ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

Y POST SC dengn HDK + BSC

Pengkajiandilakukanpadatanggal 04 Noember 2019 jam 14.00 diruang

Pinang

A. BIODATA
Nama (inisial) : Ny.Y
Umur : 37 tahun
Alamat (asal kota) : Sumberendo,Saradan,Madiun
Agama : islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMP
Tgl. Masuk : 04 November 2019
No. Register : 18037XXX
Diagnosa Medis : Post SC dengan HDK + BSC

Penanggung Jawab :
Nama (inisial) : Tn. M
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat (asal kota) : Sumberendo,Saradan,Madiun
Pendidikan Terakhir : SMP
Hubungan : Suami

B. RIWAYAT PERAWATAN SEKARANG

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada area luka pembedahan

P : Nyeri pembedahan SC
Q : Tertusuk – tusuk
R : Abdomen
 S:6
T : Hilang timbul
1. Riwayat OBSTETRI
a. Menstruasi
Menarche: Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada
saat umur 13th
Siklus : Pasien mengatakan siklus mentstruasi teratur, satu
bulan satu kali
Lama : Pasien mengatakan menstruasi selma 6 – 8 hari
HPHT : Pasien mengatakan haid pada tangga 6 Februri
dan berakhir 12 Februari 2019

b. Riwayat Kehamilan
Kehamilan yang lalu :
Pasien mengatakan saat hamil anak pertama dilakukan
pembedahan sectio caesaria dengan berat 3200gr , pasien
mengatakan tidak ada gangguan saat hamil ,namun memiliki
riwayat darah tinggi
Kehamilan Sekarang :
G3P2A1
Umur Kehamilan : 9 bulan
TP : 04 November 2019
Imunisasi TT : Tidak ada imunisasi TT
Keluhan selama hamil :
pasien mengatakan tidak ada gangguan
saat hamil ,namun memiliki riwayat darah tinggi

Riwayat Pemeriksan Ante natal

Tempat : Pasien mengatakan memeriksakan
kanduganya di bidan setempat
Frekuensi : Pasien mengatakan rutin setiap bulan
mmeriksakan kandungannya
 c. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan satu kali menikah
d. Riwayat Persalinan yang lalu / sekarang
Pasien mengatakan pernah dilakukan pembedahan SC dan
mempunyai riwayat drah tignggi
e. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan meggunakan KB pil
f. Persepsi dan harapan klien terhadap keadaan / kehamilan /
persalinan sekarang
Pasien mengatakan semoga lekas sembuh

D. PEMERIKSAAN FISIK
Secara inspeksi, palpasi, perkusi dan Auskultasi :
KeadaanUmum : Composmentis
Tingi Badan : 143 cm Berat Badan : 61 kg
Kepala : mesochepal, kepala tampak bersih
Mata : kanan – kiri simetris, konjungtiva ananemis,
tidak ada katarak
Muka : tidak sembab, tidk ada moon face
Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tampa bersih
Hidung : hidung tampak bersih, tidak ada polip, tidak ada
gangguan penciuman
Leher : Inspksi : keadan bersih, tampak tidak ada
bengkak
Palpasi : tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
nyeri tekan
Dada : Simetris, pergeraakan dinding dada normal
Paru – paru : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vocal fermitus rata kanan – kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesiuler

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : pekak
 Auskultasi : terdengar lupdup, tidak ada suara
tambahan
Payudara : Tampak tidak simetris, areola menghitam, payudara
tampak bersih, kolostrum belum keluar, puting menonjol
Perut : Inspeksi : tampak besar, tampak luka post sc, tidak
ada rembesan darah
pada kasa
Auskultasi : bising usus 9x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan, TFU : setara dengan
pusar, CU : keras
Perkusi : thimpani
Vulva : Tampak terdapat darah lochea
Anus : Tidak ada hemoroid
Ekstremitas atas dan bawah : Terpasang infus pada tangan kiri
pasien

Tanda – tanda Vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu : 36,4c
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 20x/menit

Data Penunjang
Hb : 9,2dl
Ht : 28dl

Data penunjang

NamaPemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 9,2 L13,5-18,00 P 11,5-
Leukosit 12,300 16,00
Trombosit 239,00 4500-10.000 /cmm
Hemotokrit/PCV 20 150.000-450000 /cmm
APTT/PTT 11,3 L40-48 p 37-213 vol %
PPT 26,9 10.2-12.1 detik
Creatinin 0,8 24,8-34.4 detik
SGOT 50 < 1,25 mg /dl
SGPT 19 < 30ui
Albumin protein Negative <41ui
Reduksi Negative Negatif
Negatif

ANALISA DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah (Problem)
Tang (Data
gal Subjektif&Objekt
if)
Senin Ds: Ageninjur Nyeriakut
4 n0v pasienmengataka ifisik
2019 nnyeripadalukaja
hitan
P:nyeri post op
Q:tertusuk-tusuk
R:Abdomen
S:6
T:Hilang
timbulpadasaatbe
rgerak
Do:
pasientampakmen
 yeringai
TD:140/90
N:90x/menit
Selas S:36,4 C nyeri Hambatanmobilita
a5 RR:20 x/menit sfisik
nov
2019
Ds:pasienmengat
akanbelumbisa
miring
danduduksendirik
arenamerasanyeri

Do:pasientampak
menahannyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuaiprioritas)

No. DiagnosaKeperaw TanggalDite TanggalTer Tandatangan

DX atan mukan atasi Nama

1 Nyeriakutberhubu 4 nov 2015 5 nov 2015

ngandenganagenin
jurifisik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Perencanaan
No
Jam DX Tujuan& KH Intervensi Rasional
1 1 Setelahdilak NIC
ukan :ManajemenN
tindakankepe yeri a. Untukm
rawatanpada a. Lakukan engetah
klienselama pengkajiannyer uikualita
2x i snyeri
24 jam
komprehensif
diharapkann
yang
yeri yang
dilaporkanrin meliputilokasi,
gan. karakteristik,
NOC : onset/durasi,
tingkatnyeri frekuensi,
1. Nyeri kualitas, b. Untukm
yang di intensitasatau embantu
laporkan beratnyanyerid penurun
intensitasnya an annyeri
ringan factor
2. pencetus.
Ekspresiwaja b. Pilihdan
h
implementasik
rileks
3. an
Mengerangd tindakan yang
an beragam c. Untukm
menagisdapa (farmakologi, embantu
t nonfarmakolog penurun
dikontrol i) annyeri
4. untukmemfiltr
Tekanandara asi d. Untukm
h engetah
penurunannyer
norma uikualita
i
snyeriet
sesuaidengan elahdibe
kebutuhan. ritindak
c. an
Mulaidanmodi
fikasitindakan
pengontrolnyer
i
berdasarkanres
pon
pasien.
d. Evaluasi
keefektifandari
tindakanpengo
ntrolnyeri yang
dipakai
selamapengkaj
ian
nyeridilakukan
.
 IMPLEMENTASI

Tanggal No TindakanKeper Responpasienterha Tandatangan

Waktu DX awatan daptindakan Nama

04 -11 – 1 Melakukanpeng S : Pasien

2019 kajiannyeri mengatakan nyeri
pada area luka
14.00
pembedahan
P : Nyeri
pembedahan SC
Q : Tertusuk –
tusuk
R : Abdomen
S:6
T : Hilang timbul
O : pasien tampak
14.10 1 Mengajarkantin menyerigai
dakan non
farmakologi
(relaksasinafasd
S:
alam)
pasienmengatakan
akanmelakukannaf
asdlamjikanyeri
16.00 1 Melakukansibin
dating
O:
 Pasientampakmela
kukannafasdalam
20.00 1 Mmberikantind
akanfarmakolog
ipembeian S
analgesic :Pasienmengtakans
05-11- (ketrolac) egardanbersih
2019 1 O:
21.00 pasientampakbersi
Melakukanpeng h
kajiannyeri
S:
Pasienmengatkant
erimakasih
O:
pasientampakterse
nyum

S:Pasien
mengatakan nyeri
berkurang
1 P : Nyeri
22.00 pembedahan SC
Mengevaluasiti
ndakanpenurun Q : Tertusuk –
nyeri tusuk
R : Abdomen
S:4
T : Hilang timbul
O : pasien tampak
lebih relaks
 S:
Pasienmengatakan
nyeriberkurang
O:
Paientampakrelaks

EVALUASI

Tang N DiagnosaK Evaluasi Tandatangan

gal o eperawatan (SOAP) Nama
Wakt D
u X

4/11/ 1 Nyeriakutb S:Pasien

2019 erhubunga mengatakannyerija
ndenganag hitan
eninjurifisi P:nyeri luka post
k op
Q:tertusuk-tusuk
R:abdomen
S:6
T:hilang
timbulsaatbergerak
O
:Pasientampakmen
geringis
A:masalah
 belumteratasi
P:lanjutkn
intervensi
5/11/ 1 Nyeriakutb S:Pasien
2019 erhubunga mengatakannyerise
ndenganag dikitberkurang
eninjurifisi P:nyeri luka post
k op
Q:tertusuk-tusuk
R:abdomen
S:4
T:hilang
timbulsaatbergerak
O:pasien
tampaklebihrileks
A:masalah
teratasisebagian
P:lanjutkan
intervensi
-Pilihdan
implementasikan
tindakan yang
beragam
(farmakologi,
nonfarmakologi)
untukmemfiltrasi
penurunannyeri
sesuaidengan
kebutuha