Anda di halaman 1dari 15

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY


TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN

Langkah ketujuh dari Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien adalah “Cegah cedera
melalui implementasi sistem keselamatan pasien”, dimana informasi yang ada tentang
kejadian/ masalah digunakan untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Dari informasi yang didapat dari sistem pelaporan keselamatan pasien, assessment risiko,
kajian insiden serta analisis maka akan ditentukan suatu solusi dari masalah. Solusi tersebut
juga mencakup penjabaran ulang sistem (re-desain proses) yang salah satunya dilakukan
dengan metode Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
FMEA ini akan dilakukan dalam tujuh langkah antara lain:
1. Pemilihan proses
2. Pembentukan tim
3. Pembuatan alur proses
4. Pembuatan daftar modus kegagalan dan penyebabnya
5. Penghitungan RPN (Risk Priority Number)
6. Evaluasi hasil RPN
7. Pembuatan rencana tidak lanjut.

II. PEMILIHAN PROSES

Proses yang dipilih untuk dibuatkan FMEA adalah proses berisiko tinggi yang memiliki
karakteristik sebagai berikut :
- Input bervariasi, misalnya variasi pasien, penyakit, dan petugas
- Kompleks dengan rangkaian yang banyak
- Tidak terstandarisaasi, dimana keadaan ini menyebabkan sulit menjamin mutu hasilnya
- Tightly coupled; langkah dalam proses sangat ketat / berurutan tanpa jeda
- Tergantung pada intervensi manusia
- Budaya hirarki dimana terjadi tidak lancarnya komunikasi.

Pada tahun 2018 ini, Komite Mutu dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Ibu dan Anak
Grand Family memilih PROSES PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT DI RUANG
PERAWATAN.

1
III. PEMBENTUKAN TIM

Sehubungan dengan pemilihan proses yang dibuat, maka pada kesempatan ini dibentuk tim
yang terdiri dari 8 orang.

Ketua Tim : dr. Meirina Widjja (Kabid Pelayanan dan Penunjang Medis)
Sekretaris : Nuraeni, Amd.Kep (Komite Mutu dan Manajemen Risiko)
Anggota : Ruang Rawat Lantai 1
Ruang Rawat Lantai 2
Ruang Rawat Intensif
Farmasi
Dokter
Freddy.OP, SKM., MARS (Komite Mutu dan Manaj.Risiko)

2
IV. PENGGAMBARAN ALUR PROSES

Pendaftaran Cross Check Dokumentasi


Penyiapan Pemberian
Pemberian Identifikasi Pemberian
Obat Obat
Obat Pasien Pasien Obat

3
V. PEMBUATAN DAFTAR MODUS KEGAGALAN DAN PENYEBABNYA

Pedaftaran Penyiapan Obat


Cross Check Pemberian obat Dokumentasi
Pemberian Obat Identifikasi Pasien pemberian obat
Pasien
MODUS MODUS •MODUS •MODUS
•MODUS
KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN
KEGAGALAN
Salah Salah pasien •Salah obat,
Salah •dokumentasi
dosis, atau rute
mendaftarkan menyiapkan Alergi obat pemberian obat
pemberian
nama pasien jenis obat Pasien tidak salah
obat
Salah Salah cara / diruangan
•Teknik
•pemberian obat
mendaftarkan teknik dalam tidak atau tidak
pemberian
nama, sediaan, menyiapkan dapat di
obat tidak
atau cara serta rute obat dokumentasi
tepat
pemberian obat Salah •metode
•Infeksi pada
Salah membaca penentuan dokumentasi
lokasi
nama pasien dosis salah
pemberian
Salah membaca Obat obat
nama, sediaan, kadaluarsa / •Terjadi efek
atau cara serta rute rusak samping obat
pemberian obat •Kesalahan
dalam jadwal
pemberian
obat
•Pasien
menolak diberi
obat

4
VI. PENGHITUNGAN RISK PRIORITY NUMBER (RPN)

Penghitungan Risk Priority Number dilakukan dengan mengalikan skor Bahaya,


Probabilitas, Detektabilitas, dan Kontrol.

Adapun penentuan skor Bahaya, Probabilitas, Detektibilas, dan Kontrol didasarkan pada
skema berikut ini :

MATRIKS PENILAIAN SKOR BAHAYA

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil


 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
2 Minor
 Kerugian keuangan sedang

 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau


intelektual secara reversible / irreversible, tidak berhubungan
3 Moderate
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik,
4 Major
psikologis, intelektual), tidak berhubungan dengan penyakit
 Kerugian keuangan besar

 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit


5 Catastrophic
 Kerugian keuangan sangat besar

MATRIKS PENILAIAN SKOR PROBABILITAS

Level FREKUENSI Kejadian Aktual


1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun


5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

5
RISK GRADING MATRIX
Potencial Consequences
Frekuensi /
Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering
Terjadi
(Tiap Moderate Moderate High Extreme Extreme
mgg/bln)
5
Sering
Terjadi
(Bbrp Moderate Moderate High Extreme Extreme
x/tahun)
4
Mungkin
Terjadi
(1-2 tahun / Low Moderate High Extreme Extreme
x)
3
Jarang
Terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(2-5 tahun/x)
2
Sangat Jarang
Sekali
Low Low Moderate High Extreme
(>5 tahun/x)
1

MATRIKS PENILAIAN SKOR DETEKTIBILITAS

Kemungkinan
Rating Deskripsi
terdeteksi
1 Pasti terdeteksi 10 dari 10
Kemungkinan tinggi
2 7 dari 10
terdeteksi
Kemungkinan sedang
3 5 dari 10
terdeteksi
Kemungkinan rendah
4 2 dari 10
terdeteksi
Hampir tidak mungkin
5 0 dari 10
terdeteksi

6
MATRIKS PENILAIAN SKOR KONTROL

Rating Deskripsi Definisi

Sudah ada kontrol yang menyeluruh dan efektif,


terkomunikasikan, termonitor, terevaluasi, dan teruji
1 Easy
secara rutin. Semua yang dapat dilakukan sudah
dilakukan.

Prosedur kontrol yang cukup efektif sudah ada untuk


2 Moderate Easy kondisi tertentu, terkomunikasikan, dan dievaluasi
secara periodik.

Sudah ada kontrol namun tidak efektif dan tidak


3 Moderate Difficult
dilaksanakan dilapangan

4 Difficult Tidak ada kontrol

7
POTENSIAL MODUS KEGAGALAN DAN PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

Ranking
Probabi- Skor
Proses Modus Kegagalan Risiko Band Kontrol Deteksi RPN Modus
litas Risiko
Kegagalan
I 1. Salah mendaftarkan nama pasien 3 2 6 E 2 1 12 6
2. Salah mendaftarkan nama, sediaan, atau cara serta
4 3 12 E 3 1 36 2
rute pemberian obat
3. Salah membaca nama pasien 3 2 6 E 2 1 12 7
4. Salah membaca nama, sediaan, atau cara serta
4 2 8 E 2 1 16 5
rute pemberian obat
II 5. Salah menyiapkan jenis obat 3 2 6 M 1 1 6 11
6. Salah cara / teknik dalam menyiapkan obat 3 4 12 H 2 1 24 4
7. Salah penentuan dosis 3 4 12 H 1 1 12 8
8. Obat kadaluarsa / rusak 2 1 2 L 1 1 2 17
III 9. Salah pasien 4 2 8 H 2 2 32 3
10. Alergi obat 4 1 4 H 1 1 4 14
11. Pasien tidak diruangan 1 1 1 L 1 1 1 20
IV 12. Salah obat, dosis, atau rute pemberian obat 5 2 10 H 2 2 40 1
13. Teknik pemberian obat tidak tepat 2 3 6 M 1 2 12 9
14. Infeksi pada lokasi pemberian obat 3 1 3 M 1 2 6 12
15. Terjadi efek samping obat 4 2 8 H 1 1 8 10
16. Kesalahan dalam jadwal pemberian obat 2 2 4 L 1 1 4 15
17. Pasien menolak diberi obat 2 3 6 M 1 1 6 13
V 18. Dokumentasi pemberian obat salah 1 2 2 L 1 1 2 18
19. Pemberian obat tidak atau tidak dapat
1 2 2 L 1 1 2 19
didokumentasi
20. Metode dokumentasi salah 1 3 3 L 1 1 3 16

8
POTENSI DAMPAK DARI MODUS KEGAGALAN

Proba
Skor
Modus Kegagalan Dampak Risiko bi- Band Kontrol Deteksi RPN
Risiko
Litas
1. Salah mendaftarkan nama pasien Kematian 5 2 10 E 2 1 20
2. Salah mendaftarkan nama, sediaan, atau cara serta
rute pemberian obat
Kematian 5 2 10 E 3 1 30
3. Salah membaca nama pasien Kematian 5 1 5 E 2 1 10
4. Salah membaca nama, sediaan, atau cara serta rute
pemberian obat
Kematian 5 1 5 E 2 1 10
5. Salah menyiapkan jenis obat Kematian 5 2 10 E 2 1 20
6. Salah cara / teknik dalam menyiapkan obat Cedera temporer 3 4 12 H 2 1 24
7. Salah penentuan dosis Cedera permanen 4 4 16 E 1 1 16
8. Obat kadaluarsa / rusak Tidak ada cedera khusus 2 1 2 L 1 1 2
9. Salah pasien Kematian 5 2 10 E 2 2 40
10. Alergi obat Cedera permanen 4 1 4 H 1 1 4
11. Pasien tidak diruangan Dampak tidak signifikan 1 1 1 L 1 1 1
12. Salah obat, dosis, atau rute pemberian obat Kematian 5 2 10 E 2 2 40
13. Teknik pemberian obat tidak tepat Tidak ada cedera khusus 2 3 6 M 1 2 12
14. Infeksi pada lokasi pemberian obat Cedera temporer 3 1 3 M 1 2 6
15. Terjadi efek samping obat Cedera permanen 4 2 8 H 1 1 8
16. Kesalahan dalam jadwal pemberian obat Tidak ada cedera 2 3 6 L 2 1 12
17. Pasien menolak diberi obat Tidak ada cedera 1 3 3 L 1 1 3
18. Dokumentasi pemberian obat salah Dampak tidak signifikan 1 2 2 L 1 1 2
19. Pemberian obat tidak atau tidak dapat
didokumentasi
Dampak tidak signifikan 1 2 2 L 1 1 2
20. Metode dokumentasi salah Dampak tidak signifikan 1 3 3 L 1 1 3

9
IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN

Modus Probabi- Skor


Dampak Penyebab Risiko Band Kontrol Deteksi RPN
Kegagalan litas Risiko
1 Kematian Nama pasien yang sama 5 1 5 E 1 1 5
2 Kematian Tulisan dokter tidak jelas 5 3 15 E 2 1 30
3 Kematian Ketidaktelitian petugas 5 2 10 E 1 1 10
4 Kematian Ketidaktelitian petugas 5 2 10 E 1 1 10
5 Kematian Petugas kurang terlatih 5 2 10 E 1 1 10
6 Cedera temporer Petugas kurang terlatih 3 4 12 H 1 1 12
7 Cedera permanen Petugas kurang terlatih 4 3 12 E 2 1 24
8 Tidak ada cedera khusus Kelalaian petugas 2 1 2 L 1 1 2
9 Kematian Pasien tidak diberi label nama 5 2 10 E 1 2 20

10 Cedera permanen Status alergi tidak diketahui 4 1 4 H 1 1 4


Transfer informasi tidak
11 Dampak tidak signifikan 1 1 1 L 1 1 1
lancar
12 Kematian Petugas kurang terlatih 5 2 10 E 1 1 10
13 Tidak ada cedera khusus Petugas kurang terlatih 2 3 6 M 1 1 6
14 Cedera temporer Kelalaian petugas 3 1 3 M 1 2 6
15 Cedera permanen Petugas kurang terlatih 3 2 6 M 1 1 6
16 Tidak ada cedera Petugas terlalu sibuk 2 3 6 M 2 1 12
17 Tidak ada cedera Edukasi kepada pasien kurang 1 3 3 L 1 1 3
18 Dampak tidak signifikan Ketidaktelitian petugas 1 2 2 L 1 1 2
19 Dampak tidak signifikan Kelalaian petugas 1 3 3 L 1 1 3
20 Dampak tidak signifikan Petugas kurang terlatih 1 3 3 L 1 1 3

10
PENGHITUNGAN TOTAL RPN

RPN
Modus Kegagalan RPN Dampak RPN Penyebab RPN Ranking
TOTAL
1. Salah mendaftarkan nama pasien 12 Kematian 20 Nama pasien yang sama 5 37 6
2. Salah mendaftarkan nama, sediaan, atau
cara serta rute pemberian obat 36 Kematian 30 Tulisan dokter tidak jelas 30 96 1
3. Salah membaca nama pasien 12 Kematian 10 Ketidaktelitian petugas 10 32 9
4. Salah membaca nama, sediaan, atau cara
16 Kematian 10 Ketidaktelitian petugas 10 36 7
serta rute pemberian obat
5. Salah menyiapkan jenis obat 6 Kematian 20 Petugas kurang terlatih 10 36 8
6. Salah cara / teknik dalam menyiapkan
24 Cedera temporer 24 Petugas kurang terlatih 12 60 4
obat
7. Salah penentuan dosis 12 Cedera permanen 16 Petugas kurang terlatih 24 52 5
8. Obat kadaluarsa / rusak Tidak ada cedera
2 2 Kelalaian petugas 2 6 17
khusus
9. Salah pasien 32 Kematian 40 Pasien tidak diberi label nama 20 92 2
10. Alergi obat 4 Cedera permanen 4 Status alergi tidak diketahui 4 12 14
11. Pasien tidak diruangan Dampak tidak
1 1 Transfer informasi tidak lancer 1 1 20
signifikan
12. Salah obat, dosis, atau rute pemberian
40 Kematian 40 Petugas kurang terlatih 10 90 3
obat
13. Teknik pemberian obat tidak tepat Tidak ada cedera
12 12 Petugas kurang terlatih 6 30 10
khusus
14. Infeksi pada lokasi pemberian obat 6 Cedera temporer 6 Kelalaian petugas 6 18 13
15. Terjadi efek samping obat 8 Cedera permanen 8 Petugas kurang terlatih 6 22 12
16. Kesalahan dalam jadwal pemberian obat 4 Tidak ada cedera 12 Petugas terlalu sibuk 12 28 11
17. Pasien menolak diberi obat 6 Tidak ada cedera 3 Edukasi kepada pasien kurang 3 12 15

11
RPN
Modus Kegagalan RPN Dampak RPN Penyebab RPN Ranking
TOTAL
18. Dokumentasi pemberian obat salah Dampak tidak
2 2 Ketidaktelitian petugas 2 6 18
signifikan
19. Pemberian obat tidak atau tidak dapat Dampak tidak
2 2 Komputer rusak 3 6 19
didokumentasi signifikan
20. Metode dokumentasi salah Dampak tidak
3 3 Petugas kurang terlatih 3 9 16
signifikan

12
VII. PROSES DESAIN ULANG
Secara garis besar proses pemberian obat kepada pasien di ruangan rawat inap
sudah baik. Hanya disini ada beberapa sub-proses yang membutuhkan perhatian lebih
serius untuk mencegah terjadinya kegagalan dalam memberikan obat kepada pasien.

PROSES I. Pendaftaran Pemberian Obat Pasien

1. Modus Kegagalan : Salah mendaftarkan nama, dosis, sediaan, dan rute


pemberian obat.
Dampak potensial : Kematian.
Penyebab : Tulisan dokter yang tidak terbaca.
Proses lama : Dokter menulis obat di kertas resep dan lembar Rekam
Medis. Resep kemudian didaftarkan untuk ditebus ke
bagian farmasi. Apabila tulisan dokter tidak jelas, perawat
memiliki hak untuk menghubungi dokter yang dimaksud.
Rek. Proses baru : Dokter penulis resep wajib membacakan nama, sediaan,
dan cara serta rute pemberian secara lisan kepada perawat
yang bertugas, yang kemudian mencatat dalam tulisan
yang lebih jelas apabila tulisan dokter sulit terbaca.
Perawat kemudian membacakan ulang daftar obat-obatan
yang dibuat oleh dokter dengan maksud untuk
pengecekan silang.
Penanggung Jawab : Anggota komite KPRS dimasing-masing unit perawatan
Tanggal diselesaikan : Belum ditentukan
Ukuran outcome : Menurunnya kesalahan pendaftaran nama, dosis, sediaan,
dan rute pemberian obat sebanyak 100%.

PROSES II. Penyiapan Obat

Modus Kegagalan : Salah cara atau teknik dalam menyiapkan obat


Dampak potensial : Cedera temporer
Penyebab potensial : Petugas yang kurang terlatih
Proses lama : Petugas yang menerima permintaan obat kemudian
menyiapkan obat-obatan yang diminta.
Rek.Proses baru : Permintaan obat diterima oleh petugas yang senior, yang
kemudian mendelegasikan tugas penyiapan obat kepada
petugas yang lebih junior dibawah supervisinya.
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Farmasi
Tanggal diselesaikan : Belum ditentukan
Ukuran outcome : Menurunnya angka kesalahan dalam teknik penyiapan
obat-obatan sebanyak 50%.

Modus Kegagalan : Salah penyiapan dosis obat


Dampak potensial : Cedera permanen
Penyebab potensial : Petugas yang kurang terlatih
Proses lama : Petugas yang menerima permintaan obat kemudian
menyiapkan obat-obatan yang diminta sesuai dosis yang
diminta.

13
Rek.proses baru : Permintaan obat diterima oleh petugas yang senior, yang
kemudian mendelegasikan tugas penyiapan obat kepada
petugas yang lebih junior dibawah supervisinya.
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Farmasi
Tanggal diselesaikan : Belum ditentukan
Ukuran outcome : Menurunnya angka kesalahan penentuan dosis dalam
proses penyiapan obat sebanyak 50%

PROSES III. Identifikasi pasien

Modus Kegagalan : Salah pasien


Dampak potensial : Kematian
Penyebab potensial : Pasien tidak diberi label nama
Proses lama : Pasien masuk ruangan dan pada bed pasien dipasang
papan identitas pasien
Rek.Proses baru : Setiap pasien yang masuk ruangan langsung diberikan
gelang/ peneng / label nama yang dipasang di pergelangan
tangan pasien. Dan setiap petugas ingin memberikan obat,
petugas wajib mengecek gelang/ peneng tersebut dengan
daftar pemberian obat.
Penanggung jawab : Kepala Ruangan
Tanggal diselesaikan : Belum ditentukan
Ukuran outcome : Menurunnya angka kesalahan menentukan pasien
sebanyak 100%

PROSES IV. Pemberian Obat

Modus Kegagalan : Salah obat, dosis, cara, atau rute pemberian


Dampak potensial : Kematian
Penyebab potensial : Petugas tidak terlatih
Proses lama : Petugas ruangan menerima obat-obatan dari farmasi,
kemudian memberikan obat-obatan kepada pasien.
Rek. Proses baru : Petugas senior menerima obat-obatan dari farmasi dan
mendelegasikan pemberian obat-obatan. Bila obat-obatan
didelegasikan kepada petugas junior, petugas senior wajib
melakukan supervisi.
Penanggung jawab : Kepala Ruangan
Tanggal diselesaikan : Belum ditentukan
Ukuran outcome : Menurunnya angka kesalahan pemberian obat, dosis, cara
dan rute pemberian obat sebanyak 100%.

Modus Kegagalan : Kesalahan jadwal pemberian obat


Dampak potensial : Tidak ada cedera
Penyebab potensial : Petugas terlalu sibuk
Proses lama : Petugas senior membagi tugas kepada semua petugas di
ruangan untuk memberikan obat kepada pasien yang
menjadi tanggung jawab mereka.

14
Rek. Proses baru : Setiap pergantian shift, petugas senior mengukur
kapasitas kerja dari staf-stafnya, baru kemudian membagi
tugas. Bila petugas dinilai kurang banyak, maka petugas
senior wajib menghubungi supervisor untuk meminta
tambahan petugas.
Penanggung jawab : Kepala Keperawatan
Tanggal diselesaikan : Belum ditentukan
Ukuran outcome : Menurunnya angka kesalahan jadwal pemberian obat
hingga 40%.

VIII. ANALISIS DAN UJI PROSES BARU

Proses baru yang sudah dibuat akan dianalisis kembali dan diuji dengan cara yang
sama dengan pengujian proses lama.

IX. IMPLEMENTASI DAN MONITORING PROSES BARU

Proses implementasi dimonitor secara rutin dan berkala oleh anggota Komite KPRS
di semua unit pelayanan rawat inap.

Jakarta, 02 Mei 2018


Komite Mutu dan Manajemen Risiko

Freddy OP, SKM., MARS

15