INSTRUMEN SUPERVISI DAN MONITORING KEGIATAN JUM'AT SEHAT

Nama : Tanggal Supervisi : ..............................

Jabatan :
HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN TIDAK CUKUP SANGAT CATATAN
ADA BAIK BAIK
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1
Membuat pedoman pelaksanaan

2
Membuat jadwal kegiatan

3
Membuat daftar hadir kegiatan

4 Membuat pembagian tugas koordinator

B PELAKSANAAN
5 Kegiatan olah raga bersama diikuti siswa,
guru, dan pegawai
6
Kegiatan PSN (pemberantasan sarang
nyamuk) diikuti siswa, guru, dan pegawai

7 Kegiatan Jaga dan Peliharan Tanaman

diikuti siswa, guru, dan pegawai
8 Kegiatn Budaya baca diikuti siswa, guru,
dan pegawai
9 Kegiatan Jum'at sehat dilakukan tepat
waktu (jam 06.15 s.d 07.00)
10 Tersedia instruktur, audio, peralatan lain
yang cukup untuk pelaksanaan olah raga
bersama
11 Tersedia alat dan bahan pembersih serta
perlatan lain yang cukup untuk kegiatan
PSN
12 Tersedia pupuk, alat siram, dan peralatan
lain yang cukup untuk kegiatan jaga dan
pelihara tanaman
13
Tersedia tempat dan bahan bacaan yang
memadai untuk kegiatan budaya baca
14
Kegiatan terkoordinasi dengan baik antara
guru, walikelas, wakil, dan kepala TU

15
Hasil kegiatan berdampak pada perilaku
hidup bersih dan sehat pada siswa
16 Hasil kegiatan berdampak pada perilaku
hidup bersih dan sehat pada guru dan
pegawai
 HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN TIDAK CUKUP SANGAT CATATAN
ADA BAIK BAIK
17
Hasil kegiatan berdampak pada lingkungan
fisik sekolah lebih bersih dan asri
18 Hasil kegiatan berdampak pada budaya
baca siswa, guru, DAN PEGAWAI
19
Hasil kegiatan berdampak pada dukungan
orangtua dan masyarakat terhadap sekolah

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

20 Daftar hadir kegiatan terkontrol dengan
baik
21
Tersedia laporan bulanan dan semesteran
22 Hasil kegiatan dievaluasi melalaui forum
rapat dan publikasi
23
Evaluasi dan perbaikan kegiatan
melibatkan guru, walikelas, dan pegawai
24 Tersedia sistem monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatna Jum'at Sehat

Jakarta, ............................. 2015

Supervisor

........................................
NIP.