Stikes SOP

Maharani PEMERIKSAAN FISIK

Malang No. Dokumen No. Revisi Halaman
I/IV/2010 00 41
Tanggal Dibuatoleh: Ditetapkanoleh:
ProsedurTetap Ditetapkan KetuaStikes Maharani
S1 KEPERAWATAN 29/04/2019

Ns.Feriana Ira
Handian,M.Kep Dra. Susilaningsih
NIK. 07314309031 NIK. 07314307005
Pengertian Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya beberapa
bagian saja yang dianggap perlu oleh dokter/ perawat.
Tujuan Memperoleh data yang berhubungan dengan keadaan tubuh klien dalam rangka
menegakkan diagnosa, pengobatan dan perawatan.
Kebijakan Dilakukan oleh seluruh mahasiswa keperawatan yang akan melakukan perasat terkait
Kriteria Penilaian
No
Prosedur Aspek yang dinilai YA TDK
I. PERSIAPAN ALAT:
1. Status Klien
2. Baki/ dracing car beralas
3. Termometerbadanuntukaxila
4. Larutan desinfektan dalam botol/gelas
5. Larutan sabun dalam botol/gelas
6. Air bersih dalam botol/gelas
7. Kain kassa kering/tissu
8. Tensi meter
9. Stetoskop
10. Lampusenter/ head lamp
11. Hammer reflex
12. Spatellidah
13. Timbangan badan
14. Meteran
15. Bengkok untuk tempat kotoran
16. Sarung tangan
17. Buku catatan dan pulpen / pensil
II PERSIAPAN
Pasien :
1. Memberikan salam, perkenalkan nama perawat dan sapa
nama klien.
2. Memberikan penjelasan tentang tujuan dan prosedur
tindakan.
3. Mengatur posisi klien
Lingkungan :
4. Atur penerangan secukupnya, tutup pintu dan jendela/
gunakan sketsel

PELAKSANAAN
III A. REGIO CRANIUM - THORAX
1. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
dikeringkan dengan handuk / lab kering
2. Melakukan pemeriksaan keadaan/ penampilan umum
klien
 Stikes SOP
Maharani PEMERIKSAAN FISIK
Malang No. Dokumen No. Revisi Halaman
I/IV/2010 00 42
Kriteria Penilaian
No
Aspek yang dinilai YA TDK
Prosedur
3. Mengukur suhu badan (SOP tersendiri)
4. Menghitung denyut nadi dan pernafasan
5. Mengukur tekanan darah (SOP tersendiri)
6. Mengukur tinggi badan dan berat badan klien (bila
memungkinkan dilakukan)
7. Melakukan pemeriksaan kepala: amati keadaan kulit
kepala, keadaan rambut dan wajah klien, raba kepala dan
periksa adanya benjolan
8. Pemeriksaan Mata:
 amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil,
kornea, iris, konjunctiva, sklera
 amati dan palpasi kelopak mata/ palpebra
 lakukan tes ketajaman penglihatan dengan snellen cart
 ukur tekanan bola mata dengan tonometer (k/p)
 lakukan tes luas lapang pandang
9. Pemeriksaan hidung:
 Amati keadaan septum nasi, kesimetrisan lubang
hidung
 Palpasi sinus frontalis, sinus maxilaris
 Cek kepatenan lubang hidung
10. Pemeriksaan Telinga:
 amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga dan
ketegangan daun telinga
 amati lubang telinga dengan menggunakan otoskop
 lakukan tes pendengaran
11. Pemeriksaan Mulut dan faring
 amati keadaan bibir, gusi, gigi, lidah
 lakukan pemeriksaan rongga mulut dengan
menggunakan senter dan spatel lidah
12. Pemeriksaan Leher
 inspeksi posisi trakea,catatadanyapergeseran
 palpasi adanya pembesaran kelenjar limfe dan catat jika
ada pembesaran
 Posisikan kepala datar tanpa bantal, periksadistensi
vena jugularis, denyut nadi karotis
13. Melakukan pemeriksaan integumen/ kulit
 amati kebersihan kulit dan adanya kelainan
 periksa kehangatan, turgor dan tekstur
14. Melakukan pemeriksaan payudara/ axila
 amati ukuran, bentuk dan posisi, perubahan warna
puting susu, pembengkakan, dan luka
 raba dan periksa adanya benjolan nyeri tekan
15. Melakukan pemeriksaan Paru:
 Inspeksi bentuk thorax
 palpasi vokal fremitus
 perkusi lapang paru, tentukan batas paru –jantung,
paru diafragma mulai dari batas terluar lobus paru
di ICS 2 external line dextra sampai kebatas organ
yang dituju dan catat di lembar observasi
 auskultasi: suara nafas berdasarkan urutan
lobus paru, suara ucapan, suara tambahan
 catat dan dokumentasikan dalam lembar
observasi
 Stikes SOP
Maharani PEMERIKSAAN FISIK
Malang No. Dokumen No. Revisi Halaman
I/IV/2010 00 43
Prosedur Kriteria Penilaian
No
Aspek yang dinilai YA TDK
16. Jantung
 inspeksi dan palpasi: inspeksi ictus cordis pada
ICS5 dan mid clavicular line sinistra, letakkan
telapak tangan diatas pericardium dan lakukan
palpasi diatas ictus cordis, apakah teraba
punctum maximum atau tidak? Catat kualitas
pulsasi dan catat apakah ada pergerseran ictus
cordis.
 perkusi:
- tentukan batas jantungkiri : perkusi dari
lateral ke medial hinggake ICS II kiri
kemudian tentukan batas bawah
- tentukan batas kanan jantung kanan : Perkusi
dari lateral ke medial sampai ICS III-IV
kanan di linea parasternalis kanan, tentukan
batas bawah dan atas
 Auskultasi apex jantung dengan stetoskop
sisi bel dan sisi diafragma stetoskop untuk
nada rendah, dengarkan BJ I, II, III/ murmur
B. REGIO ABDOMEN- GENETALIA
17. Melakukan pemeriksaan abdomen
a. Posisikan pasien supine (telentang)
dengan nyaman
b. Buka baju pasien,bantu/minta pasien
untuk turunkan celana hingga simfisis
c. Tutup dada dan daerah simfisis pasien
menunakan selimut
Inspeksi :
- Amati permukaan abdomen (rata, abdominal
frog, scapoid/cekung) kesimetrisan
abdomen, kulit (warna, lesi, penyebaran
pembuluh darah vena), gerakan dinding
abdomen (gelombang peristaltik, pulsasi),
umbilikus, pembesaran organ, massa
- mintalah penderita untuk bernapas,
perhatikan apakah nampak adanya hepar
atau lien yang menonjol di bawah arcus
costa. Apakah ada massa abnormal,
bagaimana letak, konsistensi, mobilitasnya
- amatilah peristaltik selama beberapa menit
jika dicurigai ada obstruksi ileus, striea, rush
atau lainnya
- perhatikan dan catat bentuk abdomen
 auskultasi:letakkan bising usus dengan
ststoskop di kuadran kiri bawah, auskultasi
bising aorta pada regio aorta, renal dan
iliaca.
 palpasi:
- posisikan kaki lurus, kemudian tarik
napas dalam dan palpasi abdomen dari
superficial kedalam, jika masih nyeri
minta pasien menekuk lutut,
- cek organ dalam dengan palpasi
bimanual, letakkan tangan kiri di
pinggang dan tangan kanan di depan
abdomen, catata dan yanyeri
- Periksa ballottement untuk kecurigaan
ascites
- Palpasi nyeri pada titik Mc. Burney
 Perkusi dari ke empat regio abdomen dengan
urut ananatomis perkusi
18. Rectal
 amati lubang rectal; ada atau tidak
 kelainan pada rectal, polip, hemmoroid
 raba konsistensi dan nyeri
19. Melakukan pemeriksaan Muskulo skeletal
 lakukan pemeriksaan edema pada
ekstremitas
 amati kesimetrisan otot
 uji kekuatan otot dan ROM (SOP tersendiri)

20. Melakukan pemeriksaan Neurologi

 pemeriksaan tingkat kesadaran
 reflaks fisiologis: bisep, trisep, patella dan
achiles
 Refleks Patologis (k/p): babinski, dll
21. Rapikan klien
 22. Membereskan dan mengembalikan alat-alat ke
tempat semula
23. Mencatat dalam status klien hasil pemeriksaan
dan kelainan yang ditemukan.
Penilaian Jumlah score yang didapat
Nilai = _______________________ x 100 = _____ x 100 =
Jumlah score keseluruhan

Keterangan :
YA = Apabila mahasiswa dapat melakukan tindakan dengan benar (Score = 1)
TIDAK = Apabila mahasiswa melakukan tindakan salah / tidak melakukan tindakan
(Score = 0)

Kesimpulan/Saran:

Malang, 20

Penguji,

( )