PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELATPANJANG
Jalan Kesehatan SELATPANJANG Kode Pos: 28791
Telp. (0763) – 32026
Email : puskesmasselatpanjang@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor: 445/PKM-SLP/

Dialamatkan Kepada : Kepala Sekolah SDN 24 Selatpanjang

Alamat Lengkap : Jl. Yos Sudarso
Untuk Keperluan : Perlengkapan P3K UKS
Berdasarkan : a. Dikirim b.Diambil c. Diantar dengan oleh
Nomor Surat Permintaan : NO. 424.1/SDN24/2018/163

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Alkohol Botol 1
2 Betadin Botol 1
3 NaCl Botol 1
4 Kasa Steril Kotak 1

Selatpanjang, 08 September 2018

Yang Mengeluarkan Yang Mengantar Yang Menerima

UTARI NENGSIH, S.Farm,Apt SRI WAHYUNI N. _____

NIP. 19850208 201001 2 037 NIP. 19770621 200701 2 005

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS SELATPANJANG

dr. H. JOKO SANTOSO

NIP. 19730511 200312 1 004