Malaria dengan komplikasi (Malaria Berat): diagnosis dan tatalaksana

Malaria berat, yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, cukup serius mengancam jiwa anak.
Penyakit ini diawali dengan demam dan muntah yang sering. Anak bertambah parah dengan cepat dalam
waktu 1-2 hari, menjadi koma (malaria serebral) atau syok, atau mengalami kejang, anemia berat dan
asidosis.

Diagnosis

Anamnesis

Menjelaskan perubahan perilaku, penurunan kesadaran dan kondisi yang sangat lemah (prostration).

Pemeriksaan

Demam

Letargis atau tidak sadar

Kejang umum

Asidosis (ditandai dengan timbulnya napas yang dalam dan berat)

Lemah yang sangat, sehingga anak tidak bisa lagi berjalan atau duduk tanpa bantuan

Ikterik

Distres pernapasan, edema paru

Syok

Kecenderungan untuk terjadi perdarahan

Sangat pucat.

Pemeriksaan Laboratorium

anemia berat (hematokrit < 15%; hemoglobin < 5 g/dl)

hipoglikemia (glukosa darah < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl).

Pada anak yang mengalami penurunan kesadaran dan/atau kejang, lakukan pemeriksaan glukosa darah.

Selain itu, pada semua anak yang dicurigai malaria berat, lakukan pemeriksaan:

Tetes tebal (dan apusan darah tipis untuk identifikasi spesies)

Hematokrit

Bila dicurigai malaria serebral (misalnya pada anak yang mengalami koma tanpa sebab yang jelas) dan
bila tidak ada kontra-indikasi, lakukan pungsi lumbal untuk menyingkirkan meningitis bakteri —(lihat
lampiran A 1.4). Jika meningitis bakteri tidak dapat disingkirkan, beri pula pengobatan untuk hal ini (lihat
bagian 6.5).

Jika hasil temuan klinis mencurigai malaria berat dan hasil asupan darah negatif, ulangi apusan darah.

Tatalaksana

Tindakan gawat darurat – harus dilakukan dalam waktu satu jam pertama:

Bila terdapat hipoglikemia atasi sesuai dengan tatalaksana hipoglikemia

Atasi kejang sesuai dengan tatalaksana kejang

Perbaiki gangguan sirkulasi darah (lihat gangguan pada keseimbangan cairan di bagian selanjutnya)

Jika anak tidak sadar, pasang pipa nasogastrik dan isap isi lambung secara teratur untuk mencegah risiko
pneumonia aspirasi

Atasi anemia berat (lihat bagian selanjutnya)

Mulai pengobatan dengan obat anti malaria yang efektif (lihat bawah).

Pengobatan Antimalaria
Jika konfirmasi apusan darah untuk malaria membutuhkan waktu lebih dari satu jam, mulai berikan
pengobatan antimalaria sebelum diagnosis dapat dipastikan atau sementara gunakan RDT.

Artesunat intravena. Berikan 2.4 mg/kgBB intravena atau intramuskular, yang diikuti dengan 2.4 mg/kg
IV atau IM setelah 12 jam, selanjutnya setiap hari 2.4 mg/kgBB/hari selama minimum 3 hari sampai anak
bisa minum obat anti malaria per oral. Bila artesunat tidak tersedia bisa diberikan alternatif pengobatan
dengan:

Artemeter intramuskular. Berikan 3.2 mg/kg IM pada hari pertama, diikuti dengan 1.6 mg/kg IM per
harinya selama paling sedikit 3 hari hingga anak bisa minum obat. Gunakan semprit 1 ml untuk
memberikan volume suntikan yang kecil.

Kina-dehidroklorida intravena. Berikan dosis awal (20 mg/kgBB) dalam cairan NaCl 0.9% 10 ml/kgBB
selama 4 jam. Delapan jam setelah dosis awal, berikan 10 mg/kgBB dalam cairan IV selama 2 jam dan
ulangi tiap 8 jam sampai anak bisa minum obat. Kemudian, berikan dosis oral untuk menyelesaikan 7
hari pengobatan atau berikan satu dosis SP bila tidak ada resistensi terhadap SP tersebut. Jika ada
resistensi SP, berikan dosis penuh terapi kombinasi artemisinin. Dosis awal kina diberikan hanya bila ada
pengawasan ketat dari perawat terhadap pemberian infus dan pengaturan tetesan infus. Jika ini tidak
memungkinkan, lebih aman untuk memberi obat kina intramuskular.

Kina intramuskular. Jika obat kina melalui infus tidak dapat diberikan, quinine dihydrochloride dapat
diberikan dalam dosis yang sama melalui suntikan intramuskular. Berikan garam kina 10 mg/kgBB IM dan
ulangi setiap 8 jam. Larutan parenteral harus diencerkan sebelum digunakan, karena akan lebih mudah
untuk diserap dan tidak begitu nyeri.

Malaria dengan komplikasi (malaria berat): perawatan penunjang, komplikasi, pemantauan

Perawatan Penunjang

Pada anak yang tidak sadar:

Jaga jalan napas

Posisi miring untuk menghindari aspirasi

Ubah posisi pasien setiap 2 jam

Pasien harus berbaring di alas yang kering

Perhatikan titik-titik yang tertekan.

Lakukan tindakan pencegahan berikut dalam pemberian cairan:

Jika dehidrasi, lihat bagian 5.2.1.

Selama rehidrasi, pantau tanda kelebihan cairan. Tanda yang palingudah adalah pembesaran hati. Tanda
lainnya adalah irama derap, fine crackles (ronki) pada dasar paru dan/atau peningkatan JVP. Edema
kelopak mata merupakan tanda yang berguna.

Jika, setelah rehidrasi, diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam, berikan furosemid intravena dengan dosis
awal 1 mg/kgBB. Jika tidak ada reaksi, gandakan dosis dengan interval tiap jam hingga maksimal 8
mg/kgBB (diberikan selama 15 menit).

Pada anak tanpa dehidrasi, pastikan anak mendapatkan cairan sesuai kebutuhan.

Hindari menggunakan obat-obatan tambahan yang tidak berguna dan membahayakan seperti
kortikosteroid (dan obat anti radang lainnya), heparin, adrenalin, prostasiklin dan siklosporin.

Komplikasi

Malaria serebral (koma)

Nilailah derajat kesadaran sesuai dengan AVPU atau PGCS.

Berikan perawatan seksama dan beri perhatian khusus pada jalan napas, mata, mukosa, kulit dan
kebutuhan cairan.

Singkirkan penyebab lain koma yang dapat diobati (misalnya hipoglikemia, meningitis bakteri).

Kejang umumnya terjadi sebelum dan sesudah koma. Jika timbul kejang, berikan antikonvulsan.

Bila terdapat syok segera lakukan tatalaksana syok.

Bila dicurigai adanya sepsis, berikan antibiotik yang sesuai.

Anemia Berat
Anemia berat ditandai dengan kepucatan yang sangat pada telapak tangan, sering diikuti dengan denyut
nadi cepat, kesulitan bernapas, kebingungan atau gelisah. Tanda gagal jantung seperti irama derap,
pembesaran hati dan, terkadang, edema paru (napas cepat, fine basal crackles dalam pemeriksaan
auskultasi) bisa ditemukan.

Berikan transfusi darah sesegera mungkin (lihat bagian 10.6.4) kepada:

semua anak dengan hematokrit ≤ 15% atau Hb ≤ 5 g/dl

anak yang aneminya tidak berat (hematokrit >15%; Hb > 5 g/dl) dengan tanda berikut:

dehidrasi

syok

penurunan kesadaran

pernapasan Kusmaull

gagal jantung

parasitamia yang sangat tinggi (>10% sel darah merah mengandung parasit).

Berikan packed red cells (10 ml/kgBB), jika tersedia, selama 3–4 jam. Jika tidak tersedia, berikan darah
utuh segar (fresh whole blood) 20 ml/kgBB selama 3–4 jam.

Periksa frekuensi napas dan denyut nadi setiap 15 menit. Jika salah satunya mengalami kenaikan, berikan
transfusi dengan lebih lambat. Jika ada bukti kelebihan cairan karena transfusi darah, berikan furosemid
intravena (1–2 mg/kgBB) hingga jumlah maksimal 20 mg/kgBB.

Setelah transfusi, jika Hb tetap rendah, ulangi transfusi.

Pada anak dengan gizi buruk, kelebihan cairan merupakan komplikasi yang umum dan serius. Berikan
fresh whole blood 10 ml/kgBB hanya sekali.

Hipoglikemia

Hipoglikemia (gula darah: < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl) lebih sering terjadi pada pasien umur < 3
tahun, yang mengalami kejang dan/atau hiperparasitemia, dan pasien koma.

Berikan 5 ml/kgBB glukosa 10% IV secara cepat. Periksa kembali glukosa darah dalam waktu 30 menit
dan ulangi pemberian glukosa (5 ml/kgBB) jika kadar glukosa rendah (< 2.5 mmol/litre atau < 45 mg/dl).
Cegah agar hipoglikemia tidak sampai parah pada anak yang tidak sadar dengan memberikan glukosa
10% intravena. Jangan melebihi kebutuhan cairan rumatan untuk berat badan anak (lihat bagian 10.2).
Jika anak menunjukkan tanda kelebihan cairan, batasi cairan parenteral; ulangi pemberian glukosa 10%
(5 ml/kgBB) dengan interval yang teratur.

Bila anak sudah sadar dan tidak ada muntah atau sesak, stop infus dan berikan makanan/minuman per
oral sesuai umur. Teruskan pengawasan kadar glukosa darah dan obati sebagaimana mestinya.

Distres Pernapasan (Asidosis)

Distres pernapasan ditandai dengan pernapasan yang cepat dan dalam (Kusmaull) – kadang disertai
dengan tarikan dinding dada bagian bawah. Hal ini disebabkan oleh asidosis metabolik (sering lactic
acidosis) dan sering terjadi pada pasien malaria serebral atau anemia berat. Atasi penyebab reversibel
asidosis, terutama dehidrasi dan anemia.

Pemantauan

Anak dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat ketat.

Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, kejang, atau perubahan perilaku
anak.

Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah setiap 6 jam, selama setidaknya dalam
48 jam pertama.

Pantau kadar gula darah setiap 3 jam hingga anak sadar sepenuhnya.

Periksa tetesan infus secara rutin.

Catat semua cairan masuk (termasuk cairan intravena) dan cairan keluar.