LAPORAN KASUS AMI (AKUT MIOKARD INFARK)

DI RUANG ICU RS. ISLAM NAHDLOTUL ULAMA

DEMAK

Di susun oleh :

Titik Umainah

201703105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA
KUDUS
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA

1
 AKUT MIOKARD INFARK
DI RUANG ICU RS. ISLAM NAHDLOTUL ULAMA DEMAK

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
 Klien:
- Nama : Ny.S
- Umur : 57 tahun
- Alamat : Temuroso Rt 003/005 Guntur DEMAK
- Diagnosa medis : AMI,DM
- Nomor CM : 21.1457
- Ruangan : ICU
- Tanggal masuk : 15 Desember 2017
- Tanggal pengkajian : 18 Desember 2017
- Agama : Islam
 Orang Tua/penanggung jawab :

- Nama : Tn.T
- Umur : 34 tahun
- Pekerjaan : Swasta
- Pendidikan : SMP
- Alamat : Temuroso Rt 003/005 Guntur DEMAK
2. Komponen Pengajian Primer (Primary Assesment)

 Airway ( Jalan nafas)

Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret, terdengar
nafas tambahan atau snooring.
 Breathing ( Pernafasan )
RR 13x/mnt, irama teratur,gerakan dada simetris, suara nafas vesikuler, tidak
ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing
maupun ronkhi, terpasang O2 8 lt/mnt pasien terpasang ventilator.
 Circulation ( sirkulasi)
TD: 124/77 mmHg, Nadi 76x/mnt, teratur, kuat, Suhu: 37◦C, akral hangat, tidak
ada sianosis, kulit tidak pucat, capilary refill < 3 detik, SpO2: 100 %.

2
  Disability
GCS : E=3 M=5 V=5
 Exprosure
Tidak terdapat luka pada semua ekstremitas
 Foli kateter
Pasien saat pengkajian terpasang kateter.
3. ALASAN DIRAWAT
Keluarga klien mengataka bahwa klien sebelumnya kelelahan dan tiba tiba tidak sadar
sehingga anggota keluarga membawa klien ke rumah sakit
4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengeluh kesakitan pada daerah dada yaitu dengan menunjukan lewat ekspresi
muka dan juga selalu menunjuk kearah dada saat sakit di rasakan, , terpasang kateter
dan NGT.

5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya mempunyai riwayat stroke .

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat hipertensi.

7. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SELAMA DIRAWAT
A. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan klien sebelum masuk di rumah sakit beraktifitas seperti
biasa yaitu bekerja. Apa bila klien sakit ke;uarga hanya membawa klien ketempat
pelayanan kesehatan terdekat.
B. Pola Nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit :

3
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan sehari 3 kali sehari dengan nasi,
sayur, lauk.
Selama sakit di rumah sakit :
Klien makan melalui selang NGT, makannya yang diberikan berupa susu setiap
kali sift 200 cc
Pola eliminasi
Sebelum masuk di rumah sakit keluarga klien mengatakan pasien BAB 3 x/hari,
warna kuning dan lembek, BAK kurang lebih 4-5 x/hari, warna kuning Selama
dirawat di rumh sakit klien BAB 2x/ hari dengan konsistensi cair dan warna agak
kecoklatan. BAK menggunakan dower kateter, tercatat 3000 cc/24 jam, warna
dan karakteristik urin dalam batas normal, keluhan tidak ada.
C. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum dirawat di rumah sakit klien beraktifitas biasa klien bermain dirumah
dengan anggota keluarga yang lain dan bekerja ke laadang,. Saat klien dirawat di
rumah sakit klien dibatasi aktivitasnya, klien dibatu perawat untuk mobilisasi dini
yaitu miring kanan-miring kiri setiap hari.
D. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum dirawat dirumah sakit tidur klien kurang lebih 6-7 jam/hari, keluhan
tidak ada. Saat dirawat di rumah sakit tidur klien kurang lebih 8-10 jam/hari,
keluhan ada klien sering terbangun dan menangis.
E. Pola Kognitif-Perseptual sensori
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran, daya penglihatan dbn.
P = dada
Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = dada sebelah kanan
S = Skala nyeri 7
T = Kadang-kadang
F. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik kepada orang lain, keluarga,
dan saat pasien di rawat klien dijenguk oleh anaknya
G. Pola Mekanisme Koping
Klien dalam mengatasi penyakitnya di bantu oleh anak anaknya dan juga anggota
keluarga yang lain
H. Pola Nilai dan Kepercayaan
4
 Pasien pemeluk agama Islam yang taat. Klien selalu diajak mengikuti kegiatan
mengaji. Pada saat dirawat di rumah sakit anaknya pasrah dan tetap berdoa
semampunya untuk kesembuhan ibunya.
8. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kesadaran
apatis
2. Penampilan
Lemah, dan pucat
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 37◦C
b. Tekanan Darah : 105/67 mmHg
c. Respirasi : 13 x/menit
d. Nadi : 76 x/menit
4. Kepala
Mesoshepal, simetris,rambut beruban sedikit kotor.
5. Mata
Tidak terdapat luka pada bagian, ukuran pupil 2 mm, ada reaksi terhadap
cahaya, konjungtiva tidak anemis.
6. Hidung
Hidung bersih, tidak ada secret, tidak ada nafas cuping hidung pasien
menggunakan O2 8 liter kulit bagian luar terdapat luka lecet
7. Telinga
Simetris, tidak ada gangguan pendengaran, terdapat luka lecet
8. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada gangguan bicara, gigi tidak ada yang berlobang, mukosa kering,
terpasang NGT, tidak ada pembesaran JVP,mulut terlihat kotor.
9. Dada
Jantung :
- Inspeksi : Iktus tidak tampak, pulsasi tidak tampak
- Palpasi : Iktus tidak teraba, getaran (thrill) tidak ada, capillary refill 2 – 3
detik
- Perkusi : redup

5
 - Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal,
Paru- paru
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pencembungan dan penarikan
abnormal
- Palpasi : Pergerakan simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal depan dan
belakang, kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler, suara tambahan, suara gerak pleura, suara bisik,
suara percakapan dalam batas normal.
10. Abdomen
- inspeksi : simetris, tidak terdapat luka bakar,
- auskultasi : bising usus 8x/menit
- perkusi : timpati pada 4 kuadran
- palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
11. Genetalia
Daerah genital bersih, tidak adanya luka, tanda infeksi tidak ada, terpasang
kateter tanda infeksi pada area pemasangan kateter tidak ada.
12. Ekstremitas atas dan bawah
Kuku bersih, turgor elastis kembali < 3 detik, Capilarry refill kembali < 3
detik, tidak menggunakan alat bantu, terpasang infus pada ekstremitas bawah
Turgor kulit elastis, tidak tampak pucat, kuku bersih dalam batas normal.
9. INFORMASI LAIN:
Darah Rutin : 15 Desember 2017
- Hemoglobin : 14,5 g/dl
- Hematokri : 47,3 %
- Leukosit : 5,87 (H) ribu/Ul
- Trombosit : 127 (H) ribu/Ul
- Golongan darah :B
- Gula darah sewaktu : 147 mg/dL
- Ureum : 50 mg/dL
Pemeriksaan CT SCAN :
- Infark di lobus frontalis kiri
- Tak tampak perdarahan serebri
- Tak tampak peningkatan tekanan intra cranial
6
 Pemeriksaan THORAX BESAR
- Cor : cardiomegali
- Kasifikasi arkus aorta
- Pulmo tak tampak kelainan
10. TERAPI
1. Inf RL 20 tpm
2. Inj Arixtra 1x1
3. Inj Ranitidine 2x1
4. Inj Sohobion 1x1 (drip)
5. As.folat 1X1
6. Salbutamol 3X2 g
7. Alprasdam 0,5 g
11. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan

Ds : pasien mengatakan kesakitan pada 1. penurunan curah jantung

dada sebelah kiri yaitu dengan cara berhubungan dengan gangguan irama
menunjuk nunjuk dadanya jantung

P = dada
Q = Seperti ditusuk-tusuk
R =dada sebelah kanan
S = Skala nyeri 7
T = Kadang-kadang
Do : pasien menunjukan ekspresi muka
kesakitan, pasien terlihat menahan rasa
sakit

a. Suhu Tubuh : 37◦C

b. Tekanan Darah : 135/80 mmHg
c. Respirasi : 24 x/menit
d. Nadi : 103 x/menit

7
Ds : pasien mengatakan nyeri pada bagian 1. Intoleran aktivitas b.d
dada, ekstremitas dan pasien sering ketidakseimbangan antara suplai
berteriak kesakitan oksigen dengan kebutuhan tubuh.
Do : Keadaan umum lemah
Kesadaran apatis
Klien hanya terbaring di tempat tidur
Suhu Tubuh : 37◦C
Tekanan Darah : 135/80 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
Nadi : 97 x/menit

12. PRIORITAS MASALAH

Setelah dilakukan pengkajian dan analisa data diagnosa yang dapat ditegakkan yaitu
penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung
13. INTERVENSI
No. Tanggal Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
danJam Keperawatan
1. 15 1. penurunan Tujuan : Setelah dilakukan  Evaluasi adanya nyeri
asuhan selama dada
Desemb curah  Cardiac 1X24 jam  Catat adanya disritmia
Pump
er 2017 jantung penurunan kardiak jantung
effectiven
output klien teratasi  Catat adanya tanda dan
(17.00) berhubung ess
dengan kriteria gejala penurunan cardiac
an dengan  Circulatio hasil: putput
n Status  Tanda Vital  Monitor status
gangguan  Vital
dalam rentang pernafasan yang
irama Sign normal menandakan gagal
Status (Tekanan darah, jantung
jantung  Tissue Nadi, respirasi)  Monitor balance cairan
perfusion  Dapat  Monitor respon pasien
: perifer mentoleransi terhadap efek
aktivitas, tidak pengobatan antiaritmia
ada kelelahan  Atur periode latihan dan
 Tidak ada istirahat untuk
edema paru, menghindari kelelahan
perifer, dan  Monitor toleransi
tidak ada asites aktivitas pasien
 Tidak ada  Monitor adanya
penurunan dyspneu, fatigue,
kesadaran tekipneu dan ortopneu

8
  AGD dalam  Anjurkan untuk
batas normal menurunkan stress
 Tidak ada  Monitor TD, nadi,
distensi vena suhu, dan RR
leher  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi
dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola
pernapasan abnormal

 Observasi adanya
2. Intoleran Tujuan :
Setelah dilakukan pembatasan klien dalam
 Self
18 aktivitas B.d melakukan aktivitas
tindakan
Care :
Desemb ketidakseim  Kaji adanya faktor yang
keperawatan
ADLs menyebabkan kelelahan
er 2017 bangan
selama….gangguan  Monitor nutrisi dan
 Toleran
(19.00) antara suplai sumber energi yang
mobilitas fisik
si
oksigen adekuat
teratasi dengan
aktivitas  Monitor pasien akan
dengan
kriteria hasil:
 Konser adanya kelelahan fisik
kebutuhan
 Klien dan emosi secara
vasi
tubuh. berlebihan
meningkat
eneergi  Monitor respon
 dalam aktivitas
kardivaskuler terhadap
fisik aktivitas (takikardi,
 Mengerti tujuan disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
dari
perubahan
peningkatan hemodinamik)
mobilitas  Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
 Memverbalisasi
pasien
kan perasaan  Kolaborasikan dengan
dalam Tenaga Rehabilitasi

9
 meningkatkan Medik dalam
kekuatan dan merencanakan progran
terapi yang tepat.
kemampuan
 Bantu klien untuk
berpindah mengidentifikasi
 Memperagakan aktivitas yang mampu
dilakukan
penggunaan
 Bantu untuk memilih
alat Bantu aktivitas konsisten yang
untuk sesuai dengan
kemampuan fisik,
mobilisasi
psikologi dan sosial
(walker)  Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk
mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disuka

14. IMPLEMENTASI

No. DX. Tanggal Implementasi Catatan Perkembangan Tanda

Kep dan Jam Tangan
1.penurunan 15 Mengajarkan teknik S : pasien mau melekukan
curah Desember distraksi relaksali 0: nyeri brkurang,pasien
jantung 2017 mampu melakukan latihan
(17.00) sendiri

Mengatur posisi S : pasien mengatakan nyeri

pasien berkurang
O : masien terlihat lebih
nyaman

10
 Mengkaji skala nyeri S : skala nyeri yang di
dengan menggunakan tunjukan pasien 4
skala 1-10 O : pasien terlihat lebih
nyaman dan bias
mengontrol respon nyeri

S : pasien mau dilakukan

Memberikan obat
injeksi iv
Concor 1 X2,5 g
O : pasien menerima saat
Valesco 1 X200 g
obat dimasukan melalui iv
As.folat 1X1
dan meminum obat
Vinter 2X1
Salbutamol 3X2 g
Alprasdam 0,5 g
Mengatur posisi
pasien
S : pasien mengatakan nyeri
2. Intoleran berkurang
aktivitas 18 O : masien terlihat lebih
Melakukan latihan
b.d Desember nyaman
aktif maupun pasif
ketidaksei 2017 S : pasien mengatakan
Mengatur posisi
mbangan (19.00) kesulitan
pasien
antara O :pasien mampu
suplai Mengajarkan melakukan dengan bantuan
mobilisasi
oksigen sedikit
dengan S : pasien mangatakan mau
Memonitor ttv
kebutuhan diperiksa
tubuh. O:
TD:120/80mmHg
RR: 27 x/menit
Meningkatkan latihan
Kapileri reffil : <3
sesuai batas toleransi
Nadi : 89
Suhu : 37 C

15. EVALUASI
11
No. Dx. Tanggal Evaluasi Tanda
Kep dan Jam Tangan
1.Penurun 15 S :pasien mengatakan nyeri pada bagian dada
an curah Desemb sebelah kanan
jantung er 2017 O : K/U lemah
(17.00) Kesadaran APATIS
TTV: TD: 124/77 mmHg
Nadi 97x/mnt,
Suhu: 37◦C
Respirasi : 24 x/menit
Terpasang infuse RL
A : masalah teratasi sebagian
P :intervensi di lanjutkan
Mengkaji skala nyeri
Laksanakan program pengobatan
Observasi TTv

S : pasien mengatakan nyeri berkurang

O : K/U lemah
kesadaran komposmentis
TTV: Suhu Tubuh : 37◦C
Tekanan Darah : 135/80 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
Nadi : 103 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
Mengkaji skala nyeri
Observasi TTV
Laksanakan program pengobatan
S :pasien mengatakan nyeri pada dada dan
menjalar ke arah belakang leher
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis

12
 TTV: Tekanan darah :120/80 mmHg
RR: 27 x/menit
Kapileri reffil : <3
Nadi : 89
Suhu : 37 C
Terpasang infuse
A : masalah teratasi sebagian
P :intervensi di lanjutkan
Mengkaji skala nyeri
Laksanakan program pengobatan
Observasi TTv
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : K/U lemah
kesadaran komposmentis
TTV: Tekanan darah :120/80 mmHg
RR: 27 x/menit
Kapileri reffil : <3
Nadi : 89
Suhu : 37 C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
Mengkaji skala nyeri
Observasi TTV
Laksanakan program pengobatan

2.Intoleran 18 S : klien mengatakan tidak lemas lagi

aktivitas Desemb O : klien tampak tidak gelisah lagi

B.d er 2017 TTV: Tekanan darah :120/80 mmHg

ketidaks (19.00) RR: 27 x/menit

eimbang Kapileri reffil : <3

an antara Nadi : 89

suplai Suhu : 37 C

oksigen A : masalah teratasi sebagian

dengan P : lanjutkan intervensi

13
kebutuha - Tingkatkan intake nutrisi
n tubuh. - Kolaborasi oemberian injeksi dan obat
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
S :klien mengatakan tidak lemah dan pusing lagi
O :klien tampak tidak lemah dan pusing lagi
TTV: Tekanan darah :120/80 mmHg
RR: 27 x/menit
Kapileri reffil : <3
Nadi : 89
Suhu : 37 C
A :masalah teratasi
P :intervensi di hentikan

14