Anda di halaman 1dari 3

REKOMENDASI MITRA BESTARI

NAMA :
UNIT KERJA :
LAMA KERJA :
LEVEL KOMPETENSI SAAT INI :
TANGGAL PENGAJUAN :

NO NAMA MITRA BESTARI SPESIALISASI TANDA TANGAN


1
2
3
4

REKOMENDASI
NO KEWENANGAN KLINIK YANG DIAJUKAN
DENGAN TDK
KOMPETEN SUPERVISI KOMPETEN Ket

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien tanpa


risiko (Klien minimal/partial care). Melakukan
A pengkajian, menetapkan masalah, membuat rencana
tindakan, implementasi, evaluasi, dan
mendokumentasikan asuhan keperawatan
Melakukan Tindakan Keperawatan dasar untuk
B memenuhi kebutuhan personal hygiene pada klien tanpa
risiko meliputi
1 Memandikan pasien
2 Menjaga kebersihan mulut
3 Melakukan perawatan kuku
4 Merapikan tempat tidur pada klien tirah baring
5 Mengatur posisi tidur
Membantu mobilisasi (membantu latihan fisik
6 sederhana)
7 Membantu eliminasi
8 Monitoring TTV, intake-output
9 Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan.
10
13 dst.....
Catatan Mitra Bestari melakukan kredensial dengan telaah dokumen bukti untuk setiap kewenangan klinis yang
diminta sesuai dengan buku putih. Jika dirasa perlu
dilakukan wawancara, uji tulis, atau uji praktik klinik.
Balung, ......./............../...... ......
Ketua Sub.Komite Kredensial

(....................................)
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK I

NAMA :
UNIT KERJA :
LAMA KERJA :
LEVEL KOMPETENSI SAAT INI :
TANGGAL PENGAJUAN :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten melakukan asuhan keperawatan yang saya minta dibawah ini,
sebagai bagian dari kewenangan klinis sesuai dengan pendidikan, pelatihan, pengalaman, keterampilan
dan kesehatan saya saat ini

REKOMENDASI
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DENGAN
KOMPETEN SUPERVISI TDK KOMPETEN Ket

Memberikan asuhan keperawatan; pengkajian,


menetapkan masalah, membuat rencana
1
keperawatan, melakukan tindakan keperawatan,
melakukan evaluasi, dan pendoumentasian
keperawatan
2 Melakukan tindakan keperawatan
3
4
5
6

8
9
10

Rekomendasi Mitra Bestari Spesialisasi TT


Tanggal:

1. Menyetujui
2. Menyetujui dengan catatan
3. Tidak menyetujui

Balung, ......./....../......
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
(....................................) (...........................................)