:

PerihalProses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertipikat pelatihan
8. Surat Tanda Kelakuan Baik
9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
 10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit ...... diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut. ……………………… Pemohon
Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RS. ......

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RS ......, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : Perawat Anestesi
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan
klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RS. ......,

............................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan keperawatan
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

Mengetahui ………………………
Ketua Komite Perawat Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ....................................
 KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang
optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013
tentang komite keperawatan rumah sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
PERTAMA
: Nama ................... Kualifikasi : Perawat Anestesi mendapat Surat
Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan
RS .......
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS
………….................................

Lampiran SK Direktur NO. ………………

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan keperawatan
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan klinik ini
diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam penanganan
penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai berikut:

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan Klinik diluar rincian
kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS

………….................................