ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (ANC)

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami :...............ke.....................
Usia :......................................... Usia :.......................................
Suku/bangsa :......................................... Suku/bangsa :.......................................
Agama :......................................... Agama :.......................................
Pendidikan :......................................... Pendidikan :………………................
Pekerjaan :......................................... Pekerjaan :
……………………….....
Alamat :......................................... Alamat :.......................................
Stts P’kawinan:.................................. LamaMenikah :.......................................
No RM :.........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :...................................................................
………………………………………………………………………………………
………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Keluhan utama saat ini : ................................................................................
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: ………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Diagnosa medik:
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
 Menarche: umur ……………… Siklus: ………….. teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya: …………………… Lamanya: …………………………….
 HPHT: ………………………… Keluhan: …………………………….
2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Prdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal dunia

A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil – ya – tidak
Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
  Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
D. Riwayat Keluarga Berencana:
 Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Masalah yang terjadi: …………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu: ………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Pengobatan yang didapat: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

F. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Bahaya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
G. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ……………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya, bagaimana ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: …………………..
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini: ………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Lainnya sebutkan: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
H. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
 Frekuensi/pola .................................. ................................................
 Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
 Komposisi menu .................................. .................................................
 Pantangan ................................... ..............................................
 Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
 Jenis minuman ..................................... ..............................................
 Frekuensi/pola minum ........................................ ..............................................
 Gelas yang dihabiskan ......................................... .............................................
 Sukar menelan ......................................... .............................................
 Pemakaian gigi palsu ..........................................
...............................................
 Riw.masalah
penyembuhan luka ...........................................
..............................................
 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan ………………………………….

2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola .............................................. ..................................................
 Konsistensi .............................................. ..................................................
 Warna & bau .............................................. ..................................................
  Kesulitan .............................................. ...................................................
 Upaya mengetasi............................................. ...................................................
BAK
 Frekuensi/pola ..............................................
...................................................
 Konsistensi ............................................. .....................................................
 Warna & bau ............................................. ...................................................
 Kesulitan ............................................ . ...................................................
 Upaya mengetasi........................................... ....................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun ................................. ..................................................
 Keramas: Frekuensi ................................. .................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
 Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
 Ganti baju: Frekuensi ................................... ..................................................
 Memotong kuku: Frekuensi............................. ...................................................
 Kesulitan ..................................... .................................................
.
 Upaya yang dilakuan ..................................... .................................................

4. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
 Tidur malam: Lamanya................................ .................................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ................................ ...................................................
- Kebiasaan sbl tidur ................................ ...................................................
- Kesulitan ................................ ...................................................
- Upaya mengatasi ................................ ...................................................
 5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan: ………………………………………………..
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga: ( )ya, ( ) tidak
Jenisnya:
………………………………………………………………………….
Frekuensi:
…………………………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Keluhan dalam beraktifitas: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Minuman Keras:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Ketergantungan obat:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: ……………. Kesadaran: ………………………
 Tekanan Darah: …………….. Nadi: ……………………. x/menit
 Respirasi: …………………… Suhu: ……………………….... oC
 Berat Badan: …………… kg Tinggi Badan: ………………. Cm

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan:

Kepala: Bentuk …………………………………………..
Keluhan ………………………………………...
Mata:
 Kelopak mata: …………………………………………………………….
 Gerakan mata: ……………………………………………………………
  Konjungtiva:
……………………………………………………………….
 Sklera: ……………………………………………………………………..
 Pupil:
……………………………………………………………………….
 Akomodasi: ………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Hidung:
 Reaksi alergi: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Sinus: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Mulut dan Tenggorokan:
 Gigi geligi: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Kesulitan menelan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dada dan Axilla
 Mammae: membesar ( ) ya, ( ) tidak
 Areolla mammae: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Papila mammae: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Pernafasan:
 Jalan napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
  Suara napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Menggunakan otot-otot bantu pernapasan: ………………………………
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Sirkulasi Jantung:
 Kecepatan denyut jantung apical: ………………………………. x/menit
 Irama: ……………………………………………………………………..
 Kelainan bunyi jantung: …………………………………………………
 Nyeri dada: ………………………………………………………………..
 Timbul: …………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Abdomen
a) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak
 Arah : ......................................................................................................
.................................................................................................................
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi
 Leopold I :
TFU:………………….
.berisi………………
 Leopod II ……………….
 Leopold III : …………….
 Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
 Osborn Test : ………………………..
 TBJ :………………….
 Kontraksi :……………
c) Auskultasi :
 DJJ :……………. ……….

Genitourinary
 Perineum/ Vulva:
…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Vesika Urinaria: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal):
 Turgor kulit: ……………………………………………………………….
 Warna kulit: ……………………………………………………………….
 Kontraktur pada persendian ekstremitas:
………………………………….
 Kesulitan dalam pergerakan: ……………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
J. Data Penunjang
1) Labratorium: ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) USG:
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Rontgen: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) Terapi yang didapat: ………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Data Tambahan

……………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….