BAB III

TINAUAN KASUS

Dalam Bab ini penulis melaporkan sebuah kasus dengan gout arthritis

Penulis menerapkan teori proses keperawatan dimana pengumpulan data yang

dipergunakan untuk asuhan

keperawatan menggunakan format pengkajian data yang digunakan sebagai riwayat

keperawatan klien

Di dalam menentukan masalah keperawatan yang ada.

Metode yang penulis gunakan di dalam pengumpulan data ialha dengan

menggunakan metode wawancara dan pengamatan sebagai sumber data adalah klien dan
keluarganya tim kesehatan lainnya berhubungan dengan kasus ini.

Pada tanggal 22-25 November 2019 penulis melakukan asuan keperawatan pada
klien dengan gout artritis di ruang Laika Waraka Non Beda Ruma Sakit Umum
Bateramas Provinsi Sulawesi Tenggara Berdasarkan al di atas penulis menggadakan
pengkajian secara sistematis sesuai dengan data yang dibutukan meliputi .

PENGKAJIAN

1. Identitas
 Klien
 Nama : Tn A
 Umur : 36 Tahun
 Jenis kelamin : Laki- Laki
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wirasuwasta
 Status perkawinan : Kawin
 Agama : Islam
 Suku : Tolaki
 Alamat : l Nanga-Nanga
 Tanggal masuk : 22 November 2019
 Tanggal pengkajian : 22 November 2019
 No Rekam Medis 563277
 Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
  Diagnosa masuk : Gout Artritis
 Penanggung jawab
 Nama : Ny I
 Hubungan dengan pasien : Istri
3 Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
 Keluhan utama
Tn A mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
sendi pergelangan kaki.
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan untuk melakukan pengobatan , penyakitnya
dirasakan sudah berjalan 1 tahun dan selama itu sudah melakukan
pengobatan di dokter klinik dan minum obat yang diresepkan dokter
tetapi selama melakukan pengobatan di rumah tidak ada perubahan
dan pada bulan November 2019 pada kaki kiri mulai nyeri dan
bengkak yang dirasakan bertambah, serta nyeri pada dada, nafsu
makan menurun ,sulit tidur dan sulit menggerakan ektremitas bawah.
Saat pengkajian diperoleh:
P = klien mengatakan nyerinya bertambah parah jika
banyak bergerak
Q = klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R = klien mengatakan nyerinya hanya dirasakan dikaki kiri
S = klien mengatakan skala nyeri 6
T = klien mengatakan nyerinya dirasakan terus menerus

 upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan untuk mengatasi nyerinya dengan minum
obat yang diresepkan dokter.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan hanya memiliki riwayat asam urat sejak 1
tahun lalu dan tidak memiliki riwayat penyakit lain.

 Pernah dirawat
Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya
  Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat elergi
 Riwayat transfusi
Klien mengatakan tidak ada riwayat transfusi
 Kebiasaan
 Merokok : klien mengatakan merokok, sejak 5 tahun yang lalu
 Minum Kopi: klien mengatakan tidak memiliki riwayat minum
kopi
 Penggunaan Alkohol: klien tidak memiliki kebiasaan penggunaan
alkohol

4 Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya hanya dia yang menderita gout arthritis

5 Diagnose medis dan therapy

Gout Artritis
Therapi yang diberikan
Tanggal 22 November 2019
- Infus RL 20 TPM
- Recolfar 0,5 gram 3x1 /tab
- Methylprenisolone 4 gram 3x1 /tab
- Diclofenat sodium 50 mg 3x1/tab
- Lansoprazole 30 mg 3x1/tab

6 Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan upaya yang dilakukan untuk mencegah penyakitnya
dengan minum obat.
b. Nutrisi /metabolic
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan komposisi nasi
lauk pauk minum kurang lebih 6-7 gelas/hari saat sakit makan 3x sehari
dengan komposisi bubur lauk pauk porsi tidak dihabiskan, klien
mengatakan kurang nasfu makan minum kurang lebih 3-4 gelas/hari .................................
c. Pola eliminasi
sebelum sakit biasa BAB 1x /hari dan BAK 3-6x/hari

d Pola aktivitas dan latihan

 Klien mengatakan kegiatan makan /minum, mandi, toileting, berpakaian
dan mobilisasi di tempat tidur dilakukan secara mandiri sementara ROM
dan berpindah dibantu oleh keluarga
e. Oksigenasi
Klien mengatakan pernapasannya tidak terganggu

f. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit pola tidur dan istirahat cukup
Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit klien susah tidur dan sering terjaga karena
nyeri pada kaki kiri dan istirahat tidak cukup.

g. Pola kognitif-perseptual
Klien mengatakan merasa khawatir dengan penyakit yang di deritanya
selama ini belum sembuh

h. Pola persepsi diri/kosep diri

Klien mengatakan bahwa akibat penyakitnya dirinya merasa berbeda
dengan laki-laki lain karena kakinya tidak seperti biasanya

i. Pola seksual dan produksi

Klien memasuki usia dewasa tua dan Klien mengatakan memiliki 3
orang anak

j. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik

k. Pola manajeman koping stress

- Klien dan keluarga khawatir jika penyakit yang diderita klien tidak
sembuh
- Klien mengatakan jika mengalami masalah selalu membicarakan dengan
keluarganya

l. Pola keyakinan-nilai
 Klien mengatakan sebelum sakit rutin melaksanakna ibadah namun saat
sakit klien tidak dapat melaksanakan ibadah

7 Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 130 /80 mmg Nadi: 80 x/m
Suhu: 37 C RR:18 x/ m

TB : 165 cm BB : 75 kg
IMT : 27,5
a. Kulit, rambut dan kuku
Tidak ada lesi, warna kulit normal, akral hangat, turgor kulit elastis
,distribusi rambut merata ,rambut warna hitam ,tidak ada oedam ,warna
kuku pink.
b. Kepala dan leher
Kepala bulat, tidak ada lesi, tidak ada deviasi trakea dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
c. Mata dan Telinga
Tidak ada gangguan penglihatan,tidak menggunakan kaca mata, pupil
isikor,sclera konjungtiva tampak
Anemis, tidak ada gangguan pendengaran dan tidak menggunakan alat
bantu dengar.

Catatan
- Mata dan telinga simestris kiri dan kanan
- Tidak ada kotoran dan serumen
- T idak ada kelainan pada mata
- Tidak ada nyeri tekan
d. Sistem pernapasan:

Klien mengatakan pernapasannya baik-baik saja tidak ada batuk dan

sesak napas
 Inspeksi :
Pernapasan normal tidak ditemukan tanda-tanda penarikan dinding
dada suara napas vesikuler, irama napas teratur, frekuensi napas
18x/menit.
  Palpasi :
Vokal fremitus suara sama antara kiri dan kanan

 Perkusi
Tidak ada nyeri tekan

 Auskultasi
vesikuler

e. Sistem kardiovaskuler :

Ada nyeri dada dan tidak ada palpitasi <3 detik

 Inspeksi
Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis dan tidak ada sionosis

 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

 Perkusi
Suara pekak

 Auskultasi
-Suara jantung B 1 dan ll Murni
-tidak ada bunyi jantung tambahan
f. Payudara wanita dan pria
Bentuk payudara simetris antara kiri dan kanan tidak ada benjolan pada
payudara dengan bentuk teratur berwarna kecoklatan.

g. Sistem gastrointestinal :

Mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran hepar dan
paristaltik usus 12 x/menit.

h. Sistem urinarius :
Klien tidak menggunakan alat bantu kateter tidak ada nyeri tekan pada
kandung kemih dan klien tidak mengalami gangguan urinarius.
 i. Sistem Reproduksi wanita/pria :

Sistem saraf :
GCS :15 Eye :4 Verbal :5 Motorik :6

j. Sistem moskuloskeletal :
Tonus otot normal
Tidak terjadi deformitas, fraktur,ada kekakuan dan nyeri ada sendi/otot.
k. Sistem imun :
Tidak ada pendarahan gusi,tidak ada pendarahan lama,tidak ada
pembengkakan KGB dan klien mengalami kelelahan akibat nyeri.
l. Sistem endokrin :
Klien tidak mengalami Hiperglikemia, Hipoglikemia dan luka gangrene
8 Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan laboratorium darah rutin pada tanggal 22/11/2019
Darah rutin

Parameter Nilai Ruukan

WBC 10.80 + (10 3/uL ) (4.00-10.00)

RBC 4.57 (10 6/uL ) (4.00-6.00)

HGB 13.3 [g/dL ] (12.0 – 16.0)

HCT 38.4 [%] (37.0 – 48.0)

MCV 84.0 [ fL ] (80.0 – 97.0)

MCH 29.1 [pg ] (26.5 – 33.0)

MCC 34.6 [g/dL ] (31.5 – 35.0)

PLT 288 [10 3/uL ] (150 – 450)

 RDW-SD 34.5 [ FL] (37.0 – 54.0)

RDW-CV 11.5 [%] (10.0 – 15.0)

PDW 10.8 [FL] (10.0 – 18.0)

MPV 9.8 [fL ] (9.0 – 13.0)

P-LCR 23.2 [%] (13.0 – 43.0)

PCT 0.28 [%] (0.17 – 0.35)

NEUT 7.40 [10 3/uL] 68.5 [%] (1.50 – 7.00) (37.0 72.0)

LYMP 2.03 [10 3/u L] 18.8 - [%] (1.00 – 3.70) (20.0 – 50.0)

MONO 1.21 [10 3/u L] 11.2 [%] (0.00 – 0.70) (0.0 – 14.0)

EO 0.13 [10 3/ uL] 1.2 [%] (0.00 – 0.40) (0.0 – 6.0)

BASO 0.03 [10 3/ Ul] 0.3 [%] (0.00 – 0.10) (0.0 – 1.0)

Pemeriksaan laboratorium kimian dara tanggal 22/11/2019

Parameter

KIMIA DARA NILAI RUUKAN

1 Glukosa
 Sewaktu 70 – 180 mg/dl
 Puasa 70 – 110 mg/dl
 2 jam PP <140 mg/dl

Biliirubin
 Total 0.1 – 1.2 mg/dl
 Direct < 0.2 mg/dl
 Indirect < 0.75 mg/dl

Ureum 21 P= 15-40 mg/dl

L=19-44 mg/dl
Creatinine 08 P=0.5- 1.0 mg/dl
L=0.7- 1.2 mg/dl

Asam urat 84 L=3.5 – 7.2 mg/dl

P=2.6 – 6.0 mg/dl
Colesterol total <200 mg/dl

DL –cholesterol > 35 mg/dl

LDL – cholesterol <130 U/L

Trigliserida < 200 U/L

SGOT/AST L=< 45 U/L

P= <31 U/L

SGPT/ALT L= <41 gr/dl

P= <31 gr/dl
Total protein 6.6 – 8.8 gr/dl
 Albumin 3.5 – 5.2 gr/dl
 Globulin < 4.3 gr/dl

A. Klasifikasi Data
Nama : Tn A
Umur : 36 Tahun
22/11/2019
No. Data Subjektif
1. Klien mengatakan sulit
menggerakkan ekstremitas
bawah
2. Klien mengatakan susah
tidur akibat sakitnya
3. Klien mengatakan sering
terjaga saat tidur
4. Klien mengatakan istirahat
tidak cukup
5. Klien mengatakan merasa
khawatir dengan kondisi
yang dihadapi
6. Klien mengatakan nafsu
makannya menurun
7. Pengkajian skala nyeri
Di peroleh;
P = klien mengatakan
Nyerinya bertambah parah
jika banyak bergerak
Q = klien mengatakan
Nyeri yang di rasakan
seperti ditusuk-tusuk
R = klien mengatakan
Nyerinya hanya dirasakan
pada kaki kiri
S = klien mengatakan Skala
nyeri 6
T = klien mengatakan Nyeri
dirasakan terus-menerus
No RM : 56 32 77
Tgl pengkajian :
Data Objektif
1. Klien tampak lemas
2. Kesadaran composmentis
3. Terdapat nyeri tekan
4. Tanda-tanda vital
TD 130/80 mmHg
RR 18 x/ menit
Nadi 80 x/ menit
Suu 37 C
1. BB =75 kg TB = 165 cm
IMT= 27.5
2. Klien tampak meringis
3. Klien tampak tegang
4. Klien tampak gelisah
5. Klien tampak pucat
6. Sclera /konjungtiva tampak
anemis
7. Rentang gerak terbatas
8. Klien tampak sikap
protektif
9. Kekuatan otot menurun
10. Skala nyeri 6
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Nama Pasien : Tn.A………………………. No.RM : 56 32 77 ..........................
Umur : 36 Tahun…………………….

Tgl No Data Masala

22/11/2019 1 DS
1. klien mengatakan nyeri
P= nyerinya bertambah parah jika
banyak bergerak Nyeri Akut
Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk D.0077
R= Nyeri hanya di rasakan pada
kaki kiri
S= Skala nyeri 6
T = Nyeri di rasakan terus
menerus
DO
2. Klien tampak meringis
3. Klien tampak bersikap protektif
4. Klien tampak gelisah
2 DS
1. Klien mengatakan sulit
menggerakkan ektremitas bawah Gangguan
hambatan
DO mobilitas fisik
2. Rentang gerak menurun D.0054
3. Kekuatan otot menurun
3 DS
1. Klien mengatakan susah tidur
2. Klien mengatakan sering terjaga Gangguan pola
pada saat tidur tidur
3. Klien mengatakan istirahat tidak D.0055
cukup

DO
 1. Klien tampak pucat
2. Sclera/konjungtiva tampak anemis
DS
1. Klien mengatakan merasa
khawatir dengan akibat kondisi Ansietas
yang dihadapi D.0080

DO
2. Klien tampak tegang
3. Klien tampak gelisah

Diagnosa keperawatan berdasarkan perioritas

1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. D.0054 Gangguan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
3. D.0055 Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan
lingkungan
4. D.0111 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

I. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A ............................. .No. RM : 56 32 77
Tanggal lahir :36 Tahun……………………….
Hari/Tgl Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tinjauan/Kriteria Tindakan
Hasil (SLKI (SIKI)
22/11/2019 Nyeri akut D 0077 Setela dilakukan tindakan L 08238 Maneemen Nyeri
keperawatan dapat diharapkan 1. Identiikasi lokasi
l 08066 Tingkat nyeri ,karateristik, durasi
dapat menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas
hasil : dan intensitas nyeri
a. Kemampuan menuntaskan 2. Identiikasi skala
aktiitas nyeri
b. Keluhan nyeri 3. Identiikasi factor
c. Sikap protekti meringankan yang
d. Meringis memperberat nyeri
e. Gelisa ketegangan otot 4. Berikan tehnik non
farmakologis untuk
 mengurangi rasa
nyeri
5. Kolaborasi
pemberian analgetik
22/11/2019 Gangguan ambatan Setela dilakukan tindakan L 05173
mobilitas isik keperawatan dapat diharapkan Dukungan mobilisasi
D 0054 L 05042 mobilitas isik
Dapat meningkat dengan kriteria a. Identiikasi adanya
hasil : nyeri atau keluhan
a. Pergerakan ektremitas lainnya
b. Kekuatan otot b. Identiikasi tolerasi
c. Rentang gerak fisik melakukan
d. Kaku sendi pergerakan
e. Gerakan terbatas c. Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
d. Libatkan keluarga
untuk membantu
klien dalam
meningkatkan
pergerakan
e. Aarkan mobilisasi
sederana yang harus
dilakukan (mis
duduk ditempat tidur
duduk disisi tempat
tidur tinda dari
tempat tidur ke kursi
)
22/11/2019 Gangguan pola Setela dilakukan tindakan I 05274 Dukungan Tidur
tidur keperawatan dapat diharapkan
D.0055 l 05045 Pola tidur a. Identiikasi ola
dapat membaik dengan kriteria aktiitas dan tidur
hasil : b. Identiiikasi factor
a. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur
b. Keluhan sering tejraga c. Memodiikasi
c. Keluhan istirahat tidak lingkungan mis
cukup pencahayaan
kebisingan suhu
matras dan tempat
tidur
d. Anjurkan
mengindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
e. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
(mis pijat
pengaturan posisi )

22/11/2019 Ansietas Setela dilakukan tindakan

D 0080 keperawatan dapat diharapkan I 09314 Redukasi Ansietas
I 09093 Tingkat ansietas
dapat menurun dengan dengan a. Identiikasi saat
kriteriah asil tingkat ansietas
a. Verbalisasi kawatir akibat berubah
kondisi yang dihadapi b. Monitor tanda-tanda
b. Perilaku gelisah ansietas
c. Perilaku tegang c. Ciptakan suasana
d. Pucat terapeutik untuk
menumbukan
kepercayaan
d. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
e. Motiasi
mengidentiikasi
situasi yang memicu
 kecemasan
f. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
klien
g. Latih tehnik
relaksasi
D. Tindakan keperawatan

Nama Pasien : Tn. A ............................. .No. RM 56 33 77

:………………………
Tanggal lahir :…36 Tahun……………………….
Jumat/ Tindakan Keperawatan Kode Diagnosa Paraf
22-11-
2019

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan D.0080

meyakinkan
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk D.0080
menumbuhkan kepercayaan
3. Mengobservasi TTV :
Hasil : TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 37 C
4. Mengidentifiksi lokasi,karaterisktik, D.0077
durasi,frekuensi kualitas,dan intensitas
nyeri
5. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : 6 sedang D.0077
6. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan meringankan nyeri D.0077
7. Mengajarkan tehnik non farmakologis,
untuk mengurangi rasa nyeri
8. Mengidentifikasi toleransi fisik D.0077
melakukan pergerakan
9. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi D.0054
10. Melibatkan keluarga untuk membantu
klien dalam meningkatkan pergerakan D.0054
11. Mengajarkan mobilisasi sederhana
12. Mengidentifikasi pola tidur dan D.0054
istirahat
13. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur D.0054
14. Memodifiksi lingkungan D.0055
15. Menganjurkan klien agar menghindari
makanan/minuman yang mengganggu D.0055
tidur
16. Melakukan prosedur untuk D.0055
meningkatkan kenyamanan D.0055
17. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
berubah
18. Monitor tanda-tanda ansietas D.0055
19. Memotivasi mengidentifikasi situasin
yang memicu kecemasan D.0080
20. Mengajarkan tehnik relaksasi
21. Menganjurkan keluarga untuk tetap D.0080
bersama klien D.0080
22. Kolaborasi pemberian therapy medik:
Hasil : Recolfar 0.5 mg 1/ tab D.0080
Methylprednisolone 4mg 1/tab D.0080

D.0077
Sabtu 1. Kolaborasi pemberian therapy medik
23-11- Hasil :
2019  Recolfar 0,5 mg 1/tab
 Methylprednisolone 4 mg
1/tab
2. Mengangti cairan infus
Hasil : Rl 20 tpm
3. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
S :36,3 C
4.
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : ........................................ .No. RM

:………………………
Tanggal lahir :…………………………. Tanggal Evaluasi : ..................................

Jam Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf

Keperawawtan