RM.04.10b / Rev.

00

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG
JL. Propinsi KM. 09 Kel. Nipah-nipah Penajam 76141
Telepon (0542) 7211361 Faksimili (0542) 7211418 Email : rsudpenajam@yahoo.com

:
ASSESMEN ULANG
: (L/P)
RESIKO JATUH NAMA
:
TANGGAL LAHIR
Tanggal
FAKTOR RESIKO
Pukul
Riwayat jatuh ˂ Tidak 0
dari 3 bulan Ya 25
Diagnosa Tidak 0
Sekunder Ya 15
Menggunakan Tidak ada/
alat-alat bantu Bedrest/ Dibantu 0
perawat
Kruk/ Tongkat 15
NILAI Kursi/ Perabot 30
RESIKO Menggunakan Tidak 0
JATUH Infus/ Heparin/ Ya
20
Pengencer darah
Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/
0
kursi roda
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Menyadari
0
Kemampuan
Lupa akan
keterbatasan/ 15
Pelupa
TOTAL SKOR
RR : Resiko Rendah (0-24), RS : resiko Sedang ( 25-50), RT : ResikoTinggi RR/RS/ RR/RS RR/RS RR/RS/ RR/RS/RT
(≥51) LINGKARI SALAH SATU RT /RT /RT RT
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian

Intervensi pencegahan resiko jatuh Tanggal

(beri tanda √) Pukul
1.
Orientasikan lingkungan
2.
Pastikan bell mudah dijangkau
RESIKO 3.
Roda tempat tidur pada posisi terkunci
RENDAH 4.
Posisikan tempat tidur pada posisi rendah
(RR) 5.
Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6.
Pastikan lampu kamar nyala di malam hari
7.
Berikan edukasi pasien
1.
Lakukan semua pedoman pencegahan
jatuh resiko rendah
RESIKO
SEDANG 2. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed
pasien, pintu , atau RM Pasien
(RS)
3. Beri tanda Resiko jatuh pada gelang
identitas yang menempel pada pasien
1. Lakukan semua pedoman pada resiko jatuh
rendah dan sedang
2. Kunjungi dan monitor tiap jam
RESIKO 3. Pasang restrain atau ikat tangan kanan dan
kiri pasien dengan ijin keluarga
TINGGI
4. Tempatkan pasien di kamar yang deka
(RT)
tdengan nurse station (bila mungkin
5. Pastikan pasien menggunakan alat bantu
jalan
6. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan paraf yang melakukan intervensi