FORM SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT

Ruang : ......................................................................
Bulan : .......................................................................

1. Penyimpanan Sediaan Farmasi

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5

NO. KETERAN Tida Tida Tida Tida
GAN Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
k k k k
1 Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis obat
2 Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
3 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
4 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
5 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
6 Ruangan bersih dan rapi
7 Petugas menggunakan APD
8 Terdapat sarana K3

2. Penyediaan Lemari Pendingin

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
NO. KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Label B3 dalam kondisi baik
2 MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca
3 Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3
4 Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
5 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
6 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
7 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
8 Ruangan bersih dan rapi
9 Petugas menggunakan APD
10 Terdapat sarana K3
 3. Penyimpanan B3
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
NO. KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Label B3 dalam kondisi baik
2 MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca
3 Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3
4 Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
5 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
6 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
7 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
8 Ruangan bersih dan rapi
9 Petugas menggunakan APD
10 Terdapat sarana K3

4. Penyimpanan Gas Medis

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
NO. KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya
1 Label Gas Medis dalam kondisi baik
2 Wadah disimpan pada posisi tegak
3 Jarak antara wadah dengan dinding 1/2 dari tinggi wadah
4 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
5 Terhindar dari cahaya langsung matahari
6 Terdapat sarana K3

5. Penyimpanan Emergency Kit / Trolly

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
NO. KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya
1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada emergency kit
2 Emergency kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian
3 Emergency kit terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan
4 Emergency kit dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain
 5 Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam emergency kit, obat/alkes mendekati 3
bulan kadaluarsa ditarik dan diganti dengan yang baru
6 Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form
penggunaan emergency kit
7
Penggantian kunci disposible yang telah rusak dicatat dalam form penggunaan emergency kit

8 Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat diganti dalam waktu 1x24 jam
melalui peresepan

6. Penyimpanan Psikotropika dan Narkotika

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
NO KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Lemari terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan, serta diletakkan di tempat
yang aman dan tidak terlihat oleh umum
2 Memiliki 2 kunci lemari berbeda dan dikuasai oleh Apoteker yang ditunjuk atau pegawai lain
yang dikuasakan
3 Stok di kartu stok sama dengan stok fisik obat narkotika dan psikotropika

7. Penyimpanan Elektrolit Kosentrat

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
No Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Disimpan pada lemari khusus yang terpisah dari obat lain
2 Lemari terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan
3 Terdapat stiker HIGH ALERT double check dengan background warna ungu
4 Stok di kartu stok sama dengan stok fisik elektrolit pekat
5 Jumlah sesuai dengan ketentuan saat tidak digunakan

1 PENYIMPANAN B3

2 PENYIMPANAN GAS MEDIS

3 PENYIMPANAN EMERGENCY KIT

4 PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Mengetahui,
Ka. Instalasi
(……………………)
CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER
TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR INSTALASI FARMASI

BULAN : ……………………………
TERKAIT TAHUN : ………….
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
UNIT

NO. KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Label B3 dalam kondisi baik

2 MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca
3 Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3
4 Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
5 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
B3

6 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman

7 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
8 Ruangan bersih dan rapi
9 Petugas menggunakan APD
10 Terdapat sarana K3
11 Label Gas Medis dalam kondisi baik
GAS MEDIS

12 Wadah disimpan pada posisi tegak

13 Jarak antara wadah dengan dinding 1/2 dari tinggi wadah
14 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
15 Terhindar dari cahaya langsung matahari
16 Terdapat sarana K3
17 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada emergency kit
18 Emergency kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian
19 Emergency kit terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan
EMERGENCY KIT

20 Emergency kit dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain

21 Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam emergency kit, obat/alkes mendekati 3
bulan kadaluarsa ditarik dan diganti dengan yang baru
22 Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form
penggunaan emergency kit
23
Penggantian kunci disposible yang telah rusak dicatat dalam form penggunaan emergency kit

24 Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat diganti dalam waktu 1x24 jam
melalui peresepan
NARKOTIKA DAN
PSIKOTROPIKA
25 Lemari terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan, serta diletakkan di tempat yang
aman dan tidak terlihat oleh umum
26 Memiliki 2 kunci lemari berbeda dan dikuasai oleh Apoteker yang ditunjuk atau pegawai lain
yang dikuasakan
27 Stok di kartu stok sama dengan stok fisik obat narkotika dan psikotropika
28 Disimpan pada lemari khusus yang terpisah dari obat lain
ELEKTROLIT

29 Lemari terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan

PEKAT

30 Terdapat stiker HIGH ALERT double check dengan background warna ungu
31 Stok di kartu stok sama dengan stok fisik elektrolit pekat
32 Jumlah sesuai dengan ketentuan saat tidak digunakan

Mengetahui,
Ka. Instalasi

(……………………)