FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GIGITAN HPR

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

IDENTIFIKASI PENYAKIT
IDENTITAS STATUS HEWAN Observasi HPR
RIWAYAT SAKIT JENIS HPR
NO
LOKASI GEJALA
JENIS TGL LOKASI
NAMA ALAMAT PEKERJAAN UMUR
KELAMIN
KEJADIAN
ONSET
YANG
GIGITAN
KUCING KERA LAIN-LAIN VAKSIN TDK Hidup Mati Liar Dibunuh
GIGITAN TIMBUL
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas......

(................................)
NIP
 SPESIMEN HEWAN PENGOBATAN (tanggal)
YG DIPERIKSA
LYSSA
CUCI VAR VAR (TGL
POSITIF NEGATIF VAR I VAR II SAR
LUKA III IV MENINGG
AL)
...........,...................
Pengelola Program P2 Rabies

(........................................)
NIP
 ABSENSI LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 RABIES
PUSKESMAS............... TAHUN..............

B U L A N
NO DESA
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

10

11

Keterangan : Mengetahui, …………….., ……………….. 2017

v : Laporan Masuk Kepala Puskesmas ….. Pengelola Program P2 Rabies
- : Laporan Tidak Masuk

…………………………… ……………………………

NIP. NIP.
Mekanisme Pelaporan :
Puskesmas - Kab : Paling lambat tgl 5 Bulan berikutnya
Kabupaten - Prop : Paling lambat tgl 10 Bulan berikutnya
Prpinsi - Pusat : Paling lambat tgl 15 Bulan berikutnya