11/08/19

1. Nama : Tn.R
Usia : 59thn

S : lemas dan pusing, sesak (-), mual muntah (-). RPD : DM

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd +/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn
GDA : 197
WBC : 11.420

Status Lokalis : luka terbebat kasa pada pedis (D)

A : anemia + selulitis
P:
- diet bubur kasar
- Inf.RL LL
- Maintenance 1 prc , (-) premed
- Maltover 2x1

2. Nama : Ny. S
Usia : 52th

S : penurunan kesadaran sejak tadi pagi, luka diabet kedua kaki dan
lipatan paha. RPD : DM , RPO : osokerin, obat DM lupa.

O:
KU : buruk
GCS : 1-1-1
TD : 60/palpasi
N : 110
RR : 34
T : 36,8

K/L :aicd -/-/+/+

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : akral dingin
 Status lokalis region pedis dan inguinal : vulnus dg tendon expose
disertai sweling
EKG : sinus takikardi
GDA : 324

A : penurunan kesadaran + dm hiperglikemi + diabetic foot + shock

hypovolemic

P:
- rehidrasi 2000-2500CC sambil pantau urin output dan ttv
- RCI 4 unit 1x
- Diet bubur halus
- Rawat luka
- Citostazol 2x1
- Aspilet 1x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr

3. Nama : Tn. B
Usia : 33thn

S : diare cair 2 hari, 15x, mual (+), sumer-sumer, perut terasa melilit.
BAK menurun. RPO : diagit, prolexin, sumagesic

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : BU meningkat, nyeri perut di seluruh regio
Ext : dbn

A : GEA + dehidrasi sedang

P:
- inf. Asering 20tpm
- inj. Omeprazole 40mg
- P.O diagit 2 tab
- Inj. Ketorolac 30mg
- Inj. Ondancentron 8mg
- Cek : DL, OT/PT, SEI, GDA, BUN,SK

4. Nama : Ny. T
Usia : 64thn
 S : pusing berputar, muntah, badan lemas, bicara pelo, bibir merot,
badan greges, kesemutan seluruh tubuh

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 170/100
N : 124, irreguler
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : edema
EKG : PAC + T inversi lead III, aVf

A : vertigo vestibular + DM + HT + PJK

P:
- cek : DL, SEI, RFT, LFT, profil lipid tanpa puasa
- Inf. PZ 2 flash/hari
- Inj. Diphenhydramine 2x2cc
- Inj. Ondancentron 2x4mg
- P.O mertigo 2x1
- P.O fulnarizin 2x5mg
- Inj. Meticobalamin 1x1

5. Nama : Ny. E
Usia : 38thn

S : nyeri kepala sebelah kanan menjalar hingga ke daerah mata. Mata

kabur (+), sudah berobat tp belum membaik.

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : migraine tanpa aura

 P:
- inf. PZ 1 flash/hari
- cek : DL, RFT, LFT, SEI
- inj. Dexamethasone 2x1
- inj. Radin 2x1
- inj. Novalgin 3x1
- gabapentin 2x100mg

6. Nama : Tn. R
Usia : 59thn

S : lemas dan pusing

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd +/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

Status lokalis regio pedis : luka terbebat kasa

A : anemia + selulitis
P:
- diet bubur kasar
- inf. RL LL
- maltover 1x1
- PRC 1 bag (-) premed

7. Nama : Ny. U
Usia : 34thn

S : hamil kedua, uk 1 mgg, mual muntah tiap makan minum

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

 Thorax : dbn
abdomen : gravid(+)
Ext : dbn

A : hyperemesis gravidarum
P:
- inf. RL 1500cc/24jam
- inj. Ondancentron 3x4mg
- cek :DL

8. Nama : Tn. T
Usia : 45thn

S : telinga kemasukan cotton bud

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-); corpal (+)

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : corpus alienum
P:
Ekstraksi corpal

9. Nama : An. R
Usia : 6thn

S : luka robek pasca jatuh dari sepeda

O:
KU : cukup
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

Status lokalis region knee : luka robek 3x1 cm

 A : vulnus appertum
P:
- hecting
- ibuprofen 3x2cth
- amoxsan 3x2cth

10. Nama : Tn. B

Usia : 46thn

S : diare 5x hari ini, mual muntah disertai perut terasa melilit

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : BU meningkat, nyeri perut region epigastric
Ext : dbn

A : colic abdomen + dyspepsia

P:
- inj. Ketorolac 1 amp
- omeprazole 2x1
- sucralfat 3x1

11. Nama : Tn. M

Usia : 71thn

S : luka robek pasca jatuh dari motor

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn
 A : vulnus appertum
P:
- hecting
- cefixime 2x1
- na diclofenax 2x1

12. Nama : Ny. R

Usia : 51thn

S : diare hari ini 8x

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : BU meningkat
Ext : dbn

A : diare akut

P:
- diagit 3x2tab
- sucralfat sirup 3x1

13. Nama : Tn. D

Usia : 71thn

S : pusing berputar terutama saat mengubah posisi kepala disertai

mual muntah

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 170/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ext : dbn
 A : BPPV + HT

P:
- inj. Diphenhydramine 2cc
- betahistin 12mg 2x1
- ondancentron 2x1
- amlodipine 10mg 1x1

14. Nama : An. K

Usia : 4thn

S : luka robek pasca jatuh dari kursi

O:
KU : cukup
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : vulnus appertum

P:
- hecting
- ibuprofen 3x2cth
- amoxsan 3x2cth

15. Nama : Nn. A

Usia : 26thn

S : nyeri perut tembus punggung, mual muntah (-), BAB BAK dbn

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : nyeri tekan epigastric
Ext : dbn
 A : colic abdomen
P:
- inj ketorolac 1amp
- spasminal 2x1

16. Nama : sdr. F

Usia : 24thn

S : nyeri perut bawah, bak nyeri

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 80
RR : 20
T : 37,2

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
abdomen : nyeri tekan suprapubic (+)
Ext : dbn

UL :
Eritrosit : penuh
Leukosit : 11
bakteri (+)

A : ISK
P:
Cataflam 2x1
Ciprofloxacin 2x1

17. Nama : Tn. B

Usia : 43thn

S : nyeri dada sejak tadi malam tidak menjalar, sesak (-). RPD : jantung
dan HT (-)

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

 Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn
EKG : normal sinus rhytm

A : obs chest pain

P:
- inj. Ketorolac 1 amp
- analsik 2x1

18. Nama : Ny. I

Usia : 48thn

S : batuk pilek disertai sesak

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : rh +/+
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : obs dyspnea ec ispa

P:
- nebul ventolin
- epexol 2x1
- tremenza 2x1

19. Nama : Tn. S

Usia : 55thn

S : nyeri pada kaki kiri. RPD : DM

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

 Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn
GDA : 165

Status lokalis regio pedis : luka terbebat kasa

A : DM + selulitis
P:
- diet bubur kasar
- inf. RL LL
- maltover 1x1

20. Nama : Ny. S

Usia : 79thn

S : batuk pilek 3 hari

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : ISPA
P:
- Tremenza 2x1
- Codein 2x15mg

21. Nama : An. M

Usia : 4thn
BB : 25kg

S : mual muntah sejak kemarin

O:
KU : cukup
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

 Thorax : dbn
abdomen : BU meningkat
Ext : dbn

Status lokalis regio pedis : luka terbebat kasa

A : obs vomiting
P:
- domperidon sirup 3x1
- Lacto B- 3x1
- Sirup zinc 1x1

22. Nama : An. H

Usia : 15thn

S : nyeri siku tangan kanan pasca terkilir

O:
KU : cukup
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

Status lokalis regio elbow (d): vulnus appertum (-)

Foto rontgen : dislokasi elbow

A : dislokasi elbow
P: Cito reposisi

23. Nama : Tn. W

Usia : 71thn

S : nyeri perut hingga tembus ke perut bagian belakang disertai mual

muntah sejak kemarin

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd (-)

 Thorax : dbn
abdomen : BU meningkat, nyeri tekan umbilical (+)
Ext : dbn

A : colic abdomen + vomiting

P:
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Analsik 2x1
- Omeprazole 2x1
- Ondancentron 2x1

24. Nama : Ny. S

Usia : 51thn

S : mual muntah(+), diare (+) sejak 3hari yg lalu

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : nyeri tekan epigastric (+)
Ext : dbn

A: GEA
P:
- Inj. Ondancentron 8mg
- Omeprazole 2x1
- Sucralfat 3x1

25. Nama : Ny. S

Usia : 66thn

S : mual muntah(+), nyeri ulu hati (+)

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

 Thorax : dbn
abdomen : nyeri tekan epigastric (+)
Ext : dbn
EKG : dbn

A: GEA
P:
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Omeprazole 2x1
- Sucralfat 3x1
- Domperidon 2x1

26. Nama : Ny. M

Usia : 67thn

S : nyeri perut bawah, bak nyeri

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 80
RR : 20
T : 37,2

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
abdomen : nyeri tekan suprapubic (+)
Ext : dbn

UL :
Eritrosit : penuh
Leukosit : 11
bakteri (+)

A : ISK
P:
Cataflam 2x1
Ciprofloxacin 2x1

27. Nama : Tn. A

Usia : 56thn

S : nyeri kepala hebat seperti tertekan hingga ke leher dan pundak

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
 TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : TTH
P:
- inj. Ketorolac 1 amp
- analsik 2x1
-
28. Nama : An. M
Usia : 3thn

S : batuk pilek 3 hari

O:
KU : cukup
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : ISPA
P: bronchitin 3x1

29. Nama : An. A

Usia : 7bln

S : demam 3 hari

O:
KU : cukup
N : 69
RR : 20
T : 39,5

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn
 A : obs. febris
P:
- propiretic sup. 80mg
- bufect 3x1/2cth

30. Nama : An. A

Usia : 3thn

S : demam 2 hari

O:
KU : cukup
N : 69
RR : 20
T : 39,5

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : obs. febris
P:
- propiretic sup. 160mg
- bufect 3x1cth

31. Nama : Tn. R

Usia : 60thn

S : nyeri bahu kanan terutama saat digerakkan. Riwayat trauma

disangkal.

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : muscle spasme
P:
- x-flam 2x1
 - fita joint

32. Nama : Ny. D

Usia : 28thn

S : pusing berputar disertai mual

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : vertigo vestibular

P:
- inf. RL LL
- cek :DL, SE, GDA
- inj. Diphenhydramine 3x2cc
- Betaserc 2x24mg

33. Nama : Ny. N

Usia : 35thn

S : kenceng-kenceng (+), lendir darah (-), HPL : 23/8/19

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : gravid
Ext : dbn
DJJ : 132x/menit
VT : belum ada pembukaan

A : childbirth
 P : obs. Inpartu

34. Nama : Ny. D

Usia : 70thn

S : panas, bab lembek

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : GEA, fever
P:
- diet bubur halus
- inj. Omeprazole 2x40mg
- drip NB5000 + inf. RL LL
- P.O diagit

35. Nama : Ny. I

Usia : 34thn

S : nyeri seluruh lapang perut, BAB cair, flatus jarang

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : GEA
P:
- diet bubur halus
- inf. aminofluid : asering 1:1
 - sanmol infus 3x1
- CT scan abdomen

36. Nama : An. A

Usia : 3thn

S : muntah, diare

O:
KU : lemah
N : 126
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-; mata cowong +

Thorax : dbn
abdomen : BU meningkat
Ext : dbn

A : GEA dengan dehidrasi

P:
- inf. Kaen3B 500CC/3jam, maintenance 1500CC
- Inj. Ranitidine 3x15mg
- Cek : DL, widal
- Inj. Ondancentron 2x2mg
- Inf. Paracetamol 3x200mg

37. Nama : sdr. F

Usia : 17thn

S : demam 3 hari, bapil (-), ma/mi menurun

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
N : 69
RR : 20
T : 39,5

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : meteorismus (+)
Ext : dbn

A : obs febris
P:
- inf. Sanmol
- inf. RL
- inj. Omeprazole
 - drip NB5000

38. Nama : Tn. K

Usia : 89thn

S : Badan lemas, tidak mau makan, sering ngongsrong

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 80/50
N : 114
RR : 23
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn
EKG : AF + PVC

A : PJK + AF + dehidrasi ringan – sedang

P:
- inf. RL
- cordaron 3x1
- cardioaspirin 2x1
- CPG 1x1
- Alprazolam 0-0-1
- Antrain 3x1

39. Nama : Ny. S

Usia : 41thn

S : tidak sadar post KLL, jatuh dari sepeda motor

O:
KU : lemah
GCS : 1-1-1
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-; vulnus appertum

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : COS
 P:
- CT scan

40. Nama : Tn. S

Usia : 52thn

S : nyeri dada kiri sejak kemarin, mual (+), muntah (-)

O:
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : PJK + AF

P:
- Inf. RL LL
- Digoxin 3x1
- Cardioaspirin 1x1
- CPG 1x75mg
- Alprazolam 1x1
- Antrain 2x1

41. Nama : Ny. S

Usia : 58thn

S : nyeri perut bawah, bak nyeri

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 80
RR : 20
T : 37,2

K/L :aicd (-)

Thorax : dbn
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
abdomen : nyeri tekan suprapubic (+)
Ext : dbn
 UL :
Eritrosit : penuh
Leukosit : 11
bakteri (+)

A : ISK
P:
Cataflam 2x1
Ciprofloxacin 2x1

42. Nama : Ny. O

Usia : 27thn

S : batuk pilek 3 hari

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : ISPA
P:
- Tremenza 2x1
- Codein 2x15mg

43. Nama : Tn.M

Usia : 67thn

S : Nyeri pada kaki kanan dan kiri. RPD : DM

O:
KU : cukup
GCS : 4-5-6
TD : 120/80
N : 69
RR : 20
T : 36,8

K/L :aicd -/-/-/-

Thorax : dbn
 abdomen : dbn
Ext : dbn
GDA : 197
WBC : 11.420

Status Lokalis : luka terbebat kasa pada pedis (D) (S)

A : anemia + selulitis
P:
- Rawat luka
- Menolak MRS

44. Nama : Tn. A

Usia : 55thn

S : batuk 3 hari, sesak. Sudah berobat belum membaik. RPD : asma

O:
KU : sesak
GCS : 4-5-6
TD : 130/80
N : 120
RR : 25
T : 37,1
SpO2 : 95%

K/L :aicd -/-/-/+

Thorax : wh (+), rh (+)
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : asma bronkiale

P:
- nebul ventolin : combivent 1:1
- Salbutamol 2x1
- Codein 3x1

45. Nama : Tn. R

Usia : 56thn

S : batuk 3 hari, sesak. Sudah berobat belum membaik. RPD : asma

O:
KU : sesak
GCS : 4-5-6
TD : 130/80
N : 120
RR : 25
 T : 37,1
SpO2 : 95%

K/L :aicd -/-/-/+

Thorax : wh (+), rh (+)
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : asma bronkiale

P:
- nebul ventolin : combivent 1:1
- Salbutamol 2x1
- Codein 3x1

46. Nama : An. MK

Usia : 2thn

S : batuk 3 hari, sesak. Sudah berobat belum membaik. RPD : asma

O:
KU : sesak
N : 120
RR : 25
T : 37,1
SpO2 : 95%

K/L :aicd -/-/-/+

Thorax : wh (+), rh (+)
abdomen : dbn
Ext : dbn

A : asma bronkiale

P:
- nebul ventolin
- Menolak rujuk