KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

KOMITE DAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

 DAFTAR
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN.

2. KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG
EFEKTIF.
3. KEBIJAKAN OBAT – OBAT HIGHT ALLERT.
4. KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH.
5. KEBIJAKAN HAND HYGIENE.
6. KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH.
 TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit jantung hasna
medika cirebon, maka diperlukan Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit
Jantung Hasna Medika Cirebon.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah
Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Cirebon.
MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;
6. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes
2008;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirenon Nomor:
.../Kpts/Direktur RSHM/2016 tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Direksi PT. Hasna Medika Nomor: .../Kpts/Dir/2016 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA CIREBON.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Identifikasi Pasien ini dimaksudkan sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon.
Keempat : Kebijakan Identifikasi Pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
ketentuan Direktur Rumah Sakit.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hal – hal yang belum
diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,

dr. Nurdin

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon
Nomor: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
Tanggal:
 KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian

identifikasi pasien pada setiap pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Jantung
Hasna Medika Cirebon.
2. Pelaksanaan identifikasi pasien menggunakan 4 detail wajib meliputi: nama pasien, tanggal
lahir, nomor rekam medik, dan alamat pasien.
3. Pelaksanaaan klarifikasi identifikasi menggunakan 2 detail wajib yaitu: nama pasien dan
tanggal lahir.
4. Pelaksanaan identifikasi dilakukan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, dan
sebelum pengobatan/ prosedur serta saat mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
5. Warna pada gelang Pengenal yang dipersyaratkan adalah:
a. Gelang warna merah muda untuk wanita.
b. Gelang warna biru untuk pria.
c. Gelang warna merah untuk pasien alergi.
d. Gelang warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan sedang.
e. Gelang warna ungu untuk pasien atau keluarga yang menolak dilakukan resusitasi (Do
Not Recusitation).
f. Gelang warna putih untuk jenis kelamin bayi yang sulit ditentukan.
6. Pelaksanaan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien ini dilaksanakan dengan konsisten
oleh semua staf yang terlibat.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
 Direktur

dr. Nurdin

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

NOMOR: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
 TENTANG
KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMEBRIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG
EFEKTIF
DIREKTUR RUMAH SAKIT.

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon, maka diperlukan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif di Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon sebagai landasan bagi penyelenggaraan Komunikasi Pemberian
Informasi Dan Edukasi Yang Efektif.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Cirebon.
MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;
6. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes
2008;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirenon Nomor:
.../Kpts/Direktur RSHM/2016 tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Direksi PT. Hasna Medika Nomor: .../Kpts/Dir/2016 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KOMUNIKASI
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG EFEKTIF DI RUMAH
SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA CIREBON.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi Dan Edukasi
Yang Efektif Di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi Dan Edukasi Yang Efektif ini
dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di
Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
Keempat : Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi Dan Edukasi Yang Efektif
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah
Sakit.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hal – hal yang belum
diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,

dr. Nurdin

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon
Nomor: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
Tanggal:
 KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG
EFEKTIF
DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar

pemberi pelayanan.
2. Rumah akit menetapkan cara untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan yaitu:
 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan memalui pembuatan
keputusan tentang pelayanan.
 Pasien dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya.
 Pasien dan keluarga diberikan hak untuk menolak prosedur diagnostik dan pengobatan.
3. Sistem pelaporan kepada dokter/ staf kesehatan lainnya seperti:
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah dengan tehnik Verifikasi (Write Back, Read Back dan
Repeat Back).
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut.
d. Tehnik SBAR: Komunikasi melalui telepon menggunakan SBAR (Situation,
Background, Assesment, Recommendation).
 Situation: Situasi dan kondisi terkini yang dilihat pada pasien yang terjadi.
 Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini(latar belakang yang berkaitan dengan situasi).
 Assesment: Hasil pengkaijan kondisi pasien terkini (penilaian atas kondisi terkait
dengan situasi tersebut).
 Recommendation: Tindak lanjut yang dianjurkan saat itu.
4. Komunikasi hasil pemeriksaan kritis melalui sistem informasi laboratorium (LIS) yang
sudah online di semua unit terkait.
5. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang telah selesai dapat dilihat melalui data rekam
medis laboratorium.
6. Hasil pemeriksaan kritis tidak boleh dilakukan memalui telepon dalam keadaan apapun
untuk menghindari kesalahan pelaporan yang mengakibatkan terancamnya keselamatan
pasien.
7. Sistem penulisan dan laporan tehnik SBAR di catat pada format pelayanan terintegrasi dan
didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,

dr. Nurdin

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

NOMOR: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
 TENTANG
KEBIJAKAN OBAT – OBAT HIGH ALLERT
DIREKTUR RUMAH SAKIT.

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon, maka diperlukan Kebijakan Obat – obat High Allert di Rumah
Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Obat – obat High Allert di rumah Sakit
Jantung Hasna Medika Cirebon dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Obat – obat High Allert.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Cirebon.
MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;
6. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes
2008;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirenon Nomor:
.../Kpts/Direktur RSHM/2016 tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Direksi PT. Hasna Medika Nomor: .../Kpts/Dir/2016 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN OBAT – OBAT HIGH
ALLERT DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA CIREBON.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan – kebijakan Obat – obat High Allert Di Rumah
Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
Ketiga : Kebijakan - kebijakan Obat – obat High Allert ini dimaksudkan sebagai acuan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon.
Keempat : Kebijakan – Kebijakan Obat – obat High Allert merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah Sakit.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hal – hal yang belum
diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,

dr. Nurdin

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon
Nomor: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
 Tanggal:

KEBIJAKAN OBAT – OBAT HIGH ALLERT

DIRUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

1. Rumah sakit jantung hasna medika Cirebon mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/ meningkatkan keamanan obat – obatan yang perlu diwaspadai (High Allert);
2. Kebijakan dan atau prosedur memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat – obatan yang perlu diwaspadai dan diimplementasikan dalam
pelayanan;
3. Elektrolit konsetrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika tidak sengaja di area
tersebut;
4. Unit yang diperbolehkan menyimpan elektrolit konsetrat yaitu: Ruang IGD, Ruang IBS,
Ruang ICU, Ruang IRNA, dan Obgin;
5. Elektrolit konsetrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberikan label yang jelas
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,

dr. Nurdin

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

NOMOR: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
 TENTANG
KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI
DIREKTUR RUMAH SAKIT.

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon, maka diperlukan Kebijakan tentang Kepastian Tepat Lokasi,
Tepat Pasien Operasi di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Tentang Kepastian Tepat
Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi di rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur
Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Kebijakan Tentang Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Cirebon.
MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;
6. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes
2008;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirenon Nomor:
.../Kpts/Direktur RSHM/2016 tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Direksi PT. Hasna Medika Nomor: .../Kpts/Dir/2016 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT
LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI DI RUMAH
SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA CIREBON.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Tentang Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Cirebon sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Tentang Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
Keempat : Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah
Sakit.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hal – hal yang belum
diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur

dr. Nurdin
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon
Nomor: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
Tanggal:
 KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
TEPAT PASIEN OPERASI.

1. Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi;
2. Pelaksanaan identifikasi lokasi operasi dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam proses
penandaan lokasi dan dilakukan oleh dokter operator;
3. Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda silang dengan spidol permanent warna
hitam dan warna merah pada kulit warna gelap;
4. Jika terjadi cito operasi penandaan dapat dilakukan di ruang penerimaan pasien di kamar
operasi dengan melibatkan pasien, keluarga, dan dokter operator;
5. Proses pelaksanaaan memverifikasi pasien saat pre operasi, tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia dan tepat serta
dilakukan check list oleh petugas kamar operasi;
6. Proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi atau dental yang dilaksanakan diluar kamar operasi
telah dilaksanakan oleh staf;
7. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu:
a. Kasus organ tunggal (misalnya: operasi secsio caesar, jantung)
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. TRUP, Circumsisi
d. Kasus yang melibatkan gigi, mulut
e. Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
f. Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda: permukaan
mukosa, perineum, haemorroidectomy.
g. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada rontgen gigi
h. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien dan keluarga diminta menandatangani
surat penolakan.
 Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,

dr. Nurdin

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

NOMOR: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016

TENTANG
 HAND HYGIENE
DIREKTUR RUMAH SAKIT.

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon, maka diperlukan Kebijakan Tentang Hand Hygiene di Rumah
Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Tentang Hand Hygiene di
rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Tentang Hand Hygiene.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Cirebon.
MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;
6. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes
2008;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirenon Nomor:
.../Kpts/Direktur RSHM/2016 tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Direksi PT. Hasna Medika Nomor: .../Kpts/Dir/2016 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN HAND HYGIENE DI
 RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA CIREBON.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Tentang Hand Hygiene Di Rumah Sakit Jantung
Hasna Medika Cirebon sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Hand Hygiene ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.

Keempat : Kebijakan Hand Hygiene merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
ketentuan Direktur Rumah Sakit.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hal – hal yang belum
diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur

dr. Nurdin

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon
Nomor: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
Tanggal:
 KEBIJKAN TENTANG HAND HYGIENE
DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

1. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan dengan menjaga kebersihan tangan;
2. Penerapan Prosdur Cuci Tangan dilakukan dengan cara:
a. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan waktu 40 – 60 detik.
b. Cuci tangan dengan alkohol Handrub dengan waktu 20 – 30 detik.
3. Semua staf rumah sakit wajib memahami dan melaksanakan standar lima momen cuci
tangan yaitu:
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Setelah kontak dengan pasien
3) Sebelum melakukan tindakan aseptic
4) Setelah terpapar dengan darah atau cairan tubuh pasien
5) Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
4. Sasaran yang harus melaksanakan lima momen cuci tangan adalah:
1) Pasien
2) Keluarga pasien
3) Pengunjung
4) Petugas kesehatan
5) Karyawan rumah sakit
5. Rumah sakit menyiapkan petunjuk cuci tangan pada setiap tempat yang diperlukan serta
menyiapkan sarana pendukungnya seperti (tempat dan cairan cuci tangan, petunjuk cuci
tangan, handuk dan tissue gulung yang halus) disetiap ruangan pasien dan tempat lainnya
yang diperlukan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,
 dr. Nurdin

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

NOMOR: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016

TENTANG
 ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH
DIREKTUR RUMAH SAKIT.

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon, maka diperlukan Kebijakan Tentang Asesmen Resiko Pasien
Jatuh di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Tentang Asesmen Resiko
Pasien Jatuh di rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Tentang
Asesmen Resiko Pasien Jatuh
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Cirebon.
MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;
6. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes
2008;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirenon Nomor:
.../Kpts/Direktur RSHM/2016 tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Direksi PT. Hasna Medika Nomor: .../Kpts/Dir/2016 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO
PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
CIREBON.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Tentang Asesmen Resiko Pasien Jatuh Di Rumah
Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
Ketiga : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh ini dimaksudkan sebagai acuan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Cirebon.
Keempat : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah Sakit.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hal – hal yang belum
diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur

dr. Nurdin

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon
Nomor: .../Kpts/Direktur RSJHM/2016
Tanggal:
 KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH
DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

1. Rumah Sakit merupakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh dan melakukan evaluasi dalam 24
jam, menggunakan:
a. Skala Humpty Dumpty : 0 hari s/d 14 tahun
b. Skala Morse : 15 tahun s/d 59 tahun
c. Skala Ontario Modified Stratify – Sydney : lebih dari 59 tahun
2. Setiap pasien yang telah di indentifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan segitiga
risiko jatuh pada tempat tidur pasien, menggunakan segitiga warna hijau untuk resiko
rendah, segitiga warna kuning untuk resiko sedang, dan segitiga warna merah untuk resiko
tinggi.
3. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan gelang
warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan pasien dengan resiko jatuh
sedang.
4. Setiap pasien yang telah di indentifikasi resiko pasien jatuh telah diberikan penjelasan atau
rencana untuk mencegahnya sesuai kriterianya oleh staf keperawatan yang kompeten.
5. Proses pelaksanaan asesmen resiko pasien jatuh telah dilakukan evaluasi dan monitoring
secara rutin per shift dan terevaluasi dalam 24 jam.
6. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus dilaporkan melalui format insiden
keselamatan pasien pada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2 x
24 jam

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA
Direktur,
dr. Nurdin