Buku Panum Jiwa-1 PDF

BUKU PNADUAN
KEPERAWATAN JIWA KLINIK & JIWA KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya, maka buku Program
PANUM Profesi Ners keperawatan Jiwa bagi mahasiswa Universitas Sulawesi Barat dapat
diterbitkan.
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dalam melaksanakan praktik. Buku
panduan ini diharapkan dapat memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi
demi menyelesaikan Program Profesi Ners.
Kami menyadari buku panduan ini masih belum sempurna, sehingga bila ada kritik dan saran dari
pembaca yang sifatnya membangun dalam memperbaiki buku ini akan kami terima dengan senang
hati.
Tim Penyusun
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Ruang rawat : …………………….…

Masuk rumah sakit :Ke…………….Tgl:………………..
Tanggal dirawat : ……………………….
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …….. ( L/P ) Usia : ……thn
No. CM : ………….
Alamat
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
II. ALASAN MASUK
1. Keluhan utama saat masuk RS……………………………………………............
2. Kondisi saat ini ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma : (usia, pelaku/korban/saksi)
Aniaya fisik :……………………………………………………..
Aniaya seksual :……………………………………………………………..
Penolakan : ……….....................................................................................
Kekerasan dalam keluarga : ...................................................................................................
Tindakan kriminal : ...........................................................................................
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :..............................................................................................................
Gejala :.............................................................................................................. .
Riwayat pengobatan/perawatan:............................................................................
Masalah keperawatan
………………………………......................................................................................................
...........................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………......................................................................................................
...........................................................................
IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : ……….mmHg N : ……X/mnt
S : …….….°C P :……X/mnt
2. Ukur : BB : ……….kg, TB : ……..cm
3. Keluhan fisik :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………......................................................................................................
...........................................................................
..............................................................................................................
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Ket: Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi dalam keluarga, pengambilan
keputusan, dan pola asuh.
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………......................................................................................................
...........................................................................
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Identitas :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
c. Peran :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
d. Ideal diri :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
e. Harga diri :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Kegiatan ibadah :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ………………………………...................................................................
Masalah keperawatan .........................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
TIK
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
………………………………...................................................................
Masalah keperawatan..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………........................................................................
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………........................................................................
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
Jelaskan :
..............................................................................................................
Masalah keperawatan ..............................................................................................................
..............................................................................................................
8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham :
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
9. Proses pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
10. Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
11. Daya ingat
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
..............................................................................................................
12. kemampuan berhitung dan konsentrasi

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : Ya / Tidak
Makanan ………. ………
Keamanan ………. ………
Perawatan kesehatan ………. ………
Pakaian ………. ………
Transportasi ………. ………
Tempat tinggal ………. ………
Uang ………. ………
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri Bantuan Total Bantuan Minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
BAB / BAK
Ganti pakaian
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya
Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
Ya, jelaskan : ..........................................
Tidak
Frekuensi makan sehari: ..................X
Frekuensi kudapan sehari : ..............X
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit – sedikit
Berat Badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : ..............kg BB tertinggi : ..................kg
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur ?
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
4) Lama tidur siang :................jam
5) Apa yang menolong tidur ? .............................
6) Tidur malam jam : ........, bangun jam .............
7) Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnabulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Ya
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya
Tidak
Mengatur penggunaan obat
Ya
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Ya
Tidak
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya :........... Tidak : .........
Terapis : Ya : .......... Tidak : .........
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .........
Kelompok sosial : Ya: ........... Tidak : .........
Jelaskan : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
Ya
Tidak
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
VIII. MEKANISME KOPING
..............................................................................................................
Adaptif :
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olahraga
Lainnya ……………
Maladaptif :
Minum alkohol
Reaksi lambat/ berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya…………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
………………………......……………………………………
Masalah dengan pendidikan, uraikan
…..…………………………..................…………………
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
………………………......……………………………………
Masalah dengan perumahan, uraikan
………………………......……………………………………
Masalah dengan ekonomi, uraikan
………………………......……………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
………………………......……………………………………
Masalah lainnya, uraikan
………………………......……………………………………
..............................................................................................................
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya…………………………………........................................
Masalah keperawatan ………………………………................................................................
XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : …………………………………………....................................................
Terapi medik : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
XII. Pohon Masalah

…………,…………….
Mahasiswa
……………………..
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MASALAH PSIKOSOSIAL
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :………(L/P) Umur :…….thn
Alamat ……………………………………………..............
II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
III. KONDISI SAAT INI

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN FISIK

TTV: TD :………………….mmHg N:……..X/menit
S :………………….0C P:……...X/menit
V. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Identitas
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Peran
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Ideal diri
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Harga diri
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
VI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, uraikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, uraikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, uraikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, uraikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
VII. MEKANISME KOPING

Adapatif: Maladaptif:
 Bicara dengan orang lain  minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  reaksi lambat/berlebih
 Aktivitas konsruktif  bekerja berlebihan
 Olahraga  menghindar
 Lainnya…..  mencederai diri
 lainnya……
VIII. ASPEK MEDIK

Dianosa medik :
Terapi medik :
PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH KESEHATAN JIWA
NO DIAGNOSA TINDAKAN PERTEMUAN
KEPERAWA
TAN
1 2 3 DST
1 ANSIETAS PASIEN 1. Kaji ansietas pasien 1. Evaluasi ansietas dan 1. Evaluasi ansietas dan
2. Bantu pasien mengenal ansietas: kemampuan pasien melakukan kemampua tarik nafas dalam,
a) Mengidentifikasi dan menguraikan tasik nafas dalam dan distraksi distraksi, teknik lima jari,
perasaannya. dan berikan pujian. spiritual. Beri pujian
b) Mengenal penyebab ansietas 2. Latihan hipnotis diri sendiri
c) Menyadari perilaku akibat ansietas (teknik lima jari) dan kegiatan 2. Latih sampai membudaya
3.Latih teknik relaksasi: spiritual 3. Nilai kemampuan yang
a) Tarik napas dalam ( lima kali setiap 3. Anjurkan pasien melakukan telah mandiri
latihan) tarik nafas dalam (setiap dua 4. Nilai dampaknya pada
b) Distraksi (baca, bercakap-cakap, jam), distraksi (setiap saat), ansietas
nonton tv) teknik lima jari (lima kali sehari)
4. Anjurkan latihan nafas dalam tiap dan kegiatan spiritual
dua jam, distraksi setiap saat (kecuali (disesuaikan)
saat tidur)
KELUARGA 1. Diskusikan masalah yg dirasakan 1. Evaluasi masalah yang 1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam merawat pasien dirasakan keluarga dan dalam merawat/melatih
2. Menjelaskan ansietas, penyebab, kemampuan keluarga merawat pasien tarik nafas dalam,
proses terjadi, tanda dan gejala, serta pasien. Berikan pujian. distraksi, teknik lima jari dan
akibatnya 2. Menyertakan keluarga saat kegiatan spiritual
3. Menjelaskan cara merawat ansietas melatih pasien hipnotis diri 2. Nilai kemampuan keluarga
pasien: tidak menambah masalah sendiri (lima jari) dan kegiatan merawat pasien
pasien, selalu bersikap positif dan spiritual 3. Nilai kemampuan keluarga
memberi semangat 3. Anjurkan membantu pasien melakukan kontrol/rujukan
4. Menyertakan keluarga saat melatih mengatasi ansietasnya
pasien melakukan tarik nafas dalam, 4. Diskusikan dengan keluarga
dan distraksi cara perawatan di rumah, follow
5. Anjurkan keluarga memotivasi up dan kondisi pasien yang perlu
pasien melakukan tarik nafas dalam dirujuk (lapang persepsi
dan distraksi serta menjelaskan kepada menyempit, tidak mampu
yang besuk untuk melakukan sikap menerima informasi, gelisah,
yang positif tidak dapat tidur) dan cara
merujuk pasien
2 Gangguan citra PASIEN 1. Kaji stresor/penyebab gangguan 1. Evaluasi gangguan citra tubuh 1. Evaluasi gangguan citra
tubuh citra tubuh dan tanda dan gejala dan kemampuan pasien melatih tubuh dan kemampuan
2. Bantu pasien mengenal gangguan bagian tubuh yang terganggu meningkatkan dan
citra tubuhnya: dan yang sehat. membentuk citra tubuh yang
a) Mengidentifikasi dan menguraikan 2. Motivasi pasien untuk ideal. Beri pujian
perasaannya. melatih pembentuhan tubuh 2. Latih sampai membudaya
b) Menyadari gangguan citra tubuhnya yang ideal: bagian tubuh yang 3. Nilai kemampuan yang
3. Diskusikan persepsi pasien tentang: terganggu dan bagian tubuh telah mandiri
citra tubuhnya yang terganggu dan yang sehat 4. Nilai dampaknya pada
bagian tubuh yang masih potensial dan 3. Ajarkan pasien meningkatkan gangguan citra tubuh
harapan citra tubuh dengan cara :
4. Latih meningkatkan fungsi bagian a) Gunakan protese, wig,
tubuh yang terganggu: melihat, kosmetik atau yang lainnya
menyentuh, melatih. sesegera mungkin, gunakan
5. Latih menggunakan bagian tubuh pakaian yang baru (jika
yang masih sehat dan potensial. diperlukan)
b) Motivasi pasien untuk
melihat, menyentuh, merawat
bagian tubuh yang hilang dan
diganti secara bertahap.
4. Lakukan interaksi secara
bertahap dengan cara :
a. Susun jadual kegiatan sehari-
hari
b. Dorong melakukan aktifitas
sehari-hari dan terlibat dalam
aktifitas dalam keluarga dan
sosial
c. Dorong untuk mengunjungi
teman atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran
penting baginya.
d. Beri pujian terhadap
keberhasilan pasien melakukan
interaksi
KELUARGA 1. Diskusikan masalah yg dirasakan 1. Evaluasi peran keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam merawat pasien merawat pasien, mengatasi dalam merawat/melatih
2. Menjelaskan gangguan citra tubuh, gangguan citra tubuh melalui pasien dalam pembentukan
penyebab, proses terjadi, tanda dan aktifitas yang mengarah pada tubuh yang ideal
gejala, serta akibatnya pembentukan tubuh yang ideal 2. Nilai kemampuan keluarga
3. Menjelaskan cara merawat dan follow up. Berikan pujian merawat pasien
gangguan citra tubuh pasien: tidak 2. Menyertakan keluarga saat 3. Nilai kemampuan keluarga
menambah masalah pasien, selalu melatih pasien mengatasi melakukan kontrol/rujukan
bersikap positif dan memberi gangguan citra tubuh melalui
semangat aktifitas yang mengarah pada
4. Mendiskusikan dengan keluarga pembentukan tubuh yang ideal
bagian tubuh yang terganggu:fungsi, 3. Diskusikan dengan keluarga
struktur dan atau bentuk dan bagian cara perawatan di rumah, follow
tubuh yang masih sehat up dan kondisi pasien yang perlu
5. Menyertakan keluarga saat pasien dirujuk (penolakan terhadap
melakukan latihan bagian tubuh yang perubahan diri bersifat menetap
terganggu dan yang masih sehat dan tidak mau terlibat dalam
6. Anjurkan keluarga memotivasi perawatan diri) dan cara merujuk
pasien melakukan latihan bagian tubuh pasien
yang terganggu dan bagian tubuh yang
sehat
3 HARGA DIRI PASIEN 1. Kaji stresor harga diri rendah 1. Evaluasi harga diri pasien 1. Evaluasi harga diri pasien
RENDAH situasional dan tanda dan gejala serta kemampuan melakukan dan kemampuan melakukan
SITUASIONA 2. Bantu pasien mengenal harga diri kegiatan positif dan manfaatnya. kegiatan yang positif serta
L rendah: Beri pujian manfaatnya dalam
a) Mengidentifikasi dan menguraikan 2. Latih kemampuan kedua meningkatkan harga diri. Beri
perasaannya. 3. Anjurkan melatih kemampuan pujian
b) Mengenal penyebab harga diri pertama, kedua dstnya 2. Nilai kemampuan pasien
rendah 4. Anjurkan menilai manfaat melakukan kemampuan
c) Menyadari perilaku akibat harga melakukan kegiatan dalam positif
diri rendah meningkatkan harga diri. 3. Nilai harga diri pasien
d) Mengevaluasi positif diri yang lalu
3. Bantu pasien mengidentifikasi
potensi dan keterbatasan yang
dimiliki saat ini
4. Diskusikan aspek
positif/potensi/kemampuan diri
sendiri, keluarga, dan lingkungan
5. Latih satu kemampuan positif yang
dimiliki
6. Latih kemampuan positif yang lain
7. Tekankan bahwa kegiatan
melakukan kemampuan positif
berguna untuk menumbuhkan harga
diri positif
dalam merawat pasien dirasakan keluarga dan dalam merawat/melatih
2. Bantu keluarga mengenal harga diri kemampuan keluarga merawat pasien melakukan kegiatan
rendah pada pasien: pasien. Berikan pujian. positif serta manfaatnya
a) Menjelaskan harga diri rendah, 2. Menyertakan keluarga saat meningkatkan harga diri
penyebab, proses terjadi, tanda dan melatih kemampuan pasien yang pasien
gejala, serta akibatnya kedua 2. Nilai kemampuan keluarga
b) Menjelaskan cara merawat pasien 3. Anjurkan membantu pasien merawat pasien
dengan harag diri rendah: mengatasi harga diri rendahnya 3. Nilai kemampuan keluarga
menumbuhkan harga diri positif 4. Diskusikan dengan keluarga melakukan kontrol/rujukan
melalui melakukan kegiatan positif cara perawatan di rumah, follow
3. Sertakan keluarga saat melatih up dan kondisi pasien yang perlu
latihan kemampuan positif positif dirujuk (lapang persepsi
4. Anjurkan membantu/memotivasi menyempit, tidak mampu
pasien melakukan kemampuan positif menerima informasi, gelisah,
dan memberi pujian tidak dapat tidur) dan cara
merujuk pasien
4 KETIDAKBE PASIEN 1. Kaji stresor dan tanda & gejala 1. Evaluasi ketidak berdayaan 1. Evaluasi ketidakberdayaan
RDAYAAN ketidakberdayaan pasien dan kemampuan afirmasi dan kemampuan
2. Bantu pasien mengenal pikiran dan harapan positif. Beri pemberdayaan pasien.
ketidakberdayaan: pujian Berikan pujian
a) Mengidentifikasi dan menguraikan 2. Latihan cara mengontrol 2. Nilai keberdayaan pasien
perasaannya. perasaan ketidakberdayaan 3. Nilai apakah
b) Mengenal penyebab melalui peningkatan kemampuan ketidakberdayaan
ketidakberdayaan mengendalikan situasi yang berkurang/hilang
c) Menyadari perilaku akibat masih bisa dilakukan pasien:
ketidakberdayaan a. Bantu pasien mengidentifikasi
3. Bantu mengidentifikasi situasi area/kegiatan kehidupan yang
kehidupan yang tidak mampu dapat dilakukan walaupun
dikontrol oleh pasien sedang sakit
4. Diskusikan pemikiran negatif pasien b. Latih berbagai kegiatan yg
yang dapat menurunkan kondisi pasien masih dapat dilakukan walaupun
5. Bantu pasien untuk meningkatkan sedang sakit: misalnya makan
pemikiran positif, logis dan rasional sendiri, menggerakkan tangan
6. Latih mengembangkan pikiran dan dan kaki dan ditingkatkan sesuai
harapan positif (latihan afirmasi kondisi kesehatan pasien
positif)
dalam merawat pasien dirasakan oleh keluarga dalam dalam merawat/melatih
2. Bantu keluarga mengenal merawat dan membantu latihan pasien afirmasi dan
ketidakberdayaan pasien: berpikir positif pasien (afirmasi mengendalikan perasaan
a) Menjelaskan ketidakberdayaan, positif). Beri pujian 2. Nilai kemampuan keluarga
penyebab, proses terjadi, tanda dan 2. Menyertakan keluarga saat merawat pasien
gejala, serta akibatnya melatih pasien mengontrol 3. Nilai kemampuan keluarga
b) Menjelaskan cara merawat pasien perasaan ketidakberdayaan melakukan kontrol/rujukan
dengan ketidakberdayaan: berpikir melalui peningkatan kemampuan
positif, logis, rasional dan mengendalikan situasi yang
mengembangkan pikiran 7 harapan masih bisa dilakukan pasien.
positif (afirmasi positif) 3. Anjurkan keluarga membantu
3. Sertakan keluarga saat melatih pasien mengendalikan perasaan
latihan pengembangan pikiran dan dan latihan afirmasi
harapan positif serta afirmasi positif 4. Diskusikan dengan keluarga
cara perawatan di rumah, follow
up dan kondisi pasien yang perlu
dirujuk (ketidakberdayaan dan
keengganan pasien melakukan
kegiatan) dan cara merujuk
pasien
5 KEPUTUSAS PASIEN 1. Kaji stresor dan tanda keputusasaan 1. Evaluasi keputusasaan pasien 1. Evaluasi keputusasaan dan
AAN 2. Bantu pasien mengenal dan kemampuan berpikir positif, kemampuan berpikir positif,
keputusasaan: mengidentifikasi dan membangun harapan dan makna melakukan kegiatan positif,
menguraikan perasaan sedih/ hidup membangun harapan dan
kesendirian/ keputusasaannya. 2. Diskusikan aspek positif diri makna hidup
3. Bantu pasien mengenal penyebab sendiri, keluarga, dan 2. Nilai kemampuan pasien
putus asa lingkungan melakukan cara mengatasi
4. Diskusikan perbedaan antara 3. Diskusikan kemampuan keputusasaan
perasaan dan pikiran terhadap kondisi positif diri sendiri 3. Nilai tanda keputusasaan
yang dialami pasien 4. Latih satu kemampuan positif pasien
5. Bantu pasien menyadari akibat 5. Diskusikan manfaat
putus asa melakukan kegiatan positif
6. Bantu pasien mengungkapkan dalam menumbuhkan harapan
pengalaman pikiran, perasaan dan dan makna hidup
perilaku yang positif 6. Anjurkan melakukan latihan
7. Latih menata ulang pikiran dengan kemampuan berikut sesuai
cara: latihan berpikir positif , dengan kondisi kesehatan
membangun harapan dan menemukan 7. Lanjutkan berpikir positif,
makna hidup melakukan kegiatan positif ,
8. Anjurkan melakukan berpikir membangun harapan dan makna
positif, membangun harapan dan hidup
mencari makna hidup
dalam merawat pasien dirasakan oleh keluarga dan dalam merawat/melatih
2. Bantu keluarga mengenal putus kegiatan keluarga dalam pasien berpikir positif,
asa pada pasien:Menjelaskan membimbing pasien berpikir melakukan kegiatan positif,
keputusasaan, penyebab, proses positif, membangun harapan dan membangun harapan dan
terjadi, tanda dan gejala, serta makna hidup. Beri pujian makna hidup
akibatnya 2. Menyertakan keluarga saat 2. Nilai kemampuan keluarga
3. Menjelaskan cara merawat pasien melatih pasien melatih merawat pasien
dengan putus asa: menumbuhkan kemampuan positif 3. Nilai kemampuan keluarga
harapan positif melalui restrukturisasi 3. Anjurkan keluarga membantu melakukan kontrol/rujukan
pikiran: berpikir positif, melakukan pasien mengatasi
kegiatan positif, menemukan harapan keputusasaannya
dan makna hidup 4. Diskusikan dengan keluarga
4. Sertakan keluarga saat melatih cara perawatan di rumah, follow
berpikir positif, membangun harapan up dan kondisi pasien yang perlu
dan makna hidup dirujuk (keputusasan dan
5. Anjurkan keluarga memotivasi keinginan bunuh diri) dan cara
pasien berpikir positif, membangun merujuk pasien
harapan dan makna hidup
6 DISTRESS PASIEN 1. Kaji faktor penyebab distress 1. Evaluasi keterampilan 1. Evaluasi kegiatan
SPIRITUAL spiritual pada klien. spiritual klien dan kegiatan spiritual yang telah dilakukan
2. Bantu dan fasilitasi klien untuk spiritual yang telah dilakukan. dan perasaan klien setelah
mengungkapkan perasaannya (marah, 2. Fasilitasi klien dengan alat- melakukannya.
bersalah, kesepian). alat ibadah sesuai agamanya . 2. Bantu klien untuk ikut
3. Bantu klien mengungkapkan 3. Fasilitasi klien jika serta dalam kegiatan
perasaan dan pikiran tentang membutuhkan pemuka agama keagamaan.
keyakinannya. sesuai dengan agamanya. 3. Bantu klien
4. Bantu klien mengembangkan 4. Evaluasi dan berikan pujian mengevaluasi perasaan
keterampilan untuk mengatasi setelah klien melakukan setelah melakukan kegiatan
perubahan spiritual dalam kehidupan. kegiatan ibadah. keagamaan.
5. Identifikasi keterampilan
spiritual klien dan Berikan pujian.
KELUARGA 1. Mendiskusikan masalah yang 1. evaluasi kegiatan keluarga
dihadapi dalam merawat klien. dalam merawat pasien
2. Jelaskan proses terjadinya masalah
spiritual yang dihadapi klien.
3. Jelaskan pada keluarga tentang cara
merawat anggota keluarga yang
mengalami masalah spiritual.
4. Bantu keluarga untuk membantu
klien melaksanakan kegiatan spiritual
5. Beri pujian bila keluarga mampu
melakukan kegiatan yang positif.
PETUNJUK PENGKAJIAN 2 MENIT
KELUHAN UTAMA (SPONTAN)
A. FISIK (F) B. PSIKO-SOMATIK (PS) C. MENTAL

EMOSIONAL
Keluhan yang bersifat fisik & Keluhan fisik yang didduga Keluhan yang berkaitan
tidak jelas berlatar belakang berkaitan dengan masalah dengan
mental emosional kejiwaan: masalah alam perasaan,
danmembutuhkan terai utama 1. Jantung berdebar, tengkuk pegal, pikiran,
fisik darah tinggi, perilaku:
2. Ulu hati sakit, perut sakit, 1. Gejala psikologis: waham,
FISIK MURNI KELUHAN kembung, diare
(F1) FISIK halusinasi, inkoheren,
3. Sesak nafas, bengek, asma, mengik katatonia, perilaku kacau
GANDA (F2) 4. gatal-gatal, eksim 2. Gejala ansietas: cemas, panic,
5. encok, pegal-pegal, sakit kepala, gelisah, takut, obsesi,
Keluhan fisik Keluhan fisik kejang kompulsif
6. banyak keluar keringat, gugup, 3. Gejala depresi: murung, tak
+ keluhan gangguan haid
ME bergairah, putus asa, menarik
7. keputihan diri, idea kematian
(komorbditas) 4. Penggunaan zat psikoaktif
5. Gejala retardasi mental
6. Gejala epilepsy
7. Gangguan perkembangan anak
dan remaja
D. PERTANYAAN (AKTIF)
1. Ada distress (penderitaan pada diri sendiri, dan/ atau
lingkungan/ keluarga)
2. Ada gangguan fungsi pekerjaan/ akademik, social, sehari-hari
3. (khusus anak) ada gangguan perkembangan, masih
mengompol, terlalu nakal/ aktif, gangguan makan, kesulitan
belajar, tak mau sekolah, sering melarikan diri dan menentang
Ada disertai kelainan organik

Tanpa kelainan organik
Dementia
Delirium
G psikotik
G psikosomatik
Gangguan fisik G depresi
G penggunaan zat
G cemas
G retardasi mental
G kesehatan anak dan remaja
Epilepsy
PENGKAJIAN 2 MENIT
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Pekerjaan :
2. Keluhan saat ini

a. Keluhan fisik murni
b. Keluhan fisik ganda
c. Keluhan Psiko-Somatik
d. Keluhan Mental Emosional
3. pertanyaan-pertanyaan
a. Sudah berapa lama keluhan itu ada (lebih 3 bulan), dan timbulnya berapa kali
dalam satu bulan ? (1x / bulan).
b. Apakah keluhan timbul bila ada stress atau bila sedang banyak pikiran ? (Ya).
c. Bagaimana dengan produktivitas kerja, gairah belajar, nafsu makan dan gairah
seksual ? (menurun secara bermakna)
d. Apakah ada masalah dalam keluarga / pekerjaan / sekolah / masyarakat ? (Ya).
e. Apakah selama ini menggunakan obat tidur / penenang, alkohol, narkotik atau zat
psikoaktif lain tanpa petunjuk dokter ? (Ya).
f. Khusus anak : apakah ada gangguan perkembangan, masih mengompol, terlalu
aktif, terlalu nakal, gangguan makan, kesulitan belajar, tak mau sekolah, sering
melarikan diri, sering menentang, sering menantang ? (Ya).
(Bila salah satu pertanyaan diatas dijawab seperti jawaban yang dikurung, maka
dapat dikatakan bahwa pasien ini mempunyai masalah kesehatan jiwa)
4. Tindakan Keperawatan
5. Evaluasi
Resiko
Tidak beresiko
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..
II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri
tanda (√ ) pada kotak ya dan bila tidak beri tanda (√ ) pada kotak tidak.
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda (√ ) pada kotak
berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda (√ ) pada kotak
kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda
(√ ) pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
Beri tanda (√ ) sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban,
dan atau saksi, maka beri tanda (√ ) pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika
klien pernah mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan dat
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa,
jika ada beri tanda (√ ) pada kotak ya dan jika tidak beri tanda (√ ) pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota
keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,

kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa
lalu
IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda
(√ ) di kotak ya dan bila tidak beri tanda (√ ) pada kotak tidak
4. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga,
contoh :
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Orang tinggal serumah

Pasien
= Klien
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara,
minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. STATUS MENTAL

Beri tanda (√ ) pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : rambut
acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas,
situasi / kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan
atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda
“ V” pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas Motorik
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relatif kecil
d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan
4. Alam Perasaan
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
5. Afek
a. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
6. Interaksi Selama Wawancara

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses Pikir
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan Asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan
klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan
yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Isi Pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar
kemampuannya
10. Memori
a. Gangguan daya ingat : Tidak dapat mengingat kejadian yang
jangka panjang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat : Tidak dapat mengingat kejadian yang
jangka pendek terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat : Tidak dapat mengingat kejadian yang
saat ini baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingat
e. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu
objek ke objek lain
b. Tidak mampu : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang
berkonsentrasi / tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu : Tidak dapat melakukan penambahan /
berhitung pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan : Dapat mengambil keputusan yang
kemampuan sederhana dengan bantuan orang lain.
penilaian ringan Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan
b. Gangguan :Tidak mampu mengambil keputusan

kemampuan walaupun dibantu orang lain. Contoh :
penilaian berikan kesempatan pada klien untuk
bermakna memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
13. Daya Tilik Diri

a. Mengingkari : Tidak menyadari gejala penyakit
penyakit yang (perubahan fisik, emosi) pada dirinya
diderita dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal : Menyalahkan orang lain / lingkungan
diluar dirinya yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang ) dan
cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku,
cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di Luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda (√ ) pada kotak koping yang dimiliki
klien, baik adaptif maupun maladaptif.
IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian
spesifik, singkat dan jelas.
X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.
XI. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat
ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, data subjektif dan objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN ...................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien :
2. Diagnosa keperawatan:
3. Tujuan khusus:
4. Tindakan keperawatan:
B. PROSES PELAKSANAAN TINDAKAN

Fase Orientasi :
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi
3. Validasi
4. Kontrak
Topik dan tujuan
Waktu
Tempat
Fase Kerja : (Langkah-langkah tindakan keperawatan)
Fase Terminasi :
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif
Evaluasi obyektif
2. Rencana tindak lanjut klien
3. Rencana tindak lanjut perawat / Kontrak yang akan datang

Topik
Waktu
Tempat
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI
C. Proses Keperawatan
Kondisi klien
Tn. …, … tahun, tertawa dan tersenyum sendiri, mengatakan bahwa dirinya sering mendengar
suara-suara yang berisik dan menyebabkan klien merasa kesal terhadap suara-suara itu. Klien
terlihat bicara dan tersenyum sendiri, mulut terkadang terlihat komat kamit.
Diagnosa keperawatan: Halusinasi
Tujuan khusus: SP I halusinasi

1. Klien mampu mengenali jenis halusinasinya
2. Klien mampu mengenali isi halusinasinya
3. Klien mampu mengenali waktu halusinasinya
4. Klien mampu mengenali frekuensi halusinasinya
5. Klien mampu mengenali situasi yang menimbulkan halusinasinya
6. Klien mampu mengenali responnya tehadap halusinasi
7. Klien mampu menghardik halusinasi
8. Klien mampu membuat jadwal untuk latihan cara menghardik halusinasi
Tindakan keperawatan:
1. Mengadakan kontak yang sering tapi singkat secara bertahap
2. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
3. Menanyakan kepada klien tentang isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi.
4. Menanyakan kepada klien tentang situasi dan kondisi yang dapat menimbulkan halusinasi
5. Diskusikan bersama klien tentang respon klien terhadap halusinasinya
6. Mengajarkan kepada klien cara mengontrol halusinasinya
7. Menganjurkan dan bersama klien memasukkan cara mengontrol halusinasi ke dalam
jadwal kegiatan harian klien
D. Proses Pelaksanaan Tindakan
Fase Orientasi :
Salam terapeutik
“Assalamu’alaikum !”perkenalkan nama saya …, bapak boleh panggil saya dengan panggilan
suster…., saya mahasiswa STIKMA yang bertugas di ruangan ini yang ikut merawat dan
bertanggung jawab terhadap bapak. Sebelumnya nama bapak siapa? Senang dipanggil siapa?
Evaluasi
“Bagaimana keadaan bapak pagi ini ? Apa yang terjadi dirumah sehingga ibu/bapak dibawa kemari?
Kapan kejadiannya? Oh, jadi bapak masih mendengar suara-suara”
Validasi
Apa yang bapak lakukan ketika mendengar suara-suara?
Kontrak
“Baiklah, bagaimana kalau pagi ini kita bercakap-cakap tentang suara-suara yang sering bapak
dengar, supaya bapak bisa mengendalikan suar-suara tersebut. berapa lama kita mau berbincang-
bincang bu/pak?. Bagaimana jika 20 menit? dimana?, baiklah bapak /ibu mau berdiskusi di ruang
tamu”
Fase Kerja :
Baiklah, tadi bapak mengatakan sering mendengar suara-suara, Apa yang di dengar dari
suara-suara itu?Kapan suara-suara itu muncul? Berapa kali/seberapa sering?Apa yang
dirasakan saat suara-suara itu muncul? Apakah suara-suara itu mengganggu? Bagaimana
perasaan bapak ketika mendengar suara tersebut?Apa yang dilakukan saat suara-suara itu
muncul?Oh, jadi sudah pernah diajarkan tapi lupa, ada tidak keinginan untuk mengatasi
suara-suara itu?Baiklah kalo bapak punya keinginan untuk mengatasi suara-suara itu, mari
kita latihan untuk mengendalikan suara-suara itu. Ada 4 cara untuk mengontrol suara-suara
yang muncul, yaitu dengan cara menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan
aktivitas. Kita mau melatih cara yang mana dulu? Cara yang pertama ya? Baiklah, Cara yang
pertama untuk mengendalikan halusinasi yaitu menghardik, caranya tutup telinga jika suara-
suara itu muncul sambil mengatakan pergi....kamu suara palsu, saya tidak ingin
mendengarmu” sekarang coba bapak praktekkan…bagus sekali pak…
Fase Terminasi :
Evaluasi subyektif
”Bagaimana perasaan setelah percakapan kita ini? Apakah bermanfaat buat bapak?”
Evaluasi obyektif
“Coba bapak lakukan kembali cara menghardik halusinasi”. “Bagus sekali bapak dapat
melakukan menghardik dengan baik.
Rencana tindak lanjut
Nah setiap kali suara-suara itu datang, lakukan seperti itu. Nanti di rumah juga demikian.”
Tadi kita sudah membicarakan cara mengusir halusinasi, nanti jika halusinasi atau suara itu
muncul lagi coba bapak lakukan menghardik seperti cara yang sudah kita latih tadi. Kita buat
jadwal latihan untuk mengingatnya dan latihan sesuai dengan jadwal ya bapak.
Kontrak yang akan datang
“Besok kita ketemu lagi untuk belajar cara yang kedua untuk mengendalikan halusinasi cara
yang ke dua, yaitu minum obat, bagaimana kalo jam 9.00 wib waktunya 20 menit, tempatnya
disini saja atau dimana? Baiklah disini saja. Baiklah pak, sudah selesai pertemuan kita.
Selamat pagi…”
STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN JIWA
A. STANDAR SP : Halusinasi
Askep pada klien individu Askep pada klien keluarga
SP I P SP I k
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien dirasakan keluarga dalam
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien merawat pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi dan gejala halusinasi, dan jenis
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi halusinasi yang dialami pasien
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi beserta proses terjadinya
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik 3. Menjelaskan cara-cara
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian merawat pasien halusinasi
SP II p SP II k
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan mempraktekkan
obat secara teratur cara merawat pasien dengan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan Halusinasi
harian 2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung kepada
SP III p pasien Halusinasi
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara SP III k
bercakap-cakap dengan orang lain 1. Membantu keluarga membuat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan jadual aktivitas di rumah
harian termasuk minum obat
(discharge planning)
SP IV p 2. Menjelaskan follow up pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien setelah pulang
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WAHAM
SP I p SP I k
1. Membantu orientasi realita 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak keluarga dalam merawat pasien
terpenuhi 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya waham, dan jenis waham yang dialami pasien
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam beserta proses terjadinya
jadwal kegiatan harian 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
waham
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian SP II k
pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang merawat pasien dengan waham
penggunaan obat secara teratur 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam langsung kepada pasien waham
jadwal kegiatan harian
SP III k
SP III p 1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian di rumah termasuk minum obat
pasien 2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dijangkau keluarga
dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
SP 1 p SP 1 k
1. Mendiskusikan penyebab marah/kekerasan pasien 1. Mengidentifikasi
2. Mendiskusikan tanda dan gejala marah/kekerasan kemampuan keluarga dalam
3. Mendiskusikan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pada merawat pasien
saat marah (verbal, terhadap orang lain, terihadap diri sendiri, dan 2. Menjelaskan peran serta
lingkungan) keluarga dalam merawat
4. Mendiskusikan akibat perilakunya pasien
5. Melatih mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik: tarik 3. Menjelaskan cara
nafas dalam, pukul kasur/bantal, kegiatan fisik merawat klien RPK
6. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian SP 2 k
SP 2 p 1. Melatih keluarga
1. Mendiskusikan jadwal kegiatan harian dalam mengontrol PK merawat klien dengan RPK
secara fisik 2. Menjelaskan tentang obat
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat Untuk mengatasi RPK
secara teratur dalam mengontrol perilaku marah SP 3 k
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke jadwal kegiatan harian 1. Menjelaskan sumber
SP 3 p rujukan yang tersedia untuk
1. Mendiskusikan jadwal kegiatan harian mencegah Pk dengan mengatasi anak PK
patuh minum obat 2. Mendorong untuk
2. Melatih cara social Untuk mengekspresikan marah: (bicara yang memanfaatkan sumber
baik: meminta, menolak dan mengungkapkan rasa marahnya rujukan yang tersedia
kepada sumber)
3. Menganjurkan memasukkan ke jadwal kegiatan harian
SP 4 p
1. Mendiskusikan jadwal kegiatan harian mencegah PK dengan
cara spiritual
2. Melatih De-enskalasi: curhat, tulis
SP 5 p
1. Mendiskusikan jadwal kegiatan harian mencegah PK dengan De-
enskalasi
2. Melatih cara spiritual Untuk mencegah PK
ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH
SP I p SP I k
1. Mengidenfikasi kemampuan dan aspek 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
positif yang dimiliki pasien keluarga dalam merawat pasien
2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
yang masih dapat digunakan harga diri rendah yang dialami pasien
3. Membantu pasien memilih kegiatan yang beserta proses terjadinya
akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
4. Melatih pasien sesuai kemampuan yang harga diri rendah
dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap SP II k
keberhasilan pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam merawat pasien dengan harga diri rendah
jadwal kegiatan harian 2. Melatih keluarga melakukan cara
SP II p merawat langsung kepada pasien harga
2. Melatih kemampuan kedua diri rendah
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam SP III k
jadwal kegiatan harian 1. Membantu keluarga membuat jadual
aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah
pulang
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
SP I p SP I k
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi social pasien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan dirasakan keluarga dalam merawat
berinteraksi dengan orang lain pasien
3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
berinteraksi dengan orang lain gejala isolasi sosial yang dialami
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu pasien
orang beserta proses terjadinya
5. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan 3. Menjelaskan cara-cara merawat
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan pasien isolasi social
harian
SP II k
SP II p 1. Melatih keluarga mempraktekkan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien cara
2. Melakukan interaksi dalam kelompok disaat merawat pasien dengan isolasi sosial
melakukan kegiatan rumah (Latih pasien bercakap-cakap 2. Melatih keluarga melakukan cara
dengan keluarga di rumah) merawat langsung kepada pasien
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang- isolasi social
bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan
harian SP III k
1. Membantu keluarga membuat
SP III p jadual aktivitas di rumah termasuk
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien minum
2. Menganjurkan pasien melakukan interaksi dalam obat (discharge planning)
keiatan sosial (Latih pasien bercakap-cakap dalam 2. Menjelaskan follow up pasien
melakukan kegiatan kelompok di rumah) setelah pulang
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

SP I p SP I k
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri keluarga dalam merawat pasien
3. Membantu pasien mempraktekkan cara 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
menjaga kebersihan diri (mandi) defisit perawatan diri, dan jenis deficit
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam perawatan diri yang dialami pasien beserta
jadwal kegiatan harian proses terjadinya
SP IIp 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien defisit perawatan diri
2. Menjelaskan cara makan yang baik SP II k
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
yang baik merawat pasien dengan defisit perawatan diri
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat
jadwal kegiatan harian langsung kepada pasien deficit perawatan diri
SP III p SP III k
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Membantu keluarga membuat jadual
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik aktivitas di rumah termasuk minum obat
3. Membantu pasien mempraktekkan cara (discharge planning)
eliminasi yang baik dan memasukkan dalam 2. Menjelaskan follow up pasien setelah
jadual pulang
SP IV p
2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu pasien mempraktekkan cara
berdandan
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI

SP 1P
1. Mengidentifikasi benda-benda yang dapat SP I k
membahayakan pasien 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
2. Mengamankan benda-benda yan dapat keluarga dalam merawat pasien
membahayakan pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
3. Melakukan kontrak treatmen risiko bunuh diri, dan jenis bunuh diri yang
4. Mengajarkan cara mengendalikan dialami pasien beserta proses terjadinya
dorongan bunuh diri 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
5. Melatih cara mengendalikan dorongan risiko bunuh diri
bunuh diri SP II k
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
SP2P merawat pasien dengan risiko bunuh diri
1. Mengidentifikasi aspek positif pasien 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat
2. Mendorong pasien berpikir positif langsung kepada pasien risiko bunuh diri
terhadap diri SP III k
3. Mendorong pasien untuk menghargai diri 1. Membantu keluarga membuat jadual
sebagai individu yang berharga aktivitas di rumah termasuk minum obat
SP3P (discharge planning)
1. Mengidentifikasi pola koping yang bisa 2. Menjelaskan follow up pasien setelah
diterapan pasien pulang
2. Menilai pola koping yang bisa dilakukan
3. Mengidentifikasi pola koping ang
konstruktif
4. Mendorong pasien memilih pola koping
yang konstruktif
5. Menganjurkan pasien menerapkan pola
koping yang konstruktif dalam kegiatan
harian
SP4P
1. Membuat rencana masa depan yang
realistis bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara cara mencapai
rencana masa depan yang realistis
3. Memberi dorongan pasien melakukan
kegiatan dalam rangka meraih masa
depan yang realistis
ANCAMAN/ PEROBAAN BUNUH DIRI

1. Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ketempat yang aman
2. Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali pinggang)
3. Mendapatkan orang yang dapat segera membawa pasien ke Puskesmas/ Rumah Sakit
untuk pengkajian lebih lanjut dan kemungkinan dirawat
4. Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien
mendapatkan obat
5. Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien
sampai tidak ada keinginan bunuh diri
ISYARAT BUNUH DIRI

1. Mendiskusikan tentang cara mengatasi keinginan bunuh diri, yaitu dengan meminta
bantuan dari keluarga atau teman.
2. Meningkatkan harga diri pasien, dengan cara:
3. Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
4. Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
5. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting
6. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien
7. Latih kontrol pikiran BD dengan Pikiran Positif Diri
8. Latih kontrol pikiran BD dengan Pikiran Positif Keluarga & Lingkungan
9. Latih menyusun rencana masa depan
10. Latih melakukan kegiatan rencana masa depan
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :
Tgl Pengkajian:
No. Tanggal DATA MASALAH KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Inisial Klien : ……….. Ruangan : ……………

RM No :. ……….
No. Dx. Hari, Tgl, IMPLEMENTASI EVALUASI

Kep. Jam
S:
O:
A:
P:
PEDOMAN PELAKSANAAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)
NO JENIS TAK SESI TAK TUJUAN INDIKASI

1 TAK SOSIALISASI 1 Memperkenalkan diri Memperkenalkan diri : nama lengkap, nama 1. Klien isolasi sosial
Tujuan Umum : panggilan, asal dan hobi yang telah mulai
Klien dapat 2 Berkenalan dengan Memperkenalkan identitas diri : nama lengkap, nama melakukan interaksi
meningkatkan anggota kelompok panggilan, asal dan hobi interpersonal
hubungan sosial dan Menanyakan identitas diri anggota kelompok lain : 2. Klien dengan
kelompok secara nama lengkap, nama panggilan, asal dan hobi kerusakan
bertahap 3 Bercakap-cakap dengan Mengajukan pertanyaan tentang kehidupan pribadi komunikasi verbal
anggota kelompok satu orang anggota kelompok yang telah berespon
Menjawab pertanyaan tentang kehidupan pribadi terhadap stimulus
4 Bercakap-cakap topik Menyampaikan topik yang ingin dibicarakan
tertentu Memilih topik yang ingin dibicarakan
Memberi pendapat tentang topik yang dipilih
5 kemampuan bercakap- Menyampaikan masalah pribadi

cakap masalah pribadi Memilih salah satu masalah untuk dibicarakan
Memberi pendapat tentang masalah pribadi yg
dipilih
6 Bekerja sama Bertanya dan meminta sesuai kebutuhan pada orang
lain
Menjawab dan memberi pada orang lain sesuai
permintaan
7 Evaluasi kemampuan Menyampaikan pendapat mengenai manfaat
sosialisasi kegiatan kelompok yang telah dilakukan
2 TAK STIMULASI
PERSEPSI
Tujuan :
Mempersepsikan
stimulus nyata yg
ditemui sehari-hari
2.1 Stimulasi Persepsi 1 Menonton TV Menyebutkan apa yang dilihat 1. Klien dengan
Umum Memberikan pendapat thdp acara TV yg ditonton gangguan orientasi
Memberikan tanggapan terhadap pendapat orang lain realita yang mulai
2 Membaca Menyebutkan kembali isi bacaan terkontrol
majalah/koran/artikel 2. Klien menarik diri
Memberikan pendapat terhadap isi bacaan
yang telah ikut TAKS
Memberikan tanggapan terhadap pendapat orang lain 3. Klien perubahan
3 Melihat gambar Menyebutkan nama gambar yang dilihat sensori persepsi
Memberikan tanggapan terhadap pedapat orang lain
2.2 Stimulasi Persepsi: 1 Mengenal perilaku Menyebutkan stimulasi penyebab kemarahannya Klien risiko perilaku
Perilaku Kekerasan kekerasan yang biasa Menyebutkan respon yang dirasakan saat marah kekerasan
dilakukan (tanda
dan gejala marah)
Menyebutkan reaksi yang dilakukan saat marah
(perilaku
kekerasan)
Menyebutkan akibat perilaku kekerasan
2 Mencegah perilaku Menyebutkan kegiatan fisik yang biasa dilakukan
kekerasan melalui oleh
kegiatan fisik klien
Menyebutkan kegiatan fisik yang dapat mencegah
perilaku kekerasan
Mendemonstrasikan dua kegiatan fisik yang dapat
mencegah perilaku kekerasan
3 Mencegah perilaku Menyebutkan nama obat dan waktu makannya Sudah intervensi
kekerasan menyebutkan 7 benar cara minum obat tindakan tentang obat
dengan patuh Menyebutkan keuntungan patuh minum obat
mengonsumsi obat Menyebutkan akibat/kerugian tidak patuh minum
obat
4 Mencegah perilaku Mengungkapkan keinginan dan permintaan tanpa
kekerasan dengan cara memaksa
interaksi sosial asertif Mengungkapkan penolakan dan rasa sakit hati tanpa
kemarahan
5 Mencegah perilaku Melakukan kegiatan ibadah secara teratur
kekerasan dengan cara
spiritual
2.3 Stimulasi Persepsi: 1 Mengenal halusinasi Mengenal isi halusinasi Klien dengan halusinasi
Halusinasi Mengenal waktu terjadinya halusinasi
Mengenal frekuensi terjadinya halusinasi
Mengenal perasaan bila mengalami halusinasi
2 Mengontrol halusinasi : Menjelaskan cara yang selama ini dilakukan untuk
menghardik mengatasi halusinasi
Memahami dinamika halusinasi
Cara menghardik halusinasi
Klien dapat memperagakan cara menghardik
halusinasi
3 Mengontrol halusinasi Memahami pentingnya patuh minum obat
dengan patuh minum obat Memahami akibat tidak patuh minum obat
Menyebutkan lima benar minum obat
4 Mencegah halusinasi Memahami pentingnya bercakap-cakap dengan
dengan bercakap-cakap orang lain untuk mencegah munculnya halusinasi
Dapat bercakap-cakap dengan orang lain untuk
mencegah halusinasi
3 Mengontrol halusinasi Memahami pentingnya melakukan aktivitas untuk
dengan melakukan mencegah munculnya halusinasi
kegiatan Menyusun jadwal aktivitas dari pagi sampai tidur
malam
2.4 Stimulasi Persepsi: 1 Identifikasi hal positif diri Mengidentifikasi hal-hal positif pada dirinya 1. Klien dengan harga
Harga Diri Rendah 2 Melatih hal positif diri Menilai hal positif diri yang dapat digunakan diri yang rendah 2.
Memilih hal positif diri yang akan dilatih Peningkatan harga diri
Memperagakan halpositif diri yang telah dipilih
Menjadwalkan penggunaan kemampuan/hal positif
yang telah dilatih
3 TAK STIMULASI 1A Kebersihan diri: Mandi Memahami pentingnya mandi Klien defisit perawatan
PERSEPSI Memahami cara mandi yang baik diri atau risiko defisit
MENGATASI Mandi dengan baik perawatan diri (isolasi
DEFISIT 1B Keberihan diri: Keramas Memahami manfaat keramas sosial atau harga diri
PERAWATAN rendah)
Memahami alat dan bahan untuk keramas
DIRI
Tujuan: Klien Melakukan keramas
Mampu 1C Kebersihan diri: Menyikat Memahami manfaat menyika gigi
melaksanakan upaya gigi Memahami alat dan bahan untuk menyikat gigi
kebersihan diri, Melakukan melakukan menyikat gigi secara benar
berdandan, makan 1D Kebersihan diri: Memahami manfaat perawatan kuku
dan minum dengan Perawatan kuku Memahami cara perawatan kuku
baik, serta toileting 2A Berdandan: berpakaian Memahami manfaat berpakaiaan rapi
rapi Mengelola pakaian bekas pakai
Memilih pakaian yang sesuai
Menggunakan pakaian yang sesuai
2B Berdandan: berhias diri Memahami manfaat berhias diri
Memahami alat dan bahan berhias diri
Memahami cara berhias diri
3A Tata cara makan Memahami manfaat makan yang baik
Memahami tata cara makan yang baik
Mampu mengelola peralatan makan
3B Tata cara minum Memahami cara minum yang baik
Manfaat minum yang baik
4A Tata cara buang air besar Memahami manfaat buang air besar yang benar
Menggunakan peralatan BAB dengan tepat
BAB dengan benar
4B Tata cara buang air kecil Memahami buang air kecil dengan benar
Menggunakan peralatan BAK dengan baik
BAK dengan benar
4 TAK Stimulasi 1 TAK Stimulasi suara Mengenali musik yang didengar Klien yang mengalami
Sensori Memberi respon terhadap musik isolasi sosial dan harga
Tujuan: klien dapat Menceritakan perasaan setelah mendengarkan musik diri rendah yang disertai
berespons terhadap 2 TAK Stimulasi sensori : Mengekspresikan perasaan melalui gambar dengan kurang
stimulus panca gambar komunikasi verbal
Memberi makna gambar
indera yang
diberikan 3 TAK Stimulasi sensori : Menikmati menonton TV/Video (acara positif dan
menonton TV/video bermakna terapi bagi klien)
Menceritakan makna acara yang ditonton pada
perasaan klien
5 TAK ORIENTASI 1 Pengenalan orang: Mengenal nama-nama perawat Klien halusinasi,
REALITA mampu mengenal orang- Mengenal nama-nama klien demensia, kebingungan,
Tujuan: Klien orang di sekitarnya tidak kenal dirinya, salah
mampu mengenali 2 Pengenalan tempat : Mengenal nama rumah sakit//desa/kelurahan/dll menenal orang lain,
orang, tempat, dan mengenal tempat dimana Mengenal nama ruangan tempat dirawat/tinggal salam mengenal tempat
waktu sesuai dengan ia berada Mengeal nomor kamar/rumah dan waktu
kenyataan Mengenal no tempat tidur (bila di panti/RS)
Mengenal letak ruang perawat, ruang istirahat,
kamar mandi dan WC
3 Pengenalan waktu : Mengenal waktu secara tepat
mengenal waktu dengan Mengenal tanggal dengan tepat
tepat Mengenal hari dengan tepat
Mengenal tahun dengan tepat
PENGEKANGAN / PENGIKATAN FISIK ( RESTRAIN )
A. Pengertian
Pengekangan / pengikatan fisik ( restrain ) adalah pembatasan gerak klien dengan mengikat
tungkai klien. Tindakan pengekangan masih umum digunakan perawat disertai dengan
penggunaan obat psikotropik.
B. Indikasi
Indikasi pengekangan adalah :
1. Perilaku amuk yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
2. Perilaku agitasi yang tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan
3. Ancaman terhadap integritas fisik yang berhubungan dengan penolakan pasien untuk
beristirahat, makan dan minum.
C. Tujuan Pembelajaran :
Mahasiswa mampu memahami dan melakukan pengikatan/pengekangan fisik dengan
menggunakan teknik yang tepat.
D. Pelaksanaan pengekangan / pengikatan fisik adalah :

1. Mengkaji apakah klien membutuhkan pengikatan
2. Memeriksa instruksi dokter untuk tujuan dan jenis pengikatan
3. Menyiapkan jumlah staf yang cukup dengan alat pengekangan yang aman dan nyaman.
4. Menunjuk satu orang perawat sebagai ketua tim
5. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang pentingnya pengikatan dan perilaku yang
mengindikasikan pelepasan . Usahakan untuk mendapatkan persetujuan
6. Menempatkan klien pada posisi tubuh yang tepat.
7. Mengikat tidak dilakukan pada pinggir temapat tidur. Mengikat dengan posisi anatomis dan
ikatan tidak terjangkau klien. Mengikat tali dengan simpul yang mudah dilepas. (Jika klien
dikursi, sambungkan pengikat dengan lengan kursi dan selipkan ujung tali ke bagian
belakang kursi.)
8. Melakukan supervisi yang adekuat dengan tindakan terapeutik dan memberikan rasa
nyaman.
9. Melakukan perawatan pada daerah pengikatan :
a. Memantau kondisi kulit yang diikat : warna, temperature, sensasi
b. Melakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap 2 jam.
c. Melakukan perubahan posisi tidur
d. Memeriksa tanda – tanda vital tiap 2 jam
10. Membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan kebersihan diri
11. Melibatkan dan melatih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka secara
bertahap.
12. Mengurangi pengekangan secara bertahap, misalnya setelah ikatan dibuka satu persatu
secara bertahap, kemudian melanjutkan dengan pembatasan gerak kemudian
mengembalikan ke lingkungan semula
13. Mendokumentasikan seluruh tindakan yang dilakukan beserta respons klien.

Buku Panum Jiwa-1 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panum Jiwa-1 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PNADUAN

KEPERAWATAN JIWA KLINIK & JIWA KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

demi menyelesaikan Program Profesi Ners.

Ruang rawat : …………………….…

12. kemampuan berhitung dan konsentrasi

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

XI. ASPEK MEDIK

XII. Pohon Masalah

II. KELUHAN UTAMA

III. KONDISI SAAT INI

IV. PEMERIKSAAN FISIK

VI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

VII. MEKANISME KOPING

VIII. ASPEK MEDIK

KELUHAN UTAMA (SPONTAN)

A. FISIK (F) B. PSIKO-SOMATIK (PS) C. MENTAL

Ada disertai kelainan organik

2. Keluhan saat ini

b. Keluhan fisik ganda

d. Keluhan Mental Emosional

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,

= Orang tinggal serumah

VI. STATUS MENTAL

6. Interaksi Selama Wawancara

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

12. Kemampuan Penilaian

b. Gangguan :Tidak mampu mengambil keputusan

13. Daya Tilik Diri

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

VIII. MEKANISME KOPING

IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

XI. ASPEK MEDIK

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

B. PROSES PELAKSANAAN TINDAKAN

Fase Kerja : (Langkah-langkah tindakan keperawatan)

3. Rencana tindak lanjut perawat / Kontrak yang akan datang

PADA KLIEN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI

Diagnosa keperawatan: Halusinasi

Tujuan khusus: SP I halusinasi

Kontrak yang akan datang

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI

ANCAMAN/ PEROBAAN BUNUH DIRI

ISYARAT BUNUH DIRI

No. Tanggal DATA MASALAH KEPERAWATAN

Inisial Klien : ……….. Ruangan : ……………

No. Dx. Hari, Tgl, IMPLEMENTASI EVALUASI

NO JENIS TAK SESI TAK TUJUAN INDIKASI

5 kemampuan bercakap- Menyampaikan masalah pribadi

D. Pelaksanaan pengekangan / pengikatan fisik adalah :

Anda mungkin juga menyukai