SYARAT MENGIKUTI SELEKSI

Persyaratan Pesrta Seleksi

1. Warga Negara Republik Indonesia
2. Sehat Jasmani dan Rohani
3. Usia minimal 22 Tahun Maksimal 60 tahun
4. Pendidkan Sarjana ( S1 ) Keagamaan atau Sederajat
5. Bagi Kabupaten / Kota yang tidak terdapat sumberdaya disyaratkan pada angka
4 ( empat ), dapat menerima peserta berpendidikan SLTA atau Sederajat namun
diketahui kiprah dan pengabdianya di tengah masyarakat sebagai pelaku dakwah
yang dikuatkan oleh rekomendasi dari Majlis Ulama indonesia (MUI ) atau
Kelompok Kerja Penyuluh Agama ( Pokjaluh ).

STANDAR KOMPETENSI
Kompetensi Dibutuhkan untyk Penyuluh Agama Islam Non PNS didasarkan pada :

1. Kompetensi Ilmu Keagamaan, meliputi

a. Mampu membaca dan memahami Al Qur’an
b. Memahami Ilmu Fiqih
c. Memahami hadits
d. Memahami sejarah Nabi Muhammad SAW
2. Kompetensi Komunikasi, meliputi
a. Mampu menyampaikan ceramah Agama atau Khutbah
b. Mampu meberikan Konsultasi Keagamaan / Kemasyarakatan
3. Kompetensi Sosial, meliputi :
a..Cakap dalam bermasyarakat
b. Aktif dalam organsasi keagamaan/ kemasyarakatan
c Berakhlak Mulia
d. Memiliki komiymen dan wawasan keagamaan
 SURAT LAMARAN

Purwakarta, 27 November 2019

Hal : Lamaran Mengikuti Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS

Tahun 2019

Kepada
Yth. KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. PURWAKARTA
c.q Kepala Seksi Bimas Islam Kantor Kemenag Purwakarta
d/a
Jl. KH. AbdurrahmanNo. 2
PURWAKARTA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, sehubungan dengan pengumuman Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Purwakarta Nomor : 02/Peng-Tim/2019 dengan ini Saya :

Nama : Deden Yasin Solahudin

Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 23 November 2019

Pendidikan Terakhir : SLTA

No. Telp/ HP : +62 8787 9919 286

Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga No. 38 B RT 10/ RW 02

Kel. Nagrikaler Kec. Purwakarta, Kab. Purwakarta

Mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Penyuluh Agama Islam (PAI) Non PNS
pada Kecamatan Purwakarta di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Purwakarta. Selanjutnya terlampir disertakan kelengkapan persyaratan sebagaimana
diminta.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

Materai 6000

Deden Yasin Solahudin

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL, MASA BAKTI 2020 – 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deden Yasin Solahudin.

Tempat/ Tanggal Lahir : Purwakarta, 23 November 2019.

Nomor Induk Kependudkan : 321401 231171 0002

Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga No. 38 B RT 10/ RW 02

Kel. Nagrikaler, Kec. Purwakarta, Kab. Purwakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia dan siap untuk ditetapkan

kembali menjadi penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri sipil masa bakti 2020 – 2024,

senantiasa patuh dan taat pada Undang undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan republik

Indonesia serta akan menjalankan tugas dengan sebaik baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.

Purwakarta, 27 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai

Deden Yasin Solahudin

 ِ ‫س العُلَ َم‬
‫آء ا ِال ْند ُْو ِن ْيسِى‬ ُ ‫َم ْج ِل‬
MAJELIS ULAMA INDONESIA
KECAMATAN PURWAKARTA KABUPATEN PURWAKARTA
WADAH MUSYAWARAH PARA ULAMA ZU’AMA DAN CENDIKIAWAN MUSLIM
D/A ......................................................................................................................... .........

REKOMENDASI
Nomor : ...............................

Bismillahirrahmanirrahim
Ketua Majelis Ulama Indonesia (MUI) Kecamatan Purwakarta Kabupaten Purwakarta
memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Deden Yasin Solahudin.

Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 23 November 2019.

Pendidikan : SLTA.

Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga No. 38 B RT 10/ RW 02

Kel. Nagrikaler, Kec. Purwakarta, Kab. Purwakarta.

Untuk mengikuti seleksi menjadi Penyuluh Agama Islam Non PNS di Lingkungan Kementerian
Agama Kabupaten Purwakarta tahun 2020 - 2024 M, karena sepanjang pengetahuan kami yang
bersangkutan aktif melaksanakan bingluh di kelompok binaannya.

Demikian untuk menjadi bahan pertimbangan. Terima kasih.

Purwakarta, 27 November 2019

MUI Kec. Purwakarta

Ketua Sekretaris,

KH. Amar Fauzi Ust. Sodikin

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KELOMPOK KERJA PENYULUH ( POKJALUH )
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. PURWAKARTA
Jl.. KH. Abdurrahman Nomor 02. Purwakarta Kode Pos 41114
Telepon : (0264) Faximile (0264) 2003325

REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Kelompok Kerja Penyuluh (POKJALUH) Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Deden Yasin Solahudin.

Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 23 November 2019.
Pendidikan Terakhir : SLTA.
No. Telp/ HP : +62 8787 9919 286.
Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga No. 38 B RT 10 / RW 02
Kel. Nagrikaler Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta.

Untuk mengajukan permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS di Lingkungan
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta Tahun 2019M/ 1441 H.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk persyaratan pengajuan menjadi Calon Penyuluh
Agama Islam Non PNS dan untuk dipergunakan seperlunya.

Purwakarta, 27 November 2019

Ketua POKJALUH KEMENAG
Kab. Purwakarta

IIP MIFTAH PARIDL, S.Ag

NIP. 19740110200003 1 002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA/ PENGURUS ORGANISAI TERLARANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deden Yasin Solahudin.

Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 23 November 2019.
Pendidikan Terakhir : SLTA.
No. Telp/ HP : +62 8787 9919 286.
Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga No. 38 B RT 10/ RW 02
Kel. Nagrikaler Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta.

Menyatakan bahwa saya tidak menjadi Anggota/Pengurus Organisasi Terlarang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
menerima sanksi apapun sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Purwakarta
Pada Tanggal : 27 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materi 600

Deden Yasin Solahudin.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN APBN/ APBD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deden Yasin Solahudin.

Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 23 November 2019.
Pendidikan Terakhir : SLTA.
No. Telp/ HP : +62 8787 9919 286.
Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga No. 38 B RT 10/ RW 02
Kel. Nagrikaler Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta.

Menyatakan bahwa :
1) Saya sedang tidak menerima bantuan dari sumber dana APBN/APBD Pemerintah Provinsi
Jawa Barat atau Pemerintah Kabupaten Purwakarta atau dari wilayah manapun.
2) Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan
seluruh bantuan yang saya terima kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta.
3) Surat Pernyatan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di : Purwakarta
Pada Tanggal : 27 Nov 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materi 600

Deden Yasin Solahudin

 SURAT KETERANGAN
BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Majlis Ta’lim Yayasan Al-Mardhiyyah Kelurahan
Cipaisan Kecamatan Purwakarta Kabupaten Purwakarta menerangkan dengan sebenarnya bahwa
:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deden Yasin Solahudin.

Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 23 November 2019.
Pendidikan Terakhir : SLTA.
No. Telp/ HP : +62 8787 9919 286.
Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga No. 38 B RT 10/ RW 02
Kel. Nagrikaler Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta.

Adalah benar sebagai Tenaga Penyuluh Agama Islam yang melakukan kegiatan Bimbingan dan
Penyuluhan Agama dan Pembangunan pada kelompok sasaran binaan yang ada di Majlis Ta’lim
Kami dari tanggal 19 Bulan Januari Tahun 2017 Sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan Bimbingan dan Penyuluhan ini dibuat untuk bahan pertimbangan dan
persyaratan pengajuan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS serta untuk dipergunakan
seperlunya.

Purwakarta, 27 Nov 2019

Mengetahui Pimpinan Majlis Ta’lim
Kepala Kelurahan Cipaisan Yayasan AL-Mardhiyyah

Yudi Ginanjar, S.STP H. Sona Maulida

 BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PURWAKARTA
TAHUN 2019

1. NAMA LENGKAP : ....................................................................................

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : .....................................................................................
3. JENIS KELAMIN : L/P *)
4. PENDIDIKAN TERAKHIR : ....................................................................................
5. ALAMAT LENGKAP : ....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
6. NO. TELP : .....................................................................................
7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN/ BELUM KAWIN
8. PENGALAMAN ORGANISASI
a. .............................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................
c. .............................................................................................................................................
d. .............................................................................................................................................

9. MAJELIS TA’LIM BINAAN :

a. ...............................................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................
d. ...............................................................................................................................................
e. ...............................................................................................................................................
f. ...............................................................................................................................................

10. HONOR FORMAL LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU HONORER ATAU
LAINNYA
a. Rp. ….…………………….. (APBN/ APBD)
b. Rp. ….…………………….. (APBN/ APBD)
c. Rp. ….…………………….. (APBN/ APBD)

Purwkarta, ................... 2019

Yang bersangkutan,

Paspoto
3x4

……………………………..

Catatan :
1. Nama dan Identitas lainnya harus sesuai dengan ijazah/KTP
2. Coret yang tidak perlu *)
 Juknis Evaluasi dan Seleksi PAI Non Pns:

1. Evaluasi : Penilaian terhadap kinerja PAH periode 2019-2019 dgn memakai format dan
standar penilaian sudah tersedia dgn kriteria; laporan kegiatan, absensi kehadiran, nilai jadi
penyuluh teladan, dan diklat substantif.

2. PAH yg bernilai baik (memenuhi passing grade) diprioritaskan diangkat kembali, PAH yg
bernilai dibawah passing grade dapat mengikuti seleksi

3. Seleksi: Rangkaian tes (tertulis dan wawancara) untuk memenuhi kebutuhan dari kekurangan
kuota yg ditetapkan

4. Kuota Kab. Purwakarta 138 orang

5. Masa kerja PAH untuk 5 tahun 2020-2024

6. Tim/panitia pelaksana evaluasi dan seleksi ditunjuk olek Kepala Kemenag Kab/kota

7. Tim pelaksana adalah unsur pemangku tugas penyuluh dan melibatkan penyuluh fungsional
(Bimas dan pokjaluh)

8. Soal test tulis disediakan oleh Dirwktur Penais

9. Kompetensi PAH yg dibutuhkan adalah kompetensi ilmu keagamaan, kompetensi komunikasi

dan kompetensi sosial/komitmen wawasan kebangsaan

10. Mulai pendaftaran calon seleksi: 1-29 november 2019

11. Pelaksanaan test 6 -12-2019

12. Pengumuman kelulusan 23-12-2019

13. Persyaratan:

WNI, FC KTP, Keterangan Sehat dari puskesmas, FC. Akta Kelahiran, FC ijazah terakhir
S1/SLTA dgn dikuatkan rekomendasi dari MUI/Pokjaluh ttg kiprah dan pengabdiannya di
masyarakat

14. Wawancara maksimal 20 menit ttg wawasan kebangsaan, baca al-quran dan praktek ibadah,
praktek khutbah dan ceramah.

15. Tim penguji wawancara sebanyak 3 orang ditunjuk oleh kepala kemenag