CHECKLIST PERSYARATAN PENETAPAN PENSIUN PAPERLESS PEMERINTAH KABUPATEN SERANG [No PERSYARATAN BERKAS FORMAT FILE conTOR er | 1 Surat Pengajuan Pribadi (ASL!) = - Print out | dibawa 2. | Surat Pengantar dari Dinas (ASL!) 5 - Print out dibawa 3 | Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP) | OPCP_NIP ‘DPCP_198306132005021001 | Print out PNS (ASL dan diupload di SIADPEG dibawa Format POF ~Maksimal 2 MB) 4 | Fc. SK CPNS dilegalisir (Format PDF | SK_CPNS_NIP ‘SK_CPNS_198306132005021 7 Maksimal 2 MB) oon 5 | Fc. SK PNS dilegalisir (Format POF — SK_PNS_NIP ‘Sk_PNS_1983061320050210 Maksimal 2 MB) on & | Fe. Sk Pangkat Terakhir dilegalisic (Format | SK_KP_GOLRU_NIP | SK_KP_31_19830613200502 PDF — Maksimal 2 MB) 1001 7 | Fe. Akta Nikah/Cerai dilegalisir (Format | AKTA_NIKAH/CERAI_ | AKTA_NIKAH_ 198306132005 | POF ~ Maksimal 2 MB) [NIP 021001 _ 1 @ | Fe. Akta Kelahiran Anak (Format PDF— | AKTA_ANAK_NIP__| AKTA_ANAK_198306132005 ‘Maksimal 2 MB) [021001 - @ | Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)2 Tahun | PPK_TAHUN_NIP | PPK_2017_19830613200502 Terakhir Dilegalisir (Format PDF — 1001 Maksimal 2 MB) _ a 10 | Surat tidak pernah dijatuhi hukuman_ HD_NIP HD_198306132005021001 | | disiplin selama 1 tahun dan surat tidak | | pernah dijatuhi hukuman pidana | disahkan oleh Ess. Il (Format POF ~ | Maksimal 2 MB) TH | Fc Kartu Keluarga dan Daftar susunan | KK_NIP KK_198306132005021001 | keluarga yang disahkan oleh Camat setempat (Format PDF ~ Maksimal 2 MB) _ — 12 | Daftar Perincian Gaji yang terakhir KGB_NIP KGB_198306132005021001 diterima dan Fe Sk KGB Terakhir Dilegalisir (Format POF ~ Maksimal 2 MB) _ 13. * Surat Keterangan Kematian dari 'SK_KEMATIAN_NIP | SK_KEMATIAN 1983061320 Suamifistri yang dibuat oleh kelurahan/ 05021001 | desa/kecamatan Fc SK KGB Terakhir | Dilegalisir (Format PDF ~ Maksimal 2 M6) _ 14 | Fe SK PMK (Jika Ada - Format PDF — ‘SK_PMK_NIP ‘SK_PMK_198306132005021 | Maksimal 2 MB) oo1 - 75 | Surat Permintaan Pembayaran Pensiun | SUKET_NIP ‘SUKET_19830613200502100 {SP4) (Format POF ~ Maksimal 2 MB) 1 16 | 7 lembar foto terbaru ukuran 3x4 (ASL - 5 Foto dan diupload di SIMPEG Format JPEG) dilampirkan *Ket: untuk janda/duda Nomor Kontak Serang, PemohonYih |. Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama NIP Nomor Seri Karpeg. Pangkat dan Gol. Ruang Unit Organisasi Alamat rumah sekarang ‘Alamat rumah sesudah pensiun mopae se h. Nomor HP Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai -egawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena : ae - 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan 1. Surat pengantar dari Dinas / Instansi / Bagian / Kantor : 2. Fotocopy Karis Karsu dan KTP Pemohon ; 3. Fotocopy SK CPNS, PNS, dan Pangkat Terakhir : 4. Salinan/ Fotocopy surat nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala KUA Kecamatan setempat : 5, Daftar susunan keluarga yang disyahkan oleh Camat setempat + 6. Fotocopy akte / surat kenal lahir anak-anak : 7. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP.4); 8. Daftar Perincian Gaji yang terakhir diterima dan Berkala Terakhi 9, Fotocopy DP3 tahun terakhir ; 10. 7 (Tujuh) lembar pas foto terbaru ukuran 3x4 em 11, Surat pemyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat : 12. Blangko data perorangan calon pensiun (DPCP) PNS yang mencapai batas usia pensiun. 3, Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Hormat saya, ( NIP. 1) Tulislah—alasan—permintaan berhenti —dengan—hormat, ‘umpamanya Karena mencapai batas usia pensiun. 2) Coret yang tidak perluANAK LAMPIRAN I-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA_ NOMOR —: 12 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT. ‘Nomor Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat /Golongan Jabatan ‘Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil: Nama , NIP £ Pangkat /Golongan t Jabatan Dalam satu tahun terakhir tidak pemah dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang/ Berat Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. ‘NIP.ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARS REPUILIK INDONESIA NOMOK 2 TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN TERMS PENSIUN PEGAWAI NEGERESIPIL DAN PEASILS JANDA.DUDA PEGAWAINEGERI SIPIL SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA, BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP NOMOR Yang bertanda tangan dibawab ini Nama NP Pangkat / Golongan Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahia Pegawai Neyer Sipil Nama xe Pangkat /Golongan Jabatan Tnstansi Bahwa Pegawai Negri Sipil tersebut Tidak sedang menjalani proses pidana utuu pernab dipidane ppenjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekustan hukum tetap karena melakukan tindek pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubunganaya denwun abate ddawatau pidana umum ‘Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jubsstan ddan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernystuan ini tidak benar yang mengakibathay ‘erugian bagi negara maka saya bersedia menangyung kerugian negara sesuai dengan hetentwa peraturan perundang-undangan Serang. Kepala Nip tate dubs J 1 Dibust leh PPK ata pbs yany menangané Repepawaian paling rengaLAMPIRAN IIL SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ‘ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN NOMOR — : 1088/1980 NOMOR — :SE1.I6DIA-103 1980 (No. S48 1980) TANGGAL 24 Mart 1980 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA NAMA ‘NIP Nomor Seri KARPEG ‘Tempat dan tanggal lahir Pangkat dan golongan ruang SUSUNAN - KELUARGA ] — od Hubungan [~Tanggal | Pekerjaan [~ Tanggal ] Keluarga Lahir Sekolah | Perkawinan . Disahkan oleh CAMAT, Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan MENGETAHUT : Kepala Kelurahan / Desa 1) Tulislah nama istri/ suami/ anak kandung/ anak tiri/ anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji, 2) Tulislah pekeriaan istri/suami atau nama tingkat Sekolah anak.Perihal : Permintaan Pembayaran ensiun Pertama (S. P. 4) KEPADA: ‘Yth, Kepala Kantor Perbendaharaan Negara Di : Melalui Kementerian Dalam Negeri Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden / Menteri Dalam Negeri Nomor . . . Tangeal tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya ddan dapat dapat dibayarkan mulai bulan..... diterima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / -Bank pemerintah di » .*) Rekening Nomor. ‘Atas perhatian Saudara, saya sampaikan terimakasih, PEMOHON: NAMA NIP ALAMAT 1) Coret yang tidak perlu. 2)_ Diisi oleh Instansi yang bersangkutan, 3) Diisi oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.sD RUSI ‘TOLNIAVA NOHVISO1N1 as NvIn NOHVL ‘qoLvavad NVING NOHVL NAISNAd VISA SVLV IVAVONAN DNVA TidIS RIDIN IVMAVDAd (440) NOISNAd NOTY: OP9EI VINVAVE ‘71 OAOLAOS ‘ANAL ‘LAT IE NVIVAVON a z 1 WHY1 “191 YWVYN ON INVNS /RLSIVNVN “V YOUVATEN NVONVUSLIN SNdANSVWIVINN VINVdad NVIVXONVONAT ‘UVSVC IVOVES NVMIGIONSd fT SNd IVOVAAS LVHONVIC WOTEEES VRIEA SVT NMISNAd VEEN VSVW “H NVDNO109 RIA YSV ‘D. WHAVYALAONOVD J ONVMETO0/IVIONVE “F NVWNITNad /NVIVEVE “CO WIHVTTVDONVL/LVAWaL “2‘VEY LINO ISNVLSNI NVIVAAVOSdE LVaVESd INHVISONAW ‘YAVDIN MITIN SRIVLNGANI ONVUVE HANTS NVATTVEWIONTW HV TAL NVAVEVANGIN VAVS ININVONGG ‘S0a 0%