Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik


LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny. Yosia
Tanggal lahir : 25/12/91
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis pasien :Rawat jalan

II. RINCIAN KEJADIAN:


1. Tanggal dan waktu kejadian : 15 Agustus 2019
2. Deskripsi singkat kejadian : Petugas salah menuliskan hasil pemeriksaan
Laboratorium
3. Kronologis terjadinya kejadian :
Pada hari Kamis, Pukul 11.00 pasien atas nama Ny.Yosia, umur 28 tahun datang ke
Puskemas Malanu untuk memeriksakan kehamilan. Di Poli KIA, Ny. Yosia dirujuk ke
Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan rutin kehamilan (HB, HIV, HBsAg,
Sifilis, DDR, Protein urin). pada pukul 11.20 kondisi di laboratorium sangat ramai
dipenuhi oleh pasien yang di rujuk dari berbagai macam poli. Ketika pukul 11.30
ny.yosia melakukan pengambilan sampel oleh petugas Laboratorium (Jerlin).
kemudian ny.Yosia dipersilahkan untuk menunggu hasil 30 menit. Pada pukul 11.40
ny.yosia sdh tidak sabar dan beberapa kali menanyakan hasil pemeriksaannya. Pada
pukul 12.00 petugas laboratorium (jerlin) salah menuliskan hasil pemeriksaan
HBsAg dan langsung memberikan blanko hasil pemeriksaan kepada ny. Yosia tanpa
melakukan cross cek kembali. Pada pukul 12.05 petugas laboratorium (jerlin)
mengejar Ny.Yosia di poli KIA untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan sebenarnya
yaitu HBsAg (+) karena telah tersadar akan kesalahan penulisan hasil laboratorim

4. Jenis Kejadian : KNC


5. Unit kerja yang terkait dengan kejadian : KIA dan Laboratorium
6. Akibat kejadian : Pasien ramai, Ny.yosia tidak sabaran, Petugas kurang teliti
7. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : Petugas mengejar
pasien untuk mengkonfirmasi hasil sebenarnya
8. Tindakan tersebut dilakukan ole h: Jerlin

Pelapor: Nama: Jerlin Bleskadit. Amd Kes Penerima laporan : Nama :

Paraf Paraf

Tanggal penyampaian laporan Tanggal penerima laporan :


Grading Risiko terhadap Kejadian: Hijau