akibat keterbatasan manajemen kanker dari sisi
medis konvensional, akibat banyaknya iklan pengobatan alternatif di media,
keinginan pasien untuk kembali ke pengobatan alami, maupun akibat sulitnya
akses ke pusat pengobatan kanker baik dari segi jarak, waktu, dan kesulitan
biaya.
Jenis pengobatan CAM yang sering digunakan:30
a. Biologically-based practices; termasuk diet, suplemen, vitamin, herbal
b. Terapi energi seperti hipertermia, high intensity frequency ultrasound
(HIFU), dan cryotherapy
c. Manipulative and body-based practices (terapi berdasarkan
manipulasi/gerakan tubuh – termasuk chiropractic, osteopathic, dan
massage)
d. Mind-body medicine (pengobatan olah pikir dan tubuh – meditasi, doa,
penyembuhan mental, terapi dengan seni, psikoterapi/kelompok terapi
suportif).
e. Whole medical system (pengobatan holistik – homeopati, pengobatan
naturopati, Traditional Chinese Medicine/TCM, dan Ayurveda).
Sangat tidak dianjurkan melakukan terapi CAM saja atau terlebih
dahulu karena akan memperlambat pemberian terapi medis terstandar.31
Dianjurkan bila memang pasien membutuhkan dilakukan proses diagnosis
yang tepat dan rinci oleh institusi layanan kesehatan, selanjutnya pengobatan
medis dibarengi oleh terapi CAM.32
C. Penatalaksanaan Kanker Payudara menurut Stadium
1. Stadium Dini
Kanker payudara stadium dini (early breast cancer) adalah kanker payudara
stadium 0, I, IIA dan IIB.33
a. Pemeriksaan Penunjang Preoperatif pada Kanker Payudara Stadium Dini
1) Mamografi pada pasien dengan usia ≥40 tahun dilakukan dengan
tujuan:34
a) Melihat multisentrisitas apabila akan dilakukan BCT
b) Menilai payudara kontralateral
2) USG payudara dilakukan pada pasien dengan usia <40 tahun atau
untuk melengkapi mammografi.
3) MRI dilakukan pada pasien dengan implant.
4) Pemeriksaan untuk penentuan stadium.
b. Pembedahan pada Kanker Payudara Stadium Dini:35
1) Breast Conserving Therapy (BCT)
2) Mastektomi Radikal Modifikasi
3) Skin Sparring Mastectomy
4) Nipple Sparring Mastectomy
5) Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang
mampu ataupun ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi
payudara tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi dapat
dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog seperti latissimus dorsi
(LD) flap atau transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap;
atau dengan prostesis seperti silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu
tahap ataupun dua tahap, misal dengan menggunakan tissue expander
sebelumnya.
c. Terapi Adjuvan pada Kanker Payudara Stadium Dini12
Terapi adjuvan pasca MRM dapat berupa kemoterapi, radioterapi,
terapi hormon, serta terapi target. Setiap terapi mempunyai indikasi dan
syarat tertentu. Terapi sistemik adjuvan diberikan dengan pertimbangan
risiko relaps dan kematian, atau keuntungan yang akan diperoleh. Banyak
 faktor prognostik yang memprediksi rekurensi atau kematian akibat
kanker payudara. Faktor prognostik yang paling kuat adalah usia pasien,
komorbiditas, ukuran tumor, grading tumor, jumlah KGB yang terlibat,
dan status HER2.
d. Kemoterapi Adjuvan pada kanker payudara stadium dini12,36
Indikasi kemoterapi adjuvan pada kanker payudara dini dibedakan
berdasarkan status HER2 dan reseptor estrogen sebagai berikut :
• Pada reseptor hormon negatif diberikan kemoterapi
• HER 2 +3 diberikan anti HER2 dan kemoterapi secara
simultan/sekuensial
• Kanker payudara high risk yang dinilai secara klinis, histopatologi,
imunohistokimia dan genomic (pertimbangkan guideline NCCN dan St
Gallen)
• Reseptor estrogen (+) : mengacu pada terapi hormon adjuvan.
e. Terapi Hormon Adjuvan37
Pada wanita premenopause dengan HR+ diberikan terapi
tamoxifen/preparat GnRH/Bilateral Salpingo-Oophorectomy (BSO),
sedangkan wanita pascamenopause diberikan terapi tamoxifen dan
aromatase inhibitor (anastrozol, letrozol, exemestan) dan fulvestrant.
Tamoxifen diberikan dengan dosis 20 mg/hari selama 5 tahun, atau
aromatase inhibitor selama total 5 tahun. Analog GnRH diberikan selama
2–3 tahun.
f. Terapi Target24,38
1) Trastuzumab untuk Adjuvan pada Kanker Payudara Dini
Guideline NCCN, ESMO, dan Konsensus St Gallen telah
merekomendasikan pemberian 1 tahun trastuzumab sebagai obat anti-
HER2 untuk terapi adjuvan kanker payudara stadium dini berdasarkan
evidence klinis yang tinggi. Pemberian tambahan terapi adjuvan pada
kanker payudara dini bertujuan untuk mencegah kekambuhan,
menurunkan angka mortalitas dan meningkatkan angka harapan hidup
(survival).
2. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut Lokal
Kanker payudara stadium lanjut lokal adalah kanker payudara stadium
IIIA (T0-3,N2,M0), IIIB, dan IIIC.13 Modalitas terapi yang dianjurkan adalah
kemoterapi neoadjuvan atau hormonal (dipilih berdasarkan pemeriksaan
imunohistokimia yang diambil pada biopsi jaringan tumor payudara
sebelumnya), diikuti dengan pembedahan dan atau terapi radiasi.39 Pasien
pascamenopause dengan reseptor hormon positif dapat diberikan terapi
hormon neoadjuvan. Penilaian respons terapi hormon neoadjuvan dilakukan
4 bulan setelahnya. Jika tidak respons atau progresif, maka diberikan
kemoterapi. Jika reseptor hormon negatif maka diberikan kemoterapi
neoadjuvan dengan regimen pilihan kemoterapi seperti pada bab 8.4.40,41
Penilaian respons kemoterapi neoadjuvan diberikan minimal setelah 2-3
siklus dengan interval 21 hari. Respons kemoterapi dinilai secara
lokoregional dan sistemik. Pilihan terapi setelah kemoterapi neoadjuvan
tergantung dari respons kemoterapi:39,42,43
a. Bila respons komplet atau respons parsial, maka dilakukan terapi
pembedahan. Setelah pembedahan, kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus
b. Bila tidak ada respons atau progresif, harus dilakukan biopsi ulang untuk
mendapatkan data biomolekuler yang dijadikan dasar pemilihan terapi lini
kedua. Pemilihan terapi sistemik seperti kemoterapi lini kedua atau terapi
target harus mempertimbangkan status performa pasien. Pada kasus
tertentu dapat dilakukan pembedahan paliatif atau terapi radiasi paliatif.
3. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut
Tatalaksana pada kanker payudara stadium lanjut merupakan terapi
paliatif. Pasien dengan reseptor hormon positif harus diberikan terapi hormon
lebih dahulu. Pada kasus dengan reseptor hormon negatif maka diberikan
kemoterapi atau terapi target. Pemberian obat-obat kemoterapi lebih disukai
dalam bentuk monoterapi. Pemilihan kemoterapi kombinasi sesuai dengan
kombinasi pada kemoterapi adjuvan. Dari evidence-based medicine terapi
kombinasi tidak lebih baik daripada monoterapi.44
a. Terapi Hormon pada Kanker Payudara Stadium Lanjut
Pasien dengan reseptor hormon positif yang belum pernah diterapi
hormon (naive), harus diberikan terapi hormon sebagai terapi primer.
Pasien dengan reseptor hormon yang positif tetapi mengalami rekurensi
harus diberikan terapi hormon yang memiliki mekanisme yang berbeda.
Pasien dengan metastasis yang memiliki reseptor hormon positif dan
overekspresi HER2 maka diberikan pengobatan anti hormon dan anti
HER2.13,42,43
b. Kemoterapi/Terapi Target pada Kanker Payudara Stadium Lanjut
Pasien dengan ER negatif dan/atau dengan overekspresi HER2,
gagal dengan terapi hormon maka pemberian kemoterapi merupakan
pilihan. Pemilihan kemoterapi sebagai berikut pada stadium ini dapat
berupa:10,11,13,44
1) Monoterapi pilihan:
a) Antrasiklin: doxorubicin
b) Taxane: paclitaxel
c) Anti metabolit: capecitabine, gemcitabine
d) Inhibitor mikrotubulus lain: vinorelbine
e) Cyclophosphamide
2) Kemoterapi kombinasi:
a) CAF/FAC
b) FEC
c) AC
d) EC
e) CMF
f) Docetaxel/capecitabine
g) Gemcitabine/paclitaxel
h) Gemcitabine/carboplatin
i) Paclitaxel/bevacizumab
3) Terapi lini pertama lainnya untuk HER2 positif: Trastuzumab dengan:
paclitaxel ± carboplatin, docetaxel, vinorelbine atau capecitabine
4) Terapi untuk kanker payudara HER2 positif rekuren setelah mendapat
trastuzumab (dianggap resisten) diberikan kombinasi lapatinib
+capecitabine
5) Pada kanker payudara stadium lanjut tambahan terapi adjuvan
digunakan untuk meningkatkan kontrol lokal, outcome terapi dan angka
harapan hidup (survival) serta menurunkan angka mortalitas.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Burstein HJ, Harris JF, Morrow M. Malignant Tumor of the Breast. In. Devita
VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles & Practice of Oncology.
Ed.8. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins. 2008. 1620-32.
2. Kwon DS, Kelly CM, CHING CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching
CD. The MD Anderson Surgical Surgical Oncology Handbook. 5th edition.
Philadelphia. Lippincott Wiliam and Wilkins; 2012.P.43- 59.
3. Veronesi Umberto, C Natale, L Mariani, et.al. Twenty Year Follow Up of a
Randomized Study Comparing Breast-Conserving Surgery with Radical
Mastectomy For Early Breast Cancer. MAssaschusets Medical Society, October
17, 2002: 347.
4. Fisher B, Stewart A, Bryant J, et al. Twenty Year Follow-Up a Randomized Trial
Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy Plus Irradiation
For The Treatment of Invasive Breast Cancer. New Eng J of Med. 2002 Oct;
347(16).
5. Litiere S, Werustky G, Fentiman Ian, et.al. Breast Conseving Therapy versus
Mastectomy for Stage I-II Breast Cancer: 20 Year Follow-Up of the EORTC
10801 phase 3 Randomised Trial. Lancet Oncol. 2012. P.412-419.
6. Love, Richard R., Nguyen Van Dinh, Tran Tu Quy, et.al. Survival After Adjuvant
Oophorectomy and Tamoxifen in Operable Breast Cancer In Premenopausal
Woman. J of Clin Onc, 2008;26(2).
7. Meimarakis G, Ruttinger D, Stemmler J, Crispin A, Weidenhagen R, Angele M,
et.al. Prolonged overall survival after pulonary metastasisctomy in patients with
breast cancer. Ann Thorac Surg. 2013 Apr; 95 (4):1170-80
8. Ehrl D, Rothaug K, Hempel D, Rau HG. Importance of liver resection in case of
hepatic breast metastasis. Hepatogastroenterology. 2013 Nov-Dec;
60(128):2026-33.
9. Kwon DS, Kelly CM, CHING CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching
CD. The MD Anderson Surgical Surgical Oncology Handbook. 5th edition.
Philadelphia. Lippincott Wiliam and Wilkins. 2012.P:59-71.
10. Senkus E, Kyriakides S, Liorca P, Portmans P, Thompson A, Zackrisson S,
Cordoso F. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and Follow up. Ann of Onc. 2211-4. 0. 8-12.
11. Goldirsch A, Winer EP, Coates AS, Gelber RD, Gebhart MP, Thurlimann B,
Senn HJ. Personalizing the treatment of women with early breast cancer:
highlighs of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary
Therapy on Early Breast Cancer 2013. Ann of Onc. 2013. 24. 2206-23
12. Hassan MSU, Ansari J, Spooner D, Hussain SA. Chemotherapy for Breast
Cancer. Oncolgy Reports. Birmingham. 2010. 24. 1121-31.
13. NCCN Clinical Practice in Oncology. Breast Cancer. Version 3. 2014.
14. Hofstatter EW, Chung GG, Harris LN. Malignant Tumor of the Breast. In;
Devita VT, Lawrence TS. Rosenberg SA Cancer Principles & Practice of
Oncology. 9th.Philadelphia. 2011.P:1435.
15. Casciato Dennis A. Penyunting. Manual of Clinical Oncology. Lippincot
William & Wilkin. Philadelphia. 2004.
16. Burstein, Harold J. Ann Alexis Prestrud, et.al. American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline: Update on Adjuvant Endocrine Therapy
for Women with Hormone Receptor Positif Breast Cancer. J of Clin Oncol.
2010(28):23.
17. Kwon DS, Kelly CM, Cing CD. Invasive Breast Cancer in Feig BS, Ching CD.
Editor. The MD Anderson Surgical Oncology HandBook. Philadelphia.
Lippincot Willian and Wilkin. 2012.P:66-7.
18. Cruzick J, Sestidak I, Baum M, Effect of Anastrozole and Tamoxifen as a Adjuvat
treatment for Early Breast Cancer 10 years Analysis ATAC trial. Lancet
Oncology. 2010. 11. 1135-41.
19. Bedognetti D, Sertoli RM, Pronzato P etal, Concurrent vs Sequential Adjuvant
Chemotherapy and Hormone Therapy in Breast cancer : A Multicentre
Randomized Phase III Trial. JNCI. 2011(103):20: 1529-1539.
20. Philipps AL, Ichinawa L, Buist DSM. Defining Menopousal Status: Comparison
of Multiple Aproaches and Their Effect of Breast Cancer Rate. Maturitas. 2010.
67(1). 60-6.
21. Troisi R, Hatch EE, Ernstoff LT. et al. Cancer Risk in Women Prenatal Exposed
to Diethylstilbestrol. Int J Canc 2007(121):2:356-60
22. Uray IP, Brown PA.Chemoprevention of Hormon Receptor Negatif Breast
Cancer:New Aproches Needed. Recent Research Cancer Res. 2011.188. 147-62.
23. Perez E. Safety Profiles of Tamoxifen and The Aromatase Inhibitors in Adjuvant
Therapy of Hormone Responsive Early Breast Cancer. Ann Oncol.
2007;18:8:viii26-35
24. Fang,Lei, Zeinab Barekari, Bei Zhang, Zhiyong Liu, Xiaoyan Zhong. Targeted
Therapy in Breast Cancer: What‘s New? European J of Med Sci. 2011.
25. Chu E, Devita VT. Phyisicians Cancer Chemotherapy Drug Manual.
Burlington. Jones and Barlett Learning. 2012.370-2.
26. Azambuja J, Holmes AP, Picart-Gebhart, et al. Lapatinib with trastuzumab for
HER2-positif early breast cancer (NeoALTTO): survival outcomes of a
randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial and their association with
pathological complete response. Lancet Oncol. 2014.
27. Hope S. Rugo. Bevacizumab in the Treatment of Breast Cancer: Rationale and
Current Data. The Oncologists. San Francisco, 2004
28. Burstein HJ, Harris JF, Morrow M. Malignant Tumor of the Breast. In. Devita
VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles & Practice of Oncology.
Ed.9. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins. 2011. 1443
29. Baselga Jose, Campone Mario, Piccart Martine, Burris HA, Rugo HH, Sahmoud
Tarek, Noguchi Shinzaburo, et al. Everolimus in Postmenopausal Hormone-
Receptor–Positif Advanced Breast Cancer. The New England Journal of
Medicine. 2012; 366:520-529
30. Lisa M. DiGianni, Judy E. Garber, Eric P. Winer. Complementary and
Alternative Medicine Use Among Women With Breast Cancer. J Clinical
Oncology.2002; 20: 34s-38s
31. B. Gerber, C. Scholz, T. Reimer, V. Briese, W. Janni. Complementary and
Alternative Therapeutic Approaches in Patients with Early Breast Cancer:A
Systematic Review. Breast Cancer Research and Treatment.2006(95);3:199-209
32. Nahleh Z, Tabbara IA. Complementary and Alternative Medicine in Breast
Cancer Patients. Palliat Support Care. 2003 Sep;1(3):267-73.
33. AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York. Springer, 2010.P:347-76
34. National Cancer Institute. Lymphedema. 2014 March 18. [cited 2014 July 11]
Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ supportivecare/
lymphedema/healthprofessional/page2.
35. Golshan M. Mastectomy in Harris JR, Morrow M, Lippman MC, Osborne CK.
Disease of the breast 4th ed.P:501-6
36. Gennari A, Sormani MP, Prozanto P et al, HER2 Status and Efficacy of Adjuvant
Anthracyclin in Early Breast Cancer:A pooled Analysis of Randomized Trials. J
Natl Cancer Inst 2008;100: 14-20.
37. Romera, J.Lao, T.J. Puertolas Hernandezet.al. Update On Adjuvant Hormon
Treatment of Early Breast Cancer. Springer Health Care, 2011(28):6:p.1-18.
38. Dahabreh, Issa J., Helen Linardou, Fotios Siannis, George Fountzilas, Samuel
Murray. Transtuzumab in the Adjuvant treatment of Early-Stage Breast Cancer:
A Systematic Review and Meta-Analysis of Ramdomized Controlled Trials. The
Oncologist 2008(13):620-630.
39. Harry D. Bear. Et al. The Effect on Tumor Response of Adding Sequential
Preoperative Docetaxel to Preoperative Doxorubicin and Cyclophosphamide:
Preliminary Results From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
Protocol B-27.J Clin Oncol 21:4165-4174.
40. Goldhirsch A., et al. strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast
cancer:highlights of the St gallen international expert concensus on the primary
therapy of early breast cancer 2011.Ann Oncol.2011:doi.10.1093/
annonc/mdr304
41. Dixon JM, Anderson TJ, Miller WR. Neoadjuvant endocrine therapy of breast
cancer:a surgical perspective. Eur J of Cancer.2002(38):2214-2221
42. Lee, Marie Catherine, Lisa A. Newman. Management of Patients with Lokally
Advanced Breast Cancer. Surgical Clinics of North AmericaVol. 87 (2007)
p.379-398.
43. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, et al. Effect of preoperative chemotherapy on
the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998(16):2672-
2685,
44. Cardoso F.et al. locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical
practice guidelines for diagnostis, treatment and follow-up. Ann
Oncol.2011(6):25-30