FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 01 / LHP / PM.00.02 /X/2018

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Kampanye
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muhammad Mahdani
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan/Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 200 /K.BB-01-07/X/2018
e. Alamat : Desa Pugul

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : ......................................................................
b. Tujuan : ......................................................................
c. Sasaran : ......................................................................
d. Waktu dan Tempat : ......................................................................

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari selasa tanggal 16 Oktober 2017 Pukul 09.00 Pengawas Kelurahan/Desa telah
melakukan pengawasan pada masa kampanye, dalam pengawasan pengawas
kelurahan/desa memberi surat himbauan kepada Aparatur Sipil Negara (ASN) dan Kepala
Desa beserta perangkatnya agar tidak terlibat ataupun mengikuti kegiatan kampanye serta
turut mengajak masyarakat untuk mendukung salah satu pasangan calon Legislatif maupun
Presiden dan wakil Presiden. Sebagaimana yang telah diatur didalam Undang-Undang Nomor
7 Tahun 2017.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ................................................................................................
b. Tempat Kejadian : ................................................................................................
c. Pelaku : ...............................................................................................
d. Alamat : ................................................................................................
2. Saksi
a. Nama : ................................................................................................
b. Alamat : ................................................................................................
c. Nama : .................................................................................................
d. Alamat : .................................................................................................

3. Alat Bukti :
 a. ..........................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................

4. Barang Bukti :
a. ..........................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
....................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan :
.....................................................................................................................................
7. Analisa :
.......................................................................................................................................

Riau Silip, 16 Oktober 2018

Pelaksana Tugas,

Muhammad Mahdani