EVALUASI DOKUMEN USULAN

PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT

Judul Kegiatan : “The Power of ASI Eksklusif di Desa Tambang”
Ketua Tim Pelaksana : Fitri Handayani,S.ST,M.Kes
NIDN : 1022058705
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “The Power of ASI Eksklusif di Desa Tambang”
Ketua Tim Pelaksana : Fitri Handayani,S.ST,M.Kes
NIDN : 1022058705
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “The Power of ASI Eksklusif di Desa Tambang”
Ketua Tim Pelaksana : Fitri Handayani,S.ST,M.Kes
NIDN : 1022058705
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Pelatihan Kader Kesehatan Ibu dan Anak di Desa
Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Joria Parmin,M.Keb
NIDN : 0431077303
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Pelatihan Kader Kesehatan Ibu dan Anak di Desa
Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Joria Parmin,M.Keb
NIDN : 0431077303
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS

Judul Kegiatan : “Pelatihan Kader Kesehatan Ibu dan Anak di

Desa Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Joria Parmin,M.Keb
NIDN : 0431077303
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Tutorial ASI EKsklusif sebagai Upaya
Penyadaran Masyarakat akan Dampak Susu
Formula dan Makanan Pendamping ASI bagi Bayi
sebelum Usia 6 Bulan di Desa Naumbai”
Ketua Tim Pelaksana : Afiah,S.ST,M.Kes
NIDN : 1013128601
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Tutorial ASI EKsklusif sebagai Upaya
Penyadaran Masyarakat akan Dampak Susu
Formula dan Makanan Pendamping ASI bagi Bayi
sebelum Usia 6 Bulan di Desa Naumbai”
Ketua Tim Pelaksana : Afiah,S.ST,M.Kes
NIDN : 1013128601
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS

Judul Kegiatan : “Tutorial ASI EKsklusif sebagai Upaya

Penyadaran Masyarakat akan Dampak Susu
Formula dan Makanan Pendamping ASI bagi Bayi
sebelum Usia 6 Bulan di Desa Naumbai”
Ketua Tim Pelaksana : Afiah,S.ST,M.Kes
NIDN : 1013128601
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “GPS (Gerakan Pengoptimalan Sungai) sebagai
upaya meningkatkan Perekonomian Masyarakat
melalui Pelatihan Kewirausahaan dan Perawatan
Lingkungan”
Ketua Tim Pelaksana : Rinda Fithriyana,S.E,M.Ak
NIDN : 1031127702
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “GPS (Gerakan Pengoptimalan Sungai) sebagai
upaya meningkatkan Perekonomian Masyarakat
melalui Pelatihan Kewirausahaan dan Perawatan
Lingkungan”
Ketua Tim Pelaksana : Rinda Fithriyana,S.E,M.Ak
NIDN : 1031127702
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS

Judul Kegiatan : “GPS (Gerakan Pengoptimalan Sungai) sebagai

upaya meningkatkan Perekonomian Masyarakat
melalui Pelatihan Kewirausahaan dan Perawatan
Lingkungan”
Ketua Tim Pelaksana : Rinda Fithriyana,S.E,M.Ak
NIDN : 1031127702
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Media Promosi ASI Eksklusif Desa Tarai Bangun”
Ketua Tim Pelaksana : Milda Hastuti,M.Kes
NIDN : 1018048701
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Media Promosi ASI Eksklusif Desa Tarai Bangun”
Ketua Tim Pelaksana : Milda Hastuti,M.Kes
NIDN : 1018048701
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS

Judul Kegiatan : “Media Promosi ASI Eksklusif Desa Tarai

Bangun”
Ketua Tim Pelaksana : Milda Hastuti,M.Kes
NIDN : 1018048701
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : D 3 Kebidanan
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Pemeriksaan Gejala Dehidrasi dan Penyuluhan
Air Minum Sehat pada Siswa SMK N 1 Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Eka Roshifita Rizzqi,S.Gz,MPH
NIDN : 1013107401
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Gizi
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Pemeriksaan Gejala Dehidrasi dan Penyuluhan
Air Minum Sehat pada Siswa SMK N 1 Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Eka Roshifita Rizzqi,S.Gz,MPH
NIDN : 1013107401
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Gizi
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Pemeriksaan Gejala Dehidrasi dan Penyuluhan
Air Minum Sehat pada Siswa SMK N 1 Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Eka Roshifita Rizzqi,S.Gz,MPH
NIDN : 1013107401
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Gizi
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Pemeriksaan Status Gizi Anak Sekolah Dasar dan
Penyuluhan tentang Gizi Seimbang anak di SD N 001
Desa Penyesawan Kab. Kampar,Riau”
Ketua Tim Pelaksana : Any Tri Hendarini,S.Gz,M.Si
NIDN : 1021057201
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Gizi
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Pemeriksaan Status Gizi Anak Sekolah Dasar dan
Penyuluhan tentang Gizi Seimbang anak di SD N 001
Desa Penyesawan Kab. Kampar,Riau”
Ketua Tim Pelaksana : Any Tri Hendarini,S.Gz,M.Si
NIDN : 1021057201
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Gizi
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Pemeriksaan Status Gizi Anak Sekolah Dasar dan
Penyuluhan tentang Gizi Seimbang anak di SD N 001
Desa Penyesawan Kab. Kampar,Riau”
Ketua Tim Pelaksana : Any Tri Hendarini,S.Gz,M.Si
NIDN : 1021057201
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Gizi
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Kesehatan dan Pemeriksaan
Kesehatan pada Karyawan PT. Joham Sentosa”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 07 Maret 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Kesehatan dan Pemeriksaan
Kesehatan pada Karyawan PT. Joham Sentosa”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Kesehatan dan Pemeriksaan
Kesehatan pada Karyawan PT. Joham Sentosa”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 22 Oktober 2016

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan tentang Pentingnya Imunisasi Dasar
di Posyandu Balita di Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 07 Maret 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan tentang Pentingnya Imunisasi Dasar
di Posyandu Balita di Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan tentang Pentingnya Imunisasi Dasar
di Posyandu Balita di Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 22 Oktober 2016

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Penanganan Limbah Rumah Tangga
dan Sumur resapan di Wilayah Kerja Puskesmas
Kuok”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 07 Maret 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Penanganan Limbah Rumah Tangga
dan Sumur resapan di Wilayah Kerja Puskesmas
Kuok”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Penanganan Limbah Rumah Tangga
dan Sumur resapan di Wilayah Kerja Puskesmas
Kuok”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 22 Oktober 2016

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 07 Maret 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 22 Oktober 2016

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Perawat di Ruang IGD dan Ruang Interne RSUD
Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIDN : 096 542 173
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 07 Maret 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Perawat di Ruang IGD dan Ruang Interne RSUD
Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIDN : 096 542 173
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Perawat di Ruang IGD dan Ruang Interne RSUD
Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIDN : 096 542 173
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 22 Oktober 2016

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
Mengatasi dan Mencegah Kelelahan Kerja di PT
Perindustrian dan Perdagangan”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIDN : 096 542 183
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 07 Maret 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
Mengatasi dan Mencegah Kelelahan Kerja di PT
Perindustrian dan Perdagangan”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIDN : 096 542 183
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
Mengatasi dan Mencegah Kelelahan Kerja di PT
Perindustrian dan Perdagangan”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIDN : 096 542 183
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 22 Oktober 2016

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Sosialisasi Penularan, Pencegahan, Bahaya dan
Penanggulanagna HIV AIDS di Wilayah Kerja
Puskesmas Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Nila Kusumawati,MPH
NIDN : 096 542 182
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 07 Maret 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Sosialisasi Penularan, Pencegahan, Bahaya dan
Penanggulanagna HIV AIDS di Wilayah Kerja
Puskesmas Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Nila Kusumawati,MPH
NIDN : 096 542 182
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Sosialisasi Penularan, Pencegahan, Bahaya dan
Penanggulanagna HIV AIDS di Wilayah Kerja
Puskesmas Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Nila Kusumawati,MPH
NIDN : 096 542 182
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 22 Oktober 2016

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemberian Layanan Kesehatan
Lansia di Desa Binuang”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemberian Layanan Kesehatan
Lansia di Desa Binuang”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 22 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemberian Layanan Kesehatan
Lansia di Desa Binuang”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 15 April 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Penyuluhan dan Pelatihan
Motivasi Kinerja pada Perawat di RSUD
Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Penyuluhan dan Pelatihan
Motivasi Kinerja pada Perawat di RSUD
Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 22 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Penyuluhan dan Pelatihan
Motivasi Kinerja pada Perawat di RSUD
Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 15 April 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Karyawan Bagian Produksi di PT Johan”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Karyawan Bagian Produksi di PT Johan”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 22 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Karyawan Bagian Produksi di PT Johan”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 15 April 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
mengenai DM di Wilayah Kerja Puskesmas
Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
mengenai DM di Wilayah Kerja Puskesmas
Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 22 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
mengenai DM di Wilayah Kerja Puskesmas
Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 15 April 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Motivasi Kinerja pada
Perawat di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : STIKes Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Motivasi Kinerja pada
Perawat di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 22 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Motivasi Kinerja pada
Perawat di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 15 April 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan APD dan Pemeriksaan Kesehtaan
pada Karyawan Bagian Produksi di PT IKPP
Perawang”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan APD dan Pemeriksaan Kesehtaan
pada Karyawan Bagian Produksi di PT IKPP
Perawang”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 22 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan APD dan Pemeriksaan Kesehtaan
pada Karyawan Bagian Produksi di PT IKPP
Perawang”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 15 April 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Potensi Tidur Semi Flower pada
Pasien Asma di Ruang Rawat Inap Perawatan Paru
di RSUD Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ns.Nila Kusumawati,S.Kep, MPH
NIP TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : STIKes Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2016

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Potensi Tidur Semi Flower pada
Pasien Asma di Ruang Rawat Inap Perawatan Paru
di RSUD Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ns.Nila Kusumawati,S.Kep, MPH
NIP TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 22 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Potensi Tidur Semi Flower pada
Pasien Asma di Ruang Rawat Inap Perawatan Paru
di RSUD Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ns.Nila Kusumawati,S.Kep, MPH
NIP TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 15 April 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Pembentukan Kelompok Ibu Hamil di Desa
Ridan Permai”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIP TT : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 13 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Pembentukan Kelompok Ibu Hamil di Desa
Ridan Permai”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIP TT : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 18 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Pembentukan Kelompok Ibu Hamil di Desa
Ridan Permai”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIP TT : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 16 Oktober 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
menganai Low Back Pain pada Supir Angkutan
Umum di Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIP TT : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 13 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
menganai Low Back Pain pada Supir Angkutan
Umum di Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIP TT : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 18 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
menganai Low Back Pain pada Supir Angkutan
Umum di Bangkinang”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIP TT : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 16 Oktober 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan, Pemeriksaan Kesehatan dan Senam
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kuok”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 13 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan, Pemeriksaan Kesehatan dan Senam
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kuok”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 18 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan, Pemeriksaan Kesehatan dan Senam
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kuok”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 16 Oktober 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Health Service pada
Perawat di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 13 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Health Service pada
Perawat di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 18 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Health Service pada
Perawat di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 16 Oktober 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Health Service pada
Perawat di Desa Ranah Singkuang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP.TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 13 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Health Service pada
Perawat di Desa Ranah Singkuang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP.TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 18 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pelatihan Health Service pada
Perawat di Desa Ranah Singkuang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP.TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 16 Oktober 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Pelatihan Metode Perhitungan Kebutuhan
Sumberdaya Manusia di Dinas Kesehatan Kab.
Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP.TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 13 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Pelatihan Metode Perhitungan Kebutuhan
Sumberdaya Manusia di Dinas Kesehatan Kab.
Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP.TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 18 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Pelatihan Metode Perhitungan Kebutuhan
Sumberdaya Manusia di Dinas Kesehatan Kab.
Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP.TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 16 Oktober 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Potensi Tidur Semi Flower pada
Pasien Asma di Ruang Rawat Inap Perawatan Paru
di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Ns.Nila Kusumawati,MPH
NIP.TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 13 Maret 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Potensi Tidur Semi Flower pada
Pasien Asma di Ruang Rawat Inap Perawatan Paru
di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Ns.Nila Kusumawati,MPH
NIP.TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 18 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Potensi Tidur Semi Flower pada
Pasien Asma di Ruang Rawat Inap Perawatan Paru
di RSUD Arifin Ahmad”
Ketua Tim Pelaksana : Ns.Nila Kusumawati,MPH
NIP.TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 16 Oktober 2017

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Perawatan Luka Pasca OP Seksio Sesaria pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Bangkinang
Kota”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Perawatan Luka Pasca OP Seksio Sesaria pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Bangkinang
Kota”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Perawatan Luka Pasca OP Seksio Sesaria pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Bangkinang
Kota”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Perawatan Luka Pasca OP Seksio Sesaria pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Perawatan Luka Pasca OP Seksio Sesaria pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : dr.Devina Yuristin,MARS
NIDN : 1012037301
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Perawatan Luka Pasca OP Seksio Sesaria pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tapung”
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku
Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Ibu-Ibu PKK di Desa Koto Masjid”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Ibu-Ibu PKK di Desa Koto Masjid”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Ibu-Ibu PKK di Desa Koto Masjid”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan PHBS pada SD IT Kec. XIII Koto
Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan PHBS pada SD IT Kec. XIII Koto
Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan PHBS pada SD IT Kec. XIII Koto
Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Obesitas Dini pada Remaja pada Siswa SMA Purna
Manunggal”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Obesitas Dini pada Remaja pada Siswa SMA Purna
Manunggal”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Obesitas Dini pada Remaja pada Siswa SMA Purna
Manunggal”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Salo”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Salo”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Salo”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMK
IKASARI Pekanbaru”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMK
IKASARI Pekanbaru”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMK
IKASARI Pekanbaru”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan dan
Senan Hamil pada Ibu Hamil di Wil. Kerja
Puskesmas XIII Koto Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Nila Kusumawati,PMH
NIP TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 14 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan dan
Senan Hamil pada Ibu Hamil di Wil. Kerja
Puskesmas XIII Koto Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Nila Kusumawati,PMH
NIP TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 September 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan dan
Senan Hamil pada Ibu Hamil di Wil. Kerja
Puskesmas XIII Koto Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Nila Kusumawati,PMH
NIP TT : 096 542 182
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 18 Oktober 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Ibu-Ibu PKK di Desa Laboi Jaya”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Ibu-Ibu PKK di Desa Laboi Jaya”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada
Ibu-Ibu PKK di Desa Laboi Jaya”
Ketua Tim Pelaksana : Ria Irena,M.Kes
NIDN : 1006059001
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan PHBS pada SD Muhammadiyah Kec.
XIII Koto Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan PHBS pada SD Muhammadiyah Kec.
XIII Koto Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan PHBS pada SD Muhammadiyah Kec.
XIII Koto Kampar”
Ketua Tim Pelaksana : Rizki Rahmawati Lestari,M.Kes
NIDN : 1004069002
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Obesitas Dini pada Remaja pada Siswa SMA N1
Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Obesitas Dini pada Remaja pada Siswa SMA N1
Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan mengenai
Obesitas Dini pada Remaja pada Siswa SMA N1
Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Syafriani,M.Kes
NIDN : 1010048704
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tambang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (KondisiaMitra saat ini, Persoalan 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tambang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan pada Ibu
Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tambang”
Ketua Tim Pelaksana : Ade Dita Putri,MPH
NIP TT : 096 542 173
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMA N 1
Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMA N 1
Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMA N 1
Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)

 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : “Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan dan
Senan Hamil pada Ibu Hamil di Wil. Kerja
Puskesmas Bangkinang Kota”
Ketua Tim Pelaksana : Ns.Nila Kusumawati,MPH
NIP TT : 096 542 182
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Sumber Dana : Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai
Jumlah : Rp.6.000.000
Sumber dana lainnya (sebutkan) : -

No Kriteri Bobot (%) Skor Nilai

a
Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi
Target tim) luaran dan spesifikasinya
Luaran (Jenis
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …...............................................................................................................

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………...

Bangkinang, 12 September 2017

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN KEGIATAN
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMA N 1
Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria (%) Sko Nilai
Publikasi ilmiah Tidak Draft Submitted r
di ada reviewed accepted terbit 10
1 jurnal/prosiding
Publikasi pada media
tidak Draft editing terbit 15
masa ada
(cetak/elektronik)
Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas,
2 30
serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau
3 sumber daya lainnya)
Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan 25
manajemen)
Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
4 keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100
Luaran tambahan
Metode atau sistem;
1 Produk (Barang atau draf produk penerapan
Jasa); Tidak ada

2 Hak kekayaan draf terdaftar granted

Tidak ada
intelektual
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf editing Terbit
draft/
4 Publikasi submitte accepted
Internasional d Terbit
Tidak ada /reviewe
d
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik,
7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing; 6).Accepted :;
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bangkinang, 20 Maret 2018

Ns. Apriza, M.Kep

NIP.TT 096 542 024
 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABMAS
Judul Kegiatan : “Penyuluhan Pentingnya Penggunaan Helm berSNI
saat Mengendarai Sepeda Motor pada SMA N 1
Tapung”
Ketua Tim Pelaksana : Yusmardiansyah,MKKK
NIP TT : 096 542 183
Program Studi : S 1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan
Biaya : Rp. 6.000.000
Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7
(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bangkinang, 12 April 2018

(Dr. Roza Elvyra)