Lampiran: Kuesioner

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PAPARAN DEBU TERHADAP

KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT PADA PEKERJA
LAPANGAN PT. …….
LEMBAR KESEDIAAN RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya ....., Mahasisiwi Kedokteran ................ sedang melakukan penelitian

tentang “HUBUNGAN PAPARAN DEBU TERHADAP KEJADIAN INFEKSI
SALURAN PERNAPASAN AKUT PADA PEKERJA LAPANGAN …….”. Adapun
penelitian ini ditujukan sebagai alat pengumpulan data primer untuk kegiatan skripsi
peneliti.
Kami berharap Bapak bersedia menjadi responden penelitian kami dengan
menjawab semua pertanyaan yang ada di kuesioner ini. informasi yang anda berikan
akan kami jaga kerahasiannya. Jika anda bersedia di mohon untuk menandatangani
lembar persetujuan yang telah disediakan.
Data Responden:
1. Nomor responden :
2. Nama responden :
3. Hari/tanggal pengamatan :

Dengan ini bersedia menjadi responden pada penelitian ini.

.............., ............../.........../..........
Responden

(...........................................)
Lampiran: Kuesioner

KARAKTERISTIK PEKERJA KODING

(Diisi peneliti)

KP1 Nomor Responden (Kosongkan)

KP2 Nama Responden

KP3 Nomor
HP/Telp.Rumah/Email
(pilih salah satu)

KP4 Alamat

KP5 Jenis Kelamin L / P

KP6 Umur Tahun
KP7 Masa Kerja Tahun
KP8 Pendidikan terakhir a. SD
b. SMP
c. SMA
d. SMK
e. Diploma/Perguruan
Tinggi

A. LAMA PAPARAN KODING

(Diisi Peniliti)
A1 Apakah anda bekerjas penuh waktu a. Ya
( ≥8 jam perhari dalam waktu 6 b. Tidak
bulan atau lebih?
A2 Apakah anda pernah bekerja lembur a. Ya
(>8 jam perhari) dalam seminggu b. Tidak
terakhir?
 B. GEJALA ISPA KODING
(Diisi Peneliti)

B1 Apakah dalam satu a. Batuk tanpa pernapasan

bulan terakhir anda cepat (<40 kali/menit)
mengalami salah satu b. Pilek (mengeluarkan lendir)
atau lebih dari gejala c. Serak
berikut? d. Sesak yang disertai atau
tanpa demam (>37oC)
e. Keluarnya cairan dari
telinga tanpa rasa sakit pada
telinga
B2 Jika Ya pada a. Ya
pertanyaan 1, Apakah b. Tidak
anda mengalami gejala
tersebut hingga ≥14
hari/ 2 minggu?