..........., …..

Agustus 2017 *)

Yth. Sekretaris Mahkamah Agung RI

Jl. Medan Merdeka Utara No. 9-13, Jakarta Pusat
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : ,
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima menjadi Calon Hakim
pada Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Peserta Ujian;

2. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
3. Daftar Riwayat Hidup beserta surat pernyataan 5 poin bermaterai Rp. 6000,-
sesuai dengan format yang telah disediakan dan ditempel foto (lampiran 3);
4. Fotocopy ijazah dari SD sampai dengan terakhir + transkrip nilai yang
dilegalisir oleh Rektor/ Direktur/Ketua/Dekan Fakultas/ Kepala
Sekolah/Kanwil Dikbud (2 rangkap);
5. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah
Sakit Pemerintah Setempat yang masih berlaku;
6. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba /NAPPZA dari
Rumah Sakit Pemerintah Setempat yang masih berlaku;
7. Asli dan fotocopy legalisir Surat Tanda Pencari Kerja dari Kementerian
Ketenagakerjaan yang masih berlaku;
8. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang
masih berlaku;
9. Pas foto terakhir ukuran 3 cm x 4 cm dengan latar belakang bewarna merah
sebanyak 8 lembar

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi
Calon Hakim Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2017.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 6000
ditandatangani
*) tanggal diisi saat melamar ( )