Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP INSTANSI

Nomor : ................................... . . . .. . . , ………….. 2017

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Hibah Barang Milik Negara (BMN)
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Jalan HR. Rasuna Said Kav 4-9
Jakarta Selatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, kami menyampaikan permohonan hibah
BMN yang bersumber dari Direktorat Kesehatan Lingkungan Ditjen Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan pada satuan kerja Dinas Kesehatan .......... sebagai berikut :

1. Nilai BMN Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan yang terdapat pada Dinas
Kesehatan .......... adalah berupa peralatan Sanitarian Kit (TA 2017) sebanyak 1 (satu) paket
senilai Rp 350,684,675 (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Empat Ribu
Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah).

2. Dalam rangka tertib administrasi atas BMN tersebut maka kami mengajukan permohonan
hibah BMN tersebut pada butir (1) dengan maksud :
a. Agar dapat tercipta tertib administrasi penatausahaan aset khususnya yang terdapat pada
Dinas Kesehatan ..........
b. Guna memperjelas status aset dalam pengajuan dan penggunaan anggaran operasional
dan pemeliharaan barang yang bersumber dari APBD.
c. Sebagai penunjang program kesehatan masyarakat di wilayah ..........

3. Sebagai kelengkapan kami lampirkan :

a. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp. 6.000,-;
c. Data rincian BMN yang diusulkan untuk dihibahkan;
d. Data Calon Penerima Hibah;
e. Berita Acara Pemeriksaan BMN;
f. Foto berwarna BMN;

4. Contact person untuk penyelesaian hibah ini dapat menghubungi

Bapak/Ibu/Saudara ....................., nomor HP:......................., nomor telepon
kantor : ..................., alamat email : …………….

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

An. Bupati/Walikota
Kepala Dinas Kesehatan

………………………………
NIP .....................................

Tembusan:
Bupati/Walikota…
 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan ..........
Unit Kerja : Dinas Kesehatan ..........

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara yang
bersumber dari Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan pada satuan
kerja Dinas Kesehatan .......... berupa peralatan Sanitarian Kit (TA 2017) sebanyak 1 (satu) paket
senilai Rp 350,684,675 (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Empat Ribu
Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah). Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., ……… 2017

a.n. Bupati/Walikota…..
Kepala Dinas Kesehatan

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………
NIP .....................................
 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Pangkat/Golongan : ...............................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan ..........
Unit Kerja : Dinas Kesehatan ..........

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pemindahtanganan Barang Milik Negara, dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas
kebenaran materiil Barang Milik Negara Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian
Kesehatan untuk dihibahkan kepada Satuan Kerja Dinas Kesehatan .......... sesuai Daftar Barang
Milik Negara terlampir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., …………….. 2017

a.n. Bupati/Walikota…..
Kepala Dinas Kesehatan

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………
NIP .....................................
 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP INSTANSI

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG MILIK NEGARA UNTUK DIHIBAHKAN
NOMOR : .........................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara

Pemindahtanganan Barang Milik Negara, pada hari ini ............ tanggal .....................bulan
…………… tahun …………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

1. ...............
2. ................
3. ...............

Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian atas Barang Milik Negara Ditjen Kesehatan
Masyarakat Kementerian Kesehatan yang diusulkan untuk dihibahkan kepada Dinas Kesehatan
.......... dengan hasil pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemeriksa,

I. ...................................... ..........
NIP

II. ..................................... ..........

NIP

III. ...................................... ..........

NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan ..........

………………………………
NIP .....................................
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

LAMPIRAN BERITA ACARA INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA

DITJEN KESEHATAN MASYARAKAT KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHIBAHKAN KEPADA DINAS KESEHATAN BANYUASIN

NO NAMA ALAT/TIPE/ASAL SPESIFIKASI TAHUN KUANTI HARGA JUMLAH HARGA KONDI KET
PEROLE TAS SATUAN (Rp) (Rp) SI
HAN (PAKET)
KIT KESLING KABUPATEN/KOTA 2017 1 350,684,675 350,684,675 Baik
A Pengujian Kualitas Udara
1. Suhu dan kelembaban Rentang pengukuran pada suhu 00C-500C, pengukuran
(thermohigromer) kelembaban relative 10%-95%, terdapat fitur informasi tanggal,
Shenzhen Flus Technology waktu, tanggal, merekam nilai maksimum dan minimum dan
Co.Ltd/ FL-201/ China alarm, dioperasikan dengan baterai dan rechargeable, resolusi
kelembaban ±1% RG: suhu ±0,10C
2. Kecepatan Aliran Udara Rentang pengukuran 0,1 – 25 meter/detik, mengukur
Shenzhen Everbest kecepatan dan volume aliran udara, menyimpan hasil
Machinery Industry co.ltd maksimum dan minimum, tersedia probe teleskoptik 1 meter,
DT 8880/ China dioperasikan dengan baterai dan rechargeable, angina/aliran
udara 3%, Res 0.1 m/s
3. Pencahayaan (Lightmeter) Rentang pengukuran 0-20.000 lux; Cahaya ±4% pembacaan
Shenzhen Flus Technology (<10.000 lux); Res. 0.1 lux; Kecepatan pengukuran minimal 2 x
Co.Ltd per detik atau lebih baik; Tampilan cukup besar dan mudah
MT-902/ China dibaca; Dapat dioperasikan dengan baterai dan rechargeable.

4. Pengukuran Partikulat dan Alat mampu mengukur minimal PM1,PM2 dan PM10 dengan
gas di udara ( particle cepat (dalam waktu sekitar satu menit), dapat menyimpan data
counter) lebih dari 2000 data, Dapat dioperasikan dengan baterai dan
Met One Instrument Inc rechargeable, rentang pengukuran 0-1000 ug/m3, dilengkapi
831/ USA pelindung alat dan kit penyaring
5. Pengukuran Jumlah Kuman Tersedia media untuk pertumbuhan kuman aerobic untuk
Nissul Hyserve jumlah 100 pengujian, 100 tabung cairan penghidrasi 1ml
Compact Dry TC/ Jepang dalam vial bertutup steril, 50 pipet transfer 1-2 ml, hasil hitung
kuman aerobic pada setiap media dapat dikonversikan ke
dalam jumlah dalam ruangan (m 3), indeks angka kuman
menurut fungsi ruang dan unit
6. Kebisingan ( Sound Level Rentang pengukuran 35db – 130db, kebisingan ± 2db, resolusi
Meter) 0,1db, Dapat dioperasikan dengan baterai dan rechargeable.
Shenzhen Everbest
DT-805/ China
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

B Pengujian Kualitas Pangan

1. Parameter Kimia
Methanyl yellow Menggunakan fotometer rentang pengukuran 0-10 ppm (100
(Inagenpro-FD 30002) : sampel)
Rhodamin B (Inagenpro-FD Menggunakan fotometer rentang pengukuran 0-10 ppm (100
40002) sampel)
Formaldehid (Inagenpro-FD Menggunakan fotometer rentang pengukuran 0-20 ppm (100
20002) sampel)
Borax (Inagenpro 101- Menggunakan fotometer rentang pengukuran 0-12000 mg/l
007K/100 (100 sampel)
Pestisida (Inagenpro (kualitatif) 100 sampel
S3435-262)
Nitrat/nitrit Inagenpro (0-500 mg/l, NO3 dan 0-80 mg/l NO2) 100 sampel
S3435.410
Arsenik Inagenpro (0,3 mg/l) 100 sampel
S3435.030
Sianida Inagenpro menggunakan fotometer (0,05 mg/l) 100 sampel
S3435.101
Timbal Inagenpro (0-20-40-100-200-500 mg/l) 100 sampel
S3435.162
Kandungan babi Xema- (kualitatif) 100 sampel
PDK-X101/Rusia
2. Parameter Mikrobiologi
E.Coli (Nisui-Hyservel Masing-masing 200 sampel
Jepang)
Total kuman (Nisui-Hyservel
Jepang)
Coliform (deteksi 0-> dari
106 CFU/g)
C. Pengujian Kualitas Air
1. Parameter Fisika
Warna (Inagenpro X-200) Range 25 sd 500 mg/l (100 test)
Total zat padat terlalut Range 10 sd 100 mg/l (tak terbatas)
(TDS) Qingdao/TDS-
3/China
Kekeruhan (Inagenpro X- Range 1 sd 80 NTU (100 test)
200)
2. Parameter Kimia
Arsen (Industrial Test/ 0.005 s.d 0,1 mg/l (100 test)
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

481396/USA)
Fluorida 0.2 s.d 1.80 mg/l (100 test)
(Inagenpro;R1020.121)
Nitrit (NO2) 0.2 s.d 80 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.201
Nitrat (NO3) 0 s.d 500 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.191
Sianida 0,01 s.d 0,1 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.101
Aluminium 0.05 s.d 0.6 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.010
Besi 0.03 s.d 1.90 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.150
Kesadahan 0 s.d 1.500 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.241
Klorida 50 s,d 2000 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.060
Mangan 0.06 s.d 5.80 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.170
pH digital 0.0 s.d 1.0 pH (100 test)
Qingdao PH-009 (l)
Seng 0.3 s.d 4.50 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.250
Sulfat 110 s.d 950 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.230
Tembaga 0.5 s.d 5.80 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.091
Amonia 1.0 s.d 48 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.021
Sisa klor 0 s.d 5 mg/l (100 test)
Inagenpro; S3435.071
Oxygen reduction potential + 2000 mV (sampel tak terbatas)
(Inscienpro XPT-6)
3. Parameter Mikrobiologi E.Coli (400 sampel)
(Media Pertumbuhan)
E.Coli dan Colliform
Inagenpro MBT-EC200

D. Pendukung Peralatan Uji LED teknologi; Transmitan 0-100%; Absorban 0 – 2,5; Koneksi
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

Kimia (Fotometer) dan jaringan, sudah mendukung NFC, dapat dikoneksikan ke

Inscienpro-ZE 200 computer/ laptop menggunakan USB dan Bluetooth; fotometer
memiliki hitung mundur otomatis, waktu reaksi antara sampel
dengan reagen; Dapat menyimpan data minimal 1.000 data
hasil uji; Menu alat dalam Bahasa Indonesia.
E. Peralatan Pendukung
Pengukuran
1. Incubator Lynd Products Kapasitas penyimpanan minimal 20 sampel; Dapat melihat
Ltd pertumbuhan bakteri tanpa perlu dibuka tutup; Terdapat
MX 25 EHE dan Elitech RC- pengukuran suhu inkubasi dilengkapi dengan thermometer
5 incubator; Dapat dioperasikan pada tegangan rendah 22 V
Inggris atau 12 VDC; Suhu pada rentang 0 oC-50oC; Akurasi suhu +/-
0,5oC; Warning up time kurang dari 15 menit; Suhu 45 oC
didapat kurang dari 20 menit; Koneksi dengan jaringan :
mendukung NFC
2. Colony counter digital Tampilan LCD, fitur fungsi reset hitungan, tombol naik dan
Inagenpro CC-100 turun untuk penghitungan, lampu belakang pada tempat media
penghitungan, lampu LED yg terintegrasi dengan kaca
pembesar, kaca pembesar yg mudah diatur dengan batang yg
fleksibel terintegrasi, pulpen otomatis yg digunakan untuk
menghitung dan mencoret, terintegrasi dengan alat tombol
menghidupkan dan mematikan alat disertai pengaturan cahaya
lampu belakang.
3. Cholinestrase Kit Portable, kompak dan ringan untuk pengukuran cepat
dilapangan maupun di laboratorium; pembacaan hasil kurang
dari 5 menit; teknologi layar sentuh; kapasitas penyimpanan
1000 hasil pengukuran; antar muka USB untuk memudahkan
koneksi computer; akurasi tinggi dengan prinsip dasar
fotometrik; display layar mudah dibaca; kompatibel dengan
baterai untuk pengujian di lapangan/kendaraan; indikatri saran
medis untuk menunjukkan hasil kritis & berbahaya; reagen
dalam bentuk tutup kuvet yang anti tumpah; pengujian reagen
untuk 200 test; starter kit Ache (fotometer; test kit Ache 200
test)
E. Pendukung Peralatan
Umum
1. Pencacah/blender 2 percepatan; bahan tempat makanan plastic food grade dan
Cosmos CB802 karet; pisau stainless steel
2. Peralatan pengolah data 7 inch layer display; RAM 1 GB, memori internal 8 GB, micro
Advan; 4G LTE; Simcard SD 32 GB (terpasang); bluetoth, Wi.Fi dan kamera ganda; SIM
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

Telkomsel CARD terpasang dan dapat digunakan; Perangkat digital

portable yang berfungsi sebagai media portable yang
terintegrasi dengan aplikasi pengolahan data lapangan (online
dan offline); manual book dan video tutorial dalam Bahasa
Indonesia.
3. Coolbox (Claris 3531) 6 liter
4. Pinset dan gunting Bahan stainless steel
5. Pipet transfer/supit (ZheJing Pipet transfer dikemas satuan dalam keadaan steril
Gondong Medical) 200 buah
Salin steril/ lokal 500 ml; 3 x 5
Mortar dan pastel/ lokal Bahan keramik
6. Timbangan digital Range 0 s.d 200 gram; dilengkapi kalibrator timbangan dan
cara mengkalibrasi timbangan
7. Aquades salution/ lokal Aquades 50 ml
8. Wadah sampel Kapasitas 500 ml, palstik steril dengan zipper/klip
400 buah;
9. Masker/ EVO Penutup hidung dan mulut
1 box = 50 pieces
10. Sarung tangan/ Super Care Berbahan karet 50 pasang/ box
11. Koper / Ningho Everest Tas kuat dan portable, terintegrasi dengan semua peralatan,
EPCO18B/China tahan banting dan tahan air. Khusus tas reagen menggunakan
bahan soft case.
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah 350,684,675
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

Pemeriksa, Tanda Tangan

I. ................................ ..........
NIP ..........................

II. .................................... ..........

NIP ......................

III. ...................................... ..........

NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan ..........

………………………………
NIP .....................................
 Lampiran 23 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP INSTANSI

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
NIP : ................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan ..........

Dengan ini menyatakan data calon penerima hibah BMN yang bersumber dari Ditjen Kesehatan
Masyarakat Kementerian Kesehatan kepada Satuan Kerja Dinas Kesehatan .......... adalah sebagai
berikut :

Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan ..........

Kepala Satuan Kerja : ................................
Alamat Satuan Kerja : ................................

Demikian data penerima hibah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ………………. 2017

a.n. Bupati/Walikota……
Kepala Dinas Kesehatan

………………………………
NIP .....................................
Lampiran 23 SOP Pengelolaan BMN