SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HAYATUNNISA
b. Tempat Tanggal Lahir : Pembuang Hulu, 20 Agustus 1998
c. Jenis Kelamin : Wanita
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Tertinggi/ Jurusan/
Tahun Lulus : D-3 / Kebidanan / 2018
f. Formasi Jabatan yang Dilamar : Pelaksana/Terampil - Bidan
g. Alamat Lengkap : Jl. Putri Junjung Buih RT/RW:010/002
Pembuang Hulu Kecamatan Hanau
Kabupaten Seruyan Kalimantan Tengah

Adalah peserta seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Seruyan, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan, bahwa saya:

1. Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana dengan pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap
karena melakukan tindak pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNI, Anggota Polri;
4. Tidak menjadi anggota dan atau peengurus partai politik;
5. Bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan apabila saya dinyatakan lulus seleksi calon pegawai negeri sipil
(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan;
6. Tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun
masa kerja.
Demikian surat pernyataan diri ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pembuang Hulu, 19 November 2019
Mengetahui Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

M. MIKDAT HAYATUNNISA