CASE BASED DISCUSSION

KETUBAN PECAH DINI

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan

Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh:
Mila Camelia
30101507491

Pembimbing:

dr. Isharyadi, Sp.OG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Ny. EK
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Nama suami : Tn. S
Pendidikan : SMA
Alamat : Kendal
No CM : 5887XX
Ruang : Mawar
Tanggal masuk : 7 Oktober 2019

B. ANAMNESIS
Dilakukan ananesis secara autoanamnesis pada tanggal 7 Oktober 2019 di
kamar bersalin RSUD dr. H. Soewondo Kendal jam 17.00.
1. Keluhan Utama
Pasien rujukan dari Puskesmas Gemuh I Kendal dengan G1P0A0, 22
tahun, hamil 35 minggu dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G1P0A0 dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir. Cairan
yang keluar dalam jumlah yang banyak pada pukul 00.00 WIB (tadi
malam), bening dan tidak berbau. Pasien belum merasa kencang –
kencang, masih merasakan gerakan janin yang aktif. Saat pasien
datang ke IGD RSUD Kendal terdapat cairan yang keluar melalui jalan
lahir (merembes). Pasien sudah 2x melakukan pemeriksaan USG.
 Pasien tidak ada keluhan demam, tidak ada riwayat darah tinggi, tidak
ada riwayat jatuh sebelumnya.

3. Riwayat Haid
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : teratur (28 hari)
 Lama haid : 7 hari
 Dismenore : disangkal
 HPHT : 13 Januari 2019
 HPL : 13 November 2019
4. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali dengan suami sekarang.
5. Riwayat Obstetri
G1P0A0 hamil 35 minggu
 G1 = hamil sekarang
6. Riwayat ANC
Pasien rutin melakukan ANC di bidan
7. Riwayat KB
Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan, berhenti karena
menstruasi tidak lancar. Diganti KB suntik 1 bulan tidak ada keluhan.
8. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
9. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
  Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
10. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga dan pekerjaan suami adalah nelayan.
Pasien menggunakan JKN Non PBI. Riwayat ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan umum : kesakitan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,5◦C
2. Status Antropometri
 TB : 150 cm
 BB : 50kg (sebelum hamil)
 IMT : 22,2 kg/m2
3. Status Internus
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
c. Telinga : discharge (-)
d. Hidung : simetris, nafas cuping hidung(-), epistaksis
(-), discharge (-), septum deviasi (-)
e. Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa
hiperemis (-)
f. Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan
(-)
g. Leher : simetris, pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
h. Kulit : pucat (-), turgor baik
i. Mammae : Simetris, benjolan abnormal (-/-),
hiperpigmentasi (+)
j. Jantung :
o Inpeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Redup
o Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara
tambahan (-)
k. Paru :
o Inspeksi : Hemithorax dekstra dan sinistra simetris
o Palpasi : stem fremitus +/+, nyeri tekan (-)
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
l. Abdomen :
o Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum
(+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
o Auskultasi : bising usus (+), DJJ (+) 147x/menit
o Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-)
o Palpasi : TFU 32cm, kontraksi uterus (-), nyeri tekan(-)
m. Ekstremitas :
o Oedem (-/-) (-/-)
o Sianosis (-/-) (-/-)
o Akral dingin (-/-) (-/-)
o Capillary refill <2s <2s
D. STATUS OBSTETRI
1. Abdomen
 Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (+), linea
nigra (+), bekas operasi (-)
 Auskultasi : DJJ (+) 147x/menit
 Palpasi : terasa pembesaran uterus dengan bagian-bagian janin
o Leopold I : TFU 32cm, teraba bagian janin bulat, besar,
dan lunak (bokong)
o Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah
kanan (punggung)
o Leopold III : teraba bagian janin bulat, besar dan keras
(kepala)
o Leopold IV : sudah masuk PAP
o TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram
2. Genitalia
 Vulva/uretra/vagina : vagina mengeluarkan air ketuban (+),
lender darah (-), vulva oedem (-)
 Dinding vagina : dbn
 Portio : tebal lunak
 Pembukaan : belum ada
 Efficement : belum ada
 KK : (-)
 Presentasi : Kepala

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratoriun (darah rutin)
 Hb : 10,3 (L)
 Hematokrit : 32,2 (L)
 Leukosit : 10
 Trombosit : 390
F. RESUME
Pasien G1P0A0 usia 22 tahun hamil 35 minggu datang ke IGD dr. H.
Soewondo Kendal pukul 17.00 WIB dengan keluhan keluar cairan dari
jalan lahir. Cairan yang keluar dalam jumlah yang banyak pada pukul
00.00 WIB (tadi malam), bening dan tidak berbau. Pasien belum
merasa kencang – kencang, masih merasakan gerakan janin yang aktif.
Saat pasien datang ke IGD RSUD Kendal terdapat cairan yang keluar
melalui jalan lahir (merembes). Pasien sudah 2x melakukan
pemeriksaan USG. Pasien tidak ada keluhan demam, tidak ada riwayat
darah tinggi, tidak ada riwayat jatuh sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesakitan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,5◦C
Status Internus : dalam batas normal
Status Obstetri :
Abdomen
o Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum
(+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
o Auskultasi : DJJ (+) 147x/menit
o Palpasi : terasa pembesaran uterus dengan bagian-
bagian janin
 Leopold I : TFU 32cm, teraba bagian janin
bulat, besar, dan lunak (bokong)
 Leopold II : teraba tahanan memanjang di
sebelah kanan (punggung)
  Leopold III : teraba bagian janin bulat, besar dan
keras (kepala)
 Leopold IV : sudah masuk PAP
 TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram
Genitalia
 Vulva/uretra/vagina : vagina mengeluarkan air
ketuban (+), lender darah (-), vulva oedem (-)
 Dinding vagina : dbn
 Portio : tebal lunak
 Pembukaan : belum ada
 Efficement : belum ada
 KK : (-)
 Presentasi : Kepala
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Laboratoriun (darah rutin)
 Hb : 10,3 (L)
 Hematokrit: 32,2 (L)
 Leukosit : 10
 Trombosit : 390

G. DIAGNOSIS KERJA
Pasien G1P0A0 usia 22 tahun hamil 35 minggu, janin tunggal hidup
intrauterine, presentasi kepala, sudah masuk PAP, punggung kanan, belum
inpartu
H. TATA LAKSANA
 Pasien rawat inap, rencana persalinan pervaginam
 Pengawasan : KU, vital sign, DJJ, HIS, dan tanda persalinan
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ampicillin 1 gr
I. EDUKASI
 Memberitahu kondisi pasien kepada keluarga
 Memberitahu rencana tindakan terapi yang dilakukan
 Memberitahu tujuan terapi yang diberikan